1、CKD患者血脂異常及治療策略CKD患者血脂異常及治療策略什么是血脂？血脂是指血中所含脂質(zhì)的總稱，包括膽固醇，甘油三酯，脂蛋白等。脂蛋白是膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質(zhì)組合形成的易溶于水的復(fù)合物。常用的血脂指標(biāo)包括： 膽固醇 (Ch) 甘油三酯 (TG) 低密度脂蛋白 膽固醇 (LDL-C)：重要指標(biāo) 高密度脂蛋白 膽固醇 (HDL-C)什么是血脂？血脂是指血中所含脂質(zhì)的總稱，包括膽固醇，甘油三酯脂代謝紊亂脂質(zhì)紊亂既是CKD的臨床表現(xiàn)，又是導(dǎo)致靶器官損害的危險因素血脂管理既是治療CKD的基礎(chǔ)，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵CKD與脂質(zhì)紊亂脂代謝脂質(zhì)紊亂既是CKD的臨床表現(xiàn)，又是導(dǎo)致靶器官損害的危險1CKD患

2、者血脂異常的特點2血脂異常對CKD的影響3 CKD患者血脂異常的處理 內(nèi) 容1CKD患者血脂異常的特點2血脂異常對CKD的影響3 CK早在百余年以前血脂異常與腎臟病的關(guān)系即已引起關(guān)注早在百余年以前血脂異常與腎臟病的關(guān)系即已引起關(guān)注高膽固醇飲食可導(dǎo)致腎小球病變Text in here種屬：小鼠種屬：大鼠種屬：豚鼠種屬：兔種屬：狗種屬：猴子相關(guān)研究幾乎一致性證實：高膽固醇飲食會損傷系膜細胞高膽固醇飲食可導(dǎo)致腎小球病變Text in here種屬：小血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流8大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有

3、疑問的，可以詢問和交流8慢性腎臟病時的脂質(zhì)代謝紊亂CKD患者沒有一個安全的血脂濃度 CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽固醇代謝失衡，脂質(zhì)在腎沉積，引起或加重腎損害；Ch、TG、HDL、LDL代謝異常CKD繼發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂的不典型性和特殊性 LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分明顯增高； 細胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動脈硬化發(fā)生率、死亡率明顯上升。慢性腎臟病時的脂質(zhì)代謝紊亂CKD患者沒有一個安全的血脂濃度1CKD患者血脂異常的特點2血脂異常對CKD的影響3 CKD患者血脂異常的處理 內(nèi) 容1CKD患者血脂異常的特點2血脂異常對CKD的影響3 CK血脂異常與腎臟病血脂異

4、常是CKD的 一種臨床表現(xiàn)， 一種伴隨的生化改變， 一種結(jié)果。血脂異常是CKD的一種病因，一種進展因素，更是CKD中CVD進展的 重要因素。傳統(tǒng)觀念 今日觀點 血脂異常與腎臟病血脂異常是CKD的血脂異常是CKD的傳統(tǒng)觀念 LDLLp(a)VLDLHDL2乳糜微粒CMIDLCM殘粒血脂異常與CKD間因果關(guān)系血脂異常腎臟損傷 CKD本身可引起高脂血癥 高脂血癥也可導(dǎo)致腎臟損害以及原有腎臟病加重 LDLLp(a)VLDLHDL2乳糜CMIDLCM殘粒脂質(zhì)對慢性腎病進展的影響原發(fā)性脂質(zhì)疾病糖尿病營養(yǎng)代謝性疾病感染慢性炎癥異常脂質(zhì)血癥炎癥AGEs氧化應(yīng)激氧化LDL糖化LDL小密度LDLIDL、VLDL脂

5、蛋白a異常的HDL腎小球損害 腎病脂質(zhì)對慢性腎病進展的影響原發(fā)性脂質(zhì)疾病異常脂質(zhì)血癥炎癥AGE 血脂異常對CKD的影響 CKD普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂； 血脂異常增加CKD的發(fā)生風(fēng)險，是CKD進展的重要因素，也是CVD的主要危險因素； 血脂異常可增加CKD患者死亡的風(fēng)險J Am Soc Nephrol 2005; 16(2):52938Circulation.2003;108:2154-69 血脂異常對CKD的影響 CKD普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂；J 血脂異常導(dǎo)致腎損害 刺激系膜細胞增生，細胞外基質(zhì)合成促進泡沫細胞形成直接細胞毒性 血脂異常導(dǎo)致腎損害的機制單核巨噬細胞浸潤，促進炎癥反應(yīng) 血脂異常 刺激

