1、心肌梗死的心電圖改變、治療要點 難點冠心病的臨床分型心絞痛及心肌梗死病人的身體狀況心絞痛發作時的處理心肌梗死的一般護理、病情觀察和用藥護理心絞痛及心肌梗死的健康指導 重點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20221心肌梗死的心電圖改變、治療要點 難點冠心病的臨床分型 重點冠定義 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 概 述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20222定義 概 述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄冠狀動脈

2、粥樣硬化性冠狀動脈功能性改變（痙攣）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20223冠狀動脈功能性冠狀動脈粥樣冠冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20224冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20224類型 無癥狀性心肌缺血 心絞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 概 述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20225類型 概 述冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10分型 穩定型心絞痛：穩定斑塊 急性冠脈綜合征：不穩定斑塊冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20226分型冠狀動脈粥樣硬

3、化性心臟病人的醫療護理10/2/20226冠心病 概 述高年齡性別糖尿病血脂異常危險因素其他高血壓吸煙肥胖A型性格、飲食、缺乏運動血脂：膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白“五高”冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20227冠心病 概 述高年齡糖尿病血脂危險因素其他高血壓吸煙肥胖心 絞 痛概 念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所產生的臨床綜合征。臨床特征：陣發性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前區和左上肢尺側，常發生于勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或含服硝酸甘油后消失。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20228心

4、 絞 痛概 念：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，導冠脈血供主動脈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20229冠脈血供主動脈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/主動脈瓣主動脈口冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202210主動脈瓣主動脈口冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導致心絞痛 心肌血液的需求增加 心肌血液的供應減少 發病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化 運動過程冠脈可擴張至原來的45倍運動、勞力、精神緊張時，心肌需氧量增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202211冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導致心

5、絞痛 心肌血液的需求增加二、護 理 評 估 健康史1身體狀況2心理社會狀況3輔助檢查4治療要點5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202212二、護 理 評 估 健康史1身體狀況2心理社會狀況3輔助檢(一) 健康史病因：有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。誘因：有無運動、勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等因素。了解病人的年齡、飲食習慣、生活方式、工作性質及性格等。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202213(一) 健康史冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2(二) 身心狀況部位 性質 持續 時間 誘因 緩解 方式癥狀冠狀動脈粥樣

6、硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202214(二) 身心狀況部位 性質 持續 誘因 緩解癥(二) 身心狀況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202215(二) 身心狀況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手(二) 身心狀況性質：胸痛常為壓迫、發悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202216(二) 身心狀況性質：胸痛常為壓迫、發

7、悶或緊縮性，也可有燒(二) 身心狀況誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、陰雨天氣、吸煙、排便及心動過速等誘發。疼痛多發生于勞力或激動的當時，而不是在勞累之后。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202217(二) 身心狀況誘因：常由體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷、(二) 身心狀況持續時間：呈陣發性，輕者在35min，重者可達1015min，很少超過15min。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202218(二) 身心狀況持續時間：呈陣發性，輕者在35min，重(二) 身心狀況緩解方式：停止原有活動或舌下含服硝酸甘油后13分鐘內緩解。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護

8、理10/2/202219(二) 身心狀況緩解方式：停止原有活動或舌下含服硝酸甘油后(二) 身心狀況體征：不明顯。發作時常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202220(二) 身心狀況體征：不明顯。發作時常有心率加快、血壓升高（三）心理社會狀況 緊張、焦慮、恐懼或抑郁。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202221（三）心理社會狀況冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10（四）輔助檢查 心電圖放射性核素檢查 冠狀動脈造影 “確診金標準”靜息心電圖發作時心電圖運動負荷試驗24小時

9、動態心電圖監測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202222（四）輔助檢查 靜息心電圖冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護（五）治療要點 1發作期 （1）立即停止活動，臥床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸異山梨酯510mg。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202223（五）治療要點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/（五）治療要點 2緩解期 避免誘因。 藥物治療： 降血脂、降血糖、擴血管。 如硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。 非藥物治療： 經皮腔內冠狀動脈成形術及支架植入術（PTCA）。 行主動脈-冠狀動脈旁路移

10、植手術。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202224（五）治療要點 2緩解期 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療球囊擴張術冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202225球囊擴張術冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20支架植入術冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202226支架植入術冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20主動脈冠狀動脈旁路移植冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202227主動脈冠狀動脈旁路移植冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理主動脈冠狀動脈旁路移植冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202228主

