1、關于臨床輸血的質量管理及安全輸血第1頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四解決醫院臨床輸血安全性問題的主要措施 ：就是加強臨床輸血全面質量控制第2頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四臨床輸血全面質量控制第3頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四臨床輸血全面質量控制的意義保障臨床輸血安全持續改進，不斷提高輸血工作的效率和質量為可能發生的因輸血導致的醫療糾紛的處理留取證據為輸血工作的回顧性總結留取資料，促進輸血事業的發展第4頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四臨床輸血中的常見差錯 所有步驟都正確 輸血安全 第5頁，

2、共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四臨床輸血全面質量控制分析前質量控制分析中質量控制分析后質量控制第6頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四發生在臨床實驗室的誤差分析分析前因素導致的誤差占總誤差的46%-68.2%分析中產生的誤差占總誤差的15%分析后產生的誤差占總誤差的18.5%-47%在提高整體質量的現代方法中，我們必須以患者的需求和滿意度為中心，盡量減少檢測前和檢測后的誤差，以確保實驗室服務的整體質量水平第7頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四一 、分析前質量控制第8頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四重視

3、分析前質量控制是行業法規的要求ISO 15189：2003（E）醫學實驗室質量和能力的專用要求：醫學實驗室的質量和能力應能滿足臨床、患者、醫護的需求，醫學實驗室提供服務的全過程中的每一個環節的質量有機的構成實驗室的總體質量。“專用要求”在4.1.4，4.2.4和5.4條款中都強調了醫學實驗室分析前質量控制的管理要求和具體操作要求。第9頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四第10頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四輸血是一項高風險的治療技術，法律意識貫穿始終。衛生部頒發的衛醫發（2006）73號醫療機構臨床實驗室管理辦法第十五條：醫療機構臨床實驗室應當有

4、分析前質量保證措施:制定患者準備，標本采集，標本儲存，標本運送，標本接收等標準操作規程，并由醫療機構組織實施.第11頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四分析前階段的主要特點設計環節多;參與人員多：醫生、護士、檢驗人員、患者及家屬和護工等;組成要素多;缺少標準化的分析前質量控制程序，包括患者準備，標本采集，標本處理與保存等步驟;分析前質量控制是多方合作共同完成的系統.第12頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四臨床輸血分析前質量控制包括：臨床輸血方案的選擇;標本采集程序;標本運送程序;標本的接收和處理程序;第13頁，共63頁，2022年，5月20日，17

5、點20分，星期四臨床輸血方案的選擇科學合理的制定輸血方案，合理選擇血液制品；輸血前的評估輸血指征；提高療效，減少不良反應；注意 輸血申請單填寫 輸血前告知談話及其簽字 輸血的醫囑記載依據：醫療機構輸血科（血庫）質量管理規范第11條醫療機構臨床輸血管理辦法第12條臨床輸血技術規范第6條第14頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四正確簽署輸血治療同意書的法律價值：要尊重保護患者的知情同意權；未簽署知情同意書，則輸血治療的合法性將成為醫院敗訴的原因之一;對于無自主意識患者且無家屬簽字的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療方案，報醫療機構醫務部門或主管領導批準后實施，備案并記入

6、病歷（依據醫療機構輸血科（血庫）質量管理規范第11.1條）.第15頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四標本采集是整個檢測過程中最關鍵的方面之一，對檢測質量有著至關重要的影響;是一個重要的接口（標本采集人員和檢測人員），且易被忽視;應制定標本采集規程（SOP）;標本采集人員應按照規程進行標本采集.第16頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四標本的正確采集標本的正確采集和運送過程是保證標本質量的重要環節，其影響因素包括采集時間、采集部位、采血量等，忌在輸液臂近端抽血（輸液臂近端采血引起血紅蛋白假性降低）。第17頁，共63頁，2022年，5月20日，17點2

7、0分，星期四采集血標本面臨的風險未認真核對受血者身份（采錯人）。血標本錯誤（護士同時采集兩位或兩位以上患者的血標本，將血樣注入到錯誤的試管中）。采集標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋）。血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單，貼錯等。非醫護人員送標本存在風險（某醫院曾發生血標本在運送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯血的教訓）。第18頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四采集血標本過程控制措施制定并嚴格執行血標本的采集與送檢管理制度。采集血標本之前需仔細核對臨床輸血申請單與患者資料是否一致，二者有矛盾或者信息不全的不得采集血標本。第19頁，共63頁，2

8、022年，5月20日，17點20分，星期四標本的運送標本采集完成后，應盡量減少運輸和儲存時間，盡快處理，盡快送檢，確保在規定時間內送達輸血科（血庫）。運送過程中，應注意其安全性，采用加蓋容器，保證標本不受污染，特別是對懷疑有高生物危險性的標本應嚴密包裝，防止傳染他人。第20頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四標本接收和處理 收到標本后應認真核對患者資料，對不合格的標本（如貼錯條碼，試管選擇錯誤，嚴重溶血，標本量不足，標本類型錯誤，容器破裂等）應立即與相關科室醫護人員說明原因，按程序退回，處理過程應有記錄。第21頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四輸血