6、系膜細胞增生，細胞外基質(zhì)合成促進泡沫細胞1CKD患者血脂異常的特點2血脂異常對CKD的影響3 CKD患者血脂異常的處理 內(nèi) 容1CKD患者血脂異常的特點2血脂異常對CKD的影響3 CKD 2013年11月 KDIGO血脂管理臨床實踐指南發(fā)布 適用于所有CKD患者，包括成人和兒童（非透析、透析和腎移植） 新指南共13項推薦內(nèi)容 KDIGO指南 2013年11月 KDIGO血脂管理臨床實踐指南發(fā)布KDICKD分期CKD分期1.1對新確診的CKD成人患者（包括維持性透析或腎移植的患者）， 推薦進行血脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：成人部分1.2對大部

7、分CKD患者（包括透析、腎移植）不需要隨訪檢測血脂（未分級） 1. 成人CKD患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評估1.1對新確診的CKD成人患者（包括維持性透析或腎移植的患者 2. 成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對年齡 50歲、eGFR 10%，則建議應(yīng)用他汀類治療 （2A）2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折 麥布治療 （2A）2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物 （2C）2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療 （2B） 2. 成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對年齡3.1：對新近確診的兒童CK

8、D患者（包括維持性透析、腎移植患兒）推薦進行脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯） （1C）KDIGO指南：兒童部分3.2：對CKD兒童（透析、腎移植），建議每年隨訪空腹血脂水平 （未分級）4.1：對年齡小于18歲的CKD兒童（包括維持性透析、腎移植患兒）不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療 （2C） 3. 兒童CKD患者的血脂質(zhì)狀態(tài)評估 4. 兒童CKD患者降膽固醇藥物治療3.1：對新近確診的兒童CKD患者（包括維持性透析、腎移植患KDIGO指南：TG部分 5.1：成人CKD患者伴高TG時（包括維持性透析、腎移植患者）建議改變生活方式療法 （2D） 6.1：對CKD兒

9、童伴高TG（包括維持性透析、腎移植患兒） 建議改變生活方式療法 （2D） 5. 成人CKD患者降TG治療建議 6. 兒童CKD降TG治療建議KDIGO指南：TG部分 5.1：成人CKD患者伴高TG時（KDIGO新指南強調(diào)年齡、CKD分期、透析三因素18-49歲CKD1-5期非透析患者合并冠心病、DM、缺血性腦卒中等建議應(yīng)用他汀類治療（2A） 50歲CKD1-2期患者，推薦應(yīng)用他汀類（1B） 50歲CKD3-5期非透析患者，推薦應(yīng)用他汀類或他汀聯(lián)合Ezetimibe治療（1A）CKD5期透析患者， 他汀類或他汀類聯(lián)合Ezetimibe治療的作用不確定（2A）KDIGO新指南強調(diào)年齡、CKD分期、

10、透析三因素18-49CKD患者的治療需要“心”“腎”兼顧CKD的治療包括：基于腎病類型的特異治療；評估和管理合并癥； 延緩腎功能損害； 預(yù)防和治療心血管病（CVD）；預(yù)防和治療腎功能減退的并發(fā)癥；準(zhǔn)備腎衰竭和腎臟替代治療；如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進行透析和腎移植治療CKD患者的治療需要“心”“腎”兼顧CKD的治療包括：腎臟與 心臟Peter A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67 冠心病慢性腎臟病CKD+CHDCKD定義：腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常 3月GFR 300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 ( a B證據(jù))對中重度CKD患者，他汀

11、單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) ( a C證據(jù))European Heart Journal 2011;32:176918182011歐洲血脂指南更新：首次指出他汀具有降低CKD患者C他汀在CKD患者中的應(yīng)用：能否一箭雙雕？他汀預(yù)防和治療心血管病延緩腎功能損害Yes or No？Yes or No？他汀在CKD患者中的應(yīng)用：能否一箭雙雕？他汀預(yù)防和治療心血管他汀對CKD患者的心臟保護作用：因人而異 2012最新Meta分析：包括8項隨機研究（N=51,099），評估他汀對不同階段CKD患者的獲益與風(fēng)險他汀對CKD患者的心臟保護作用：因人而異 2