11、動脈冠狀動脈冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2經皮原位冠狀靜脈動脈化經皮原位冠狀動脈旁路術冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202229經皮原位冠狀靜脈動脈化經皮原位冠狀動脈旁路術冠狀動脈粥樣硬化三、護理診斷1. 疼痛：胸痛 與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血、缺氧有關。2知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發因素及預防性用藥知識。3.焦慮 與心絞痛反復發作有關。4.并發癥：心律失常、急性心肌梗死。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202230三、護理診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/2概述護理評估護理措施 心肌梗死護 理 診 斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人

12、的醫療護理10/2/202231概護理評估護理措施 心肌梗死護 理 診 斷冠狀動脈粥樣硬化性一、概 述概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，供應心肌某一節段的冠狀動脈血流急劇減少或中斷，而引起相應心肌缺血性壞死。（右側冠脈阻塞）（心肌缺血區）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202232一、概 述概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，供應一、概 述 臨床特征：持續而劇烈的胸痛、特征性心電圖進行性改變、心肌酶增高，甚至發生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。是冠心病的嚴重類型。粥樣斑塊冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202233一、概 述 粥樣斑塊冠狀動脈粥樣硬化性心

13、臟病人的醫療發病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化 （全開放內腔）（部分開放內腔）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202234（全開放內腔）（部分開放內腔）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫誘因飽餐：進食 血液粘稠度增加 脂肪栓睡覺時：血流慢血 液粘稠度增加運動、勞累： 血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脈缺血、中斷 心肌壞死 心肌細胞不可再生，心肌細胞減少 心功能下降冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202235誘因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/20223臨床上常見左心梗死較多心肌壞死、纖維化代替、心臟重構舒張、收縮功能障礙治療

14、上抑制心臟重構現象：ACEI、-R阻滯劑、螺內酯（可延長壽命）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202236臨床上常見左心梗死較多舒張、收縮功能障礙治療上抑制心臟重構現二、護 理 評 估 健康史1身體狀況2心理社會狀況3輔助檢查4治療要點5冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202237二、護 理 評 估 健康史1身體狀況2心理社會狀況3輔助檢(一) 健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發作史。有無休克、脫水、出血、外科手術及嚴重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202238(一)

15、健康史冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2 先 兆(二) 身心狀況心絞痛頻率是否增加原有心絞痛是否加重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202239 先 兆(二) 身心狀況心絞痛頻率是否增加冠狀動脈粥樣硬(二) 身心狀況疼痛全身癥狀 胃腸道癥狀 心律 失常 休克心衰癥狀 癥 狀冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202240(二) 身心狀況疼痛全身 胃腸道癥狀 心律 休克(二) 身心狀況疼痛：為最早最突出的癥狀持續時間30min以上，甚至達數天休息和含服硝酸甘油多不能緩解。程度較心絞痛更劇烈。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202241(二) 身心狀

16、況疼痛：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理(二) 身心狀況全身癥狀：發熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續1周左右。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202242(二) 身心狀況全身癥狀：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療(二) 身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202243(二) 身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹室性期前收縮24小時內多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮室顫是急性心肌梗

17、死早期。左心室前壁 快速性室性心律失常左心室下壁 房室傳導阻滯及竇性心動過緩(二) 身心狀況心律失常：最常見死亡原因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202244室性期前收縮24小時內多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期(二) 身心狀況低血壓和心源性休克：起病后數小時至1周內發生，表現為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202245(二) 身心狀況低血壓和心源性休克：起病后數小時至1周內發(二) 身心狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內發生，或在疼痛、休克好轉階

18、段發生。表現為呼吸困難、咳嗽、發紺及煩躁等，重者出現肺水腫。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202246(二) 身心狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初(二) 身心狀況 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現心包摩擦音。血壓下降。出現心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。體 征冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202247(二) 身心狀況 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖(二) 身心狀況乳頭肌功能失調或斷裂（50%）心臟破裂（少見，常在起病1W內）栓塞（見于起病后12W）心室壁瘤（主要發生于左心室）心肌梗死后綜

19、合征并發癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202248(二) 身心狀況乳頭肌功能失調或斷裂（50%）并發癥冠狀（三）心理社會狀況恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。 家屬、親友對疾病的認識程度 及對病人的態度，直接影響病人的情緒和預后。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202249（三）心理社會狀況冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10（四）輔助檢查心電圖檢查 實驗室檢查冠狀動脈造影 放射性核素檢查超聲心動圖冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202250（四）輔助檢查心電圖檢查 實驗室檢查冠狀動脈造影 放射性核素心肌細胞1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上

