1、第3代磺脲-亞莫利 指南指導下個體化治療的理想選擇主要內容指南指導下的個體化治療是大勢所趨1制定個體化的血糖控制目標2選擇個體化的降糖治療方案33亞莫利是長期嚴格血糖控制的理想選擇44主要內容指南指導下的個體化治療是大勢所趨1制定個體化的血糖控制目標2選擇個體化的降糖治療方案33亞莫利是長期嚴格血糖控制的理想選擇442012ADA/EASD立場聲明：強調以患者為中心的血糖管理策略Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79A Patient-Centered ApproachGlycemic targets and gluco

2、se-lowering therapies must be individualized.血糖控制目標和降糖治療必須個體化2013年中國T2DM防治指南(征求意見稿)：個體化治療是首要原則中華醫學會糖尿病學分會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿). 2013年版 T2DM理想的綜合控制目標是患者的年齡、合并癥、并發癥 等不同而異； 首要原則是個體化，應該根據患者的年齡、病程、預期壽命、并發癥或合并癥病情嚴重程度等進行綜合考慮。中國2型糖尿病防治指南（征求意見稿）為什么要個體化治療平衡降糖的獲益與風險降糖的獲益： UKPDS 及10年隨訪證實嚴格的血糖控制降低遠期并發癥及死亡風險1

3、2%25%16%6%任何糖尿病相關終點微血管疾病心肌梗死全因死亡9%24%15%13%P=0.029P=0.01P=0.52P=0.44P=0.04P=0.001P=0.01P=0.0061997年12007年21.UKPDS Group. Lancet 1998;352:837853.2. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89.UKPDS研究始于1977年，共納入5102例新診斷的2型糖尿病患者，分組后分別接受磺脲類或胰島素強化降糖、二甲雙胍強化降糖或飲食控制，同時所有患者接受血壓干預。自1997年干預期結束后，研究中所有生存

4、的患者進入為期10年的試驗后監測項目，主要觀察停止強化降糖治療后HbA1c水平的變化及早期改善血糖控制對微血管和大血管轉歸的長期影響。降糖達標（HbA1c 7.0%）后相對風險下降幅度 個體化治療的關鍵是平衡降糖的獲益與風險糖尿病治療獲益風險個體化血糖管理：一個“中心”、兩個“基本點”治療方案個體化降糖目標個體化以患者為中心InzucchiSE,etal.Diabetologia2012;55(6):1577-96.主要內容指南指導下的個體化治療是大勢所趨1制定個體化的血糖控制目標2選擇個體化的降糖治療方案33亞莫利是長期嚴格血糖控制的理想選擇44中國指南及共識均將年齡、是否有心血管并發癥等作

5、為個體化治療的考量因素2010中國T2DM防治指南患者情況HbA1c目標值一般情況7%病程較短、預期壽命較長、沒有并發癥、未合并心血管疾病、未發生低血糖盡可能接近正常兒童、老年人、有頻發低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病等患者適當放寬中華醫學會糖尿病學分會. 中國醫學前沿雜志（電子版）, 2011, 3(6):54-109.2011年中國成人T2DM HbA1c控制目標專家共識HbA1c 水平適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發癥及伴發疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應；勿需降糖藥物干預者；合并妊娠；妊娠期發現的糖尿病6.5%65歲無糖尿病并發癥和嚴重伴發疾

6、病；糖尿病計劃妊娠7.0%15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠中華醫學會內分泌學分會.中國醫學前沿雜志（電子版）.2011;4(3):73-77.國內外指南/共識均推薦：無心血管疾病的非老年患者需要長期嚴格的血糖控制HbA1c 盡可能接近正常無心血管疾病的非老年患者如何選擇降糖治療方案以達到長期嚴格的血糖控制？無心血管疾病的非老年患者長期嚴格血糖控制所需的理想藥物必須具有以下特點0.3-1.5%口服降糖藥的降糖療效1.0-2.0%1.0-2.0%1.0-1.5%0.5-1.0%0.5-0.8%SUMETGLNAGIDPP-4iTZD2010年中國2型糖尿病防治指南 磺脲類在常用口服降糖藥中療效最