12、012最新Met他汀對CKD患者的腎臟保護作用?他汀對CKD患者的腎臟保護作用?對透析患者的四大研究顯示強化降脂治療對于改善預(yù)后并不確切ALERT研究： Assessment of Lescol in Renal Transplantation4D 研究： Die Deutsche Diabetes DialyseStudieAURORA研究：A Study to Evaluate Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: Assessment of Survival and Cardiovascular Events S

13、HARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection對透析患者的四大研究顯示強化降脂治療對于改善預(yù)后并不確切A 他汀對ESRD臨床獲益有限的可能原因CKD患者存在許多其他心血管危險因素（貧血、炎癥、血管鈣化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、CKD-MBD等）在綜合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心血管病理基礎(chǔ)與冠心病不同，心臟及血管常有嚴重鈣化他汀類對鈣化性斑塊的作用有限 他汀對ESRD臨床獲益有限的可能原因CKD患者存在許多其他汀使CKD患者腎臟獲益機制何在？他汀使CKD患者腎臟獲益他汀改善腎功能的機制同樣源于：降脂作用 & 降脂外作用 Linda F.

14、 Fried Kidney International 2008; 74, 571576甲羥戊酸途徑及在腎臟病中的作用降脂外作用降脂作用他汀改善腎功能的機制同樣源于：降脂作用 & 降脂外作用 L近年來他汀的降脂外作用也備受關(guān)注 Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571576Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 407410對腎臟細胞的作用抑制腎小球系膜細胞增殖保護足細胞：通過抗凋亡和保護細胞骨架及屏障抗纖維化：通過抑制TGF-生成，并減少細胞外基質(zhì)干細胞激活作用對調(diào)節(jié)系統(tǒng)的作用免疫調(diào)節(jié)作用抗氧化作用：通過

15、升高NOS活性抗炎：抑制MCP-1生成、減少巨噬細胞和T細胞浸潤對血管舒張功能的血流動力學(xué)作用近年來他汀的降脂外作用也備受關(guān)注 Linda F. Frie關(guān)鍵詞1：盡早！他汀在透析前期患者中的心血管獲益非常確切，但在透析患者中無獲益，這提示治療應(yīng)盡早。否則亡羊補牢，為時晚矣！關(guān)鍵詞1：盡早！他汀在透析前期患者中的心血管獲益非常確切，關(guān)鍵詞2：強化？！支持點 研究顯示：他汀在CKD患者中的應(yīng)用，無論“心”保護，還是“腎”保護，強化治療的獲益更多 指南強調(diào)：中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療使LDL-C1.8mmol/L（70mg/dl) (2011歐洲血脂異常防治指南）不利點 安

16、全性顧慮 高劑量他汀治療會增加肌病風(fēng)險，特別是腎功能不全的患者 FDA對辛伐他汀80mg使用做出嚴格限制，同時對其和其他藥物聯(lián)合使用做出限制VS.對安全性的顧慮不應(yīng)該成為限制他汀使用的瓶頸，關(guān)鍵是他汀品類及劑量的選擇，以及密切的臨床監(jiān)測關(guān)鍵詞2：強化？！支持點 研究顯示：他汀在CKD患者中的應(yīng)用CKD患者：他汀治療劑量調(diào)整方案National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180GFR 20 mg/d的劑量應(yīng)謹慎使用不需調(diào)整洛伐他汀中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴重腎病者應(yīng)謹慎使用;在這些患者，超過40mg的劑量未有研究不需調(diào)整氟伐他汀不需調(diào)整不需調(diào)整不需調(diào)整阿托伐他汀嚴重腎病患者初始劑量5mg/d不需調(diào)整辛伐他汀GFR 30的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑量不能超過10mg/d不需調(diào)整瑞舒伐他汀不需調(diào)整3090不需調(diào)整根據(jù)GFR降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2)不需調(diào)整普伐他汀1530CKD患者：他汀治療劑量調(diào)整方案National Kidn