9、科認定不合格血標本的原則血標本無標簽或填寫不清，信息過于簡單（例如只有患者姓名）。血標本申請單所填項目不符。血標本量過少，無法滿足檢測需求。血標本被稀釋。血標本溶血（溶血性疾病除外）。第22頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四非醫護人員及閑雜人員禁止送標本。右旋糖酐等大分子物質治療后采集血標本未作標記說明，造成血型鑒定或配血困難（如已標記說明應將細胞洗滌）。第23頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四標本保存不能立即檢測的標本，必須對標本進行預處理并以適當的方式保存，保存方式和期限視標本種類及檢驗目的不同而定。第24頁，共63頁，2022年，5月20日

10、，17點20分，星期四血標本接收的過程控制措施制定并嚴格執行血標本的采集與送檢管理制度。制定并嚴格執行工作環節交接制度。輸血科工作人員與送檢醫護人員要逐項核對輸血申請單和受血者血標本標簽，雙方在血標本登記本上簽名確認。血標本來源不明，或標識不清應重新采集。第25頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四分析前質量控制小結分析前質量控制是醫院質量管理體系重要組成部分，需要多部門支持。分析前質量控制是“實驗室與臨床結合的重要內容”需要醫生、護士配合。分析前質量控制是輸血科重要的工作內容，是臨床輸血全面質量控制的關鍵環節。第26頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期

11、四分析前質量控制是全面質量控制中一個容易被忽視卻非常重要的環節。應當高度重視分析前質量控制，指導我們的臨床實踐，加強臨床與輸血科的溝通，全面提升臨床輸血質量。第27頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四二 分析中質量控制第28頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四輸血前常規檢驗項目血型鑒定（確定ABO正反定型和RH血型）；肝炎六項、梅毒抗體、艾滋病抗體的檢測；全血細胞分析、肝功能檢測等。第29頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四檢測試劑及儀器要求檢測使用試劑應具有三證，在有效期內使用，入庫與使用前進行質控，并作相應記錄；檢測所使用的

12、儀器設備定期進行校正，并作相應記錄。第30頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四試劑質控主要內容標準紅細胞親和力試驗；標準血清效價測定試驗；標準血清親和力試驗；凝聚胺試劑室內質控；日常試劑質控。第31頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四輸血前檢驗面臨的風險定錯ABO血型和RHD血型；漏檢不規則抗體（即意外抗體）；血液相容性實驗的誤判和漏判。第32頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四輸血前檢驗的過程控制措施嚴格執行ABO血型和RHD血型鑒定操作規程；嚴格執行紅細胞抗體篩選、鑒定操作規程；制定并執行交叉配血管理制度和交叉配血操作規程。

13、第33頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四醫療機構輸血科（血庫）質量管理規范第13.2條交叉配血的血標本要求前次輸血在3到14天之間，本次配血標本采集在輸血前24小時內；前次輸血在15天以上本次配血標本采集在輸血前72小時內；長期重復性輸血患者血標本采集并不要求每天采集，但至少每72小時進行一次抗體篩選檢測。第34頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四案例定期抗體篩查的必要性 某患者因胃癌手術后貧血而多次需要輸注紅細胞。最后一次申請時，新采集的血樣抗體篩選試驗出現陽性，用前幾次的血樣對照發現抗篩為陰性。此時，若用前幾次的標本進行交叉配血，將無法避免新產

14、生的意外抗體引起的輸血反應，造成輸血隱患。第35頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四血型鑒定要堅持對受血者進行ABO正反定型，并常規檢查RHD血型；血型鑒定要防止人為出錯，如試劑失效或污染，操作中加錯樣本或試劑，離心速度不足或過度，細胞與血清比例不當等；第36頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四正反定型不符紅細胞標本的相關問題（1）ABO血型亞型；白血病或其他惡性疾病使患者紅細胞的A、B抗原減弱；患者近期輸入了ABO不同型紅細胞，或ABO不同型的骨髓移植；紅細胞獲得性或遺傳性異常，如獲得性B抗原，T/Tn多凝集紅細胞。新生兒抗體陰性或很弱，老年人抗體

15、減弱；白血病，淋巴癌及使用免疫抑制劑的患者，先天丙種球蛋白缺失的患者，免疫缺陷的患者抗體減弱；ABO血型不合的造血干細胞移植患者；使用血漿或凝固不完全的血清會形成纖維蛋白凝塊。第37頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四正反定型不符紅細胞標本的相關問題（2）某些疾病（如腹腔癌）導致血漿中存在大量的血型物質，中和抗A或抗B，引起正定型為假陰性或弱陽性；患者血清中的高效價自身冷凝集素使紅細胞發生凝集。患者血清中有不規則抗體或自身冷凝集素；某些疾病（如多發性骨髓瘤，巨球蛋白血癥，何杰金淋巴瘤等）導致球蛋白或纖維蛋白原增高，引起緡錢狀凝集，血漿增溶劑（葡聚糖等）也會引起緡錢狀凝集導