20、3.T波倒置“小紅旗”冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202251心肌細胞1.病理性Q波“小紅旗”冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的心電圖特征性改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202252心電圖特征性改變冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2（四）輔助檢查心電圖演變過程呈動態改變 數小時內：無異常或出現異常高大的雙支不對稱的T波數小時后：ST段明顯弓背向上抬高數小時至2日：出現病理性Q波冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202253（四）輔助檢查心電圖演變過程呈動態改變 數小時內：無異常或出（四）輔助檢查下 壁 心 梗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療

21、護理10/2/202254（四）輔助檢查下 壁 心 梗冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療（四）輔助檢查實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T 起病34h增高血清心肌酶高 CK-MB：4h 持續34d（心梗時升高最早，也是最早開始下降） ASK LDH :升高持續時間最長血肌紅蛋白 起病2h增高,12h達正常冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202255（四）輔助檢查實驗室檢查：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護（四）輔助檢查超 聲 心 動 圖 檢 查心肌梗死或心絞痛的血流阻塞至少達75%冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202256（四）輔助檢查超 聲 心 動 圖 檢 查心

22、肌梗死或心絞痛的血（五）治療要點一般治療解除疼痛 再灌注心肌 控制休克 治療心力衰竭 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202257（五）治療要點冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/一般治療 1、絕對臥床休息1W，飲食正常2、吸氧：25L/min3、監測：心律、BP、心功能冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202258一般治療 1、絕對臥床休息1W，飲食正常冠狀動脈粥樣硬化性心（五）治療要點 哌替啶（杜冷丁）肌內注射或嗎啡皮下注射。 疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。 解除疼痛冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202259（五）治療要點 哌替啶（杜冷丁

23、）肌內注射或嗎啡皮下注射（五）治療要點再灌注心肌 冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內 閉塞的冠狀動脈再通 心肌再灌注冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202260（五）治療要點冠脈介入治療溶栓治療起病36h最多在12h內冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202261冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202261溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202262溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療（五）治療要點其他治療：應用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，極化液療法抗凝（抑

24、制血栓形成）：阿司匹林對癥治療：消除心律失常，控制休克。治療心力衰竭：心梗后24h內避免使用洋地黃 溶栓與抗凝的區別冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202263（五）治療要點其他治療：對癥治療：消除心律失常，控制休克。溶三、護理診斷1. 疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關。2自理缺陷 與疼痛不適、心律失常及需要臥床休息有關3.活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關。4恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關。5有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。6潛在并發癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202264三、護理診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟

25、病人的醫療護理10/2/2四、護理措施休息與活動1飲食指導2保持大便通暢3病情觀察4用藥護理 5溶栓治療6心理護理7康復護理 8健康指導9冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202265四、護理措施休息與活動1飲食指導2保持大便通暢3病情觀察4用休息與活動 絕對臥床休息12h 床上行肢體活動24h 病房內走動3天 逐步增加活動45天冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202266休息與活動 絕對臥床休息12h飲食護理 在最初23日應以流質為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧 鼻導管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供

26、應，減輕缺血和疼痛。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202267飲食護理 在最初23日應以流質為主，以后隨著癥狀的減輕而保持大便通暢 了解病人日常的排便習慣、排便次數及形態，指導病人養成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部環形按摩以促進腸蠕動； 遵醫囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸； 囑病人便時避免用力，以防誘發心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202268保持大便通暢 （一）一般護理冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫病情觀察安置病人于冠心病監護病房(CCU)，監測心電圖、血壓、呼

27、吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴重心衰者還需監測肺毛細血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發現心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應立即報告醫師并協助搶救。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202269病情觀察冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202用藥護理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應。硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應。隨時監測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁忌證，檢查血常規、出凝血時間和血型；溶栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰、發 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應立即終止治療；用藥后監測心電圖、心肌酶及出凝血時間。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202270用藥護理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下注意溶栓治療是否成功： 胸痛2h內基本消失。 心電圖ST段于2h內回降大于50%。 2h內出現再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前 出現（14h內）。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病人的醫療護理10/2/202271注意溶栓治療是否成功：冠狀