16、致假陽性結果.第38頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四正反定型不符的處理與對策遇血型不符需進一步鑒定時，在臨床情況不確定時，以不輸血為首要原則。建立和實施緊急非同型血液輸注管理程序，實施緊急非同型血液輸注應履行告知義務，并報醫療機構醫務部門同意，備案，并記入病歷。第39頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四抗體篩選凡遇有輸血史，妊娠史或短期內需要接受多次輸血者，必須按照全國臨床檢驗操作規程有關規定作抗體篩選試驗。國外認為抗體篩選是檢測紅細胞不規則抗體最可靠、最敏感的方法。用受血者血清與獻血者紅細胞進行嚴格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效的檢測出

17、不相合的血液，強調抗體篩選的重要性。第40頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四不做抗體篩選試驗，只做交叉配血是存在一定風險的：因為某些紅細胞抗體存在劑量效應。商品化的篩選譜細胞多要求用純合子基因所表達的抗原，所以用篩選紅細胞進行抗體篩選比交叉配血更敏感。第41頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四交叉配血要做到快速，準確并發出報告，當兩人值班時由兩人互相核對并雙簽名，一人值班時，自己復核，并做好登記，時間具體到每分鐘，通知用血臨床科室派具有簽字資質的醫護人員到輸血科（血庫）取血。第42頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四血型復查的

18、必要性交叉配血時應對患者和獻血員血樣進行血型復查，以保障安全輸血。對患者血樣復查血型時可防止檢測錯誤，同時也防止采樣錯誤。對獻血員血樣復查血型可以防止血制品檢測錯誤。第43頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四三 分析后質量控制第44頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四分析后質量控制包括：檢測報告簽發檢驗記錄保存與溯源臨床咨詢與建議血液標本的保存備查、銷毀護士執行輸血管理制度輸血不良反應報告制度第45頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四檢測報告簽發檢測報告簽發責任人培訓、評估和授權檢測結果分析檢測結論判定標準檢測報告的內容最后審核

19、和簽發第46頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四書寫配血單，發血面臨的風險配血單書寫不規范配血單填寫錯誤發血錯誤第47頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四書寫配血單，發血的過程控制措施制定并執行血液入庫、貯存、發放制度；制定并執行交叉配血管理制度；制定并執行工作環節交接制度；配血試驗完成后登記并填寫報告單，目前可由計算機信息化管理軟件代替手工出具報告，減少人為誤差；配血合格后，由具有簽字資質的醫護人員到血庫取血，不得由實習生取血。第48頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四血型鑒定和交叉配血試驗要有復核制度；實驗中由兩人互相核對，

20、一人值班時，操作完畢后自己復核；在報告單上簽全名方可發出報告。第49頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四發血者與取血者必須進行“三查七對一確認”，準確無誤后，取血者在血液出庫記錄單上簽全名及時間，方可將血液發出。第50頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四三查查血標本查血袋查配血報告單七對對血型對姓名對性別對床號對病案號對臨床輸血申請單對診斷一確認 最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符第51頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四血液的質量問題標簽破損，字跡不清；血袋有破損，漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗紅色；血漿中

21、有明顯氣泡，絮狀物或粗大顆粒；全血未搖動時，血漿層與紅細胞層的界面不清或交界面上出現溶血；血液超過保存期。第52頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四檢驗記錄保存與溯源應對檢驗項目和記錄的保存制定政策和程序；輸血科應保留以下記錄十年以上：患者輸血前檢驗記錄，輸血記錄；所有血液制品的出入庫記錄；臨床用血申請單，輸血不良反應回報單等；貯血冰箱的溫度記錄等。第53頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四臨床咨詢與反饋對所有出現疑難血型鑒定與配血的結果應建立立即報告程序。對接到疑難配血通知的醫護人員，信息應進行記錄，即報告發送給誰，誰接收報告，報告的日期和時間以及

22、完成此任務遇到的問題等。第54頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四血液標本的保存備查，銷毀輸血科應有對輸血標本保存的時間和條件標準的規定（保存七天）；應對有關于交叉配血標本最長可用時間的規定。第55頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四護士執行輸血管理制度護士執行輸血面臨的風險未認真核對受血者身份（輸錯人）；拿錯血（同一病區在同一天有2名以上患者需要輸血時）；血液未按正確條件保存，導致細菌污染或某些成分喪失功能；血液成分的輸注方法不當，使其療效大為降低；出現嚴重輸血不良反應。第56頁，共63頁，2022年，5月20日，17點20分，星期四護士執行輸血的過程控制措施制定并執行護士執行輸血管理制度；重視輸血之前的冷鏈（特別是血液在治療室的滯留時間、條件），取回的血液應盡快輸注，不得自行貯血；輸血前由兩名醫護人員核對配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋及血液顏色，準確無誤方可輸血。第57頁，共63頁，2