7、強Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815.當HbA1c 8.4%時FPG的貢獻50%全面降糖：FPG和PPG均顯著影響HbA1c水平HbA1c是影響糖尿病患者遠期并發癥最重要的因素，FPG、PPG對HbA1c水平均有顯著影響各類口服降糖藥物對空腹/餐后血糖的影響降糖藥物作用機制對空腹血糖的影響對餐后血糖的影響二甲雙胍 肝糖輸出 胰島素抵抗直接影響間接影響磺脲類 (中長效) 基礎與餐時胰島素分泌直接影響直接影響格列奈類 餐時胰島素分泌間接影響直接影響噻唑烷二酮類 胰島素抵抗直接影響間接影響-糖苷酶抑制劑 葡萄糖吸收間接影響直接影響DDP-4抑

8、制劑 胰島素分泌直接影響直接影響中華醫學會內分泌學分會. 中華內分泌雜志. 2012; 28(4):261-5. AACE Diabetes Care Plan Guidelines. Endocr Pract. 2011;17(Suppl 2）. 實用內科學(第13版).P1034.中長效磺脲類藥物可同時降低空腹和餐后血糖血糖譜特點選藥原則PPG升高為主短效促泌劑（如格列奈類）FPG升高為主中長效磺脲類PPG、FPG均升高中長效磺脲類中華醫學會內分泌學分會. 中華內分泌代謝雜志.2012;28(4):261-265. 中國成人T2DM胰島素促泌劑應用的專家共識中國成人T2DM胰島素促泌劑應用

9、的專家共識推薦：FPG升高或FPG、PPG均高首選中長效磺脲胰島素促泌劑可作為2型糖尿病患者的一線用藥不適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者聯合用藥方案首選藥物類型每日服藥次數中長效促泌劑 （亞莫利等）1短效促泌劑 （格列奈等）3MET2-3AGI3DPP-4i1常用口服降糖藥中，中長效磺脲每日一次更適用于需要長期嚴格血糖控制的患者主要內容指南指導下的個體化治療是大勢所趨1制定個體化的血糖控制目標2選擇個體化的降糖治療方案33亞莫利是長期嚴格血糖控制的理想選擇44亞莫利單藥治療，全面有效降糖GREAT研究：全面降低新診斷T2DM患者的FPG

10、、PPG和HbA1c一項多中心、開放設計、單個治療組的前瞻性研究，評估亞莫利作為T2DM患者的起始口服降糖藥物單藥治療的療效和安全性研究納入了391例新診斷或既往用藥不規則的T2DM患者，其中195例為新診斷患者，受試者給予亞莫利1mg/d治療，分別在治療2周、4周后根據血糖調整劑量，最大劑量為4mg/d。治療8周后最大劑量仍不能控制血糖則加入二甲雙胍直至第16周，隨后觀察2周郭曉蕙,等.中華內分泌代謝雜志.2012;28(12):979-983.MET聯合亞莫利，全面降糖效果更顯著Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-

11、34.一項多中心、隨機、雙盲的研究372例MET單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者隨機接受MET安慰劑、亞莫利 安慰劑或亞莫利 MET治療，共20周亞莫利聯合MET：全面降糖效果更顯著Tsunekawa T, et al. Diabetes Care 2003;26(2):285-9。*與治療前相比：p8.12.5%)的T2DM患者，隨機分為兩組，對照組維持原治療方案，治療組給予亞莫利+阿卡波糖治療。對照組各數據的改變無統計學意義。亞莫利聯合AGI：全面降糖效果更顯著亞莫利聯合胰島素：全面降糖效果更顯著Kawamori R,et al. Diabetes

12、 Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102. -1.5%P0.0001-4.9mmol/LP0.0001-6.2mmol/LP0.0001-2.0-1.5-1.0-0.50HbA1cFPGPPG與基線比較的變化值(%)-6-5-4-3-2-10與基線比較的變化值(mmol/L)-7一項為期24周、開放性、單組研究，入選了100例口服降糖藥物治療失敗的2型糖尿病患者，給予亞莫利3mg/天+ 甘精胰島素。研究結果顯示，HbA1c自基線顯著下降1.5%（P0.0001），且無一例嚴重低血糖發生。亞莫利較格列苯脲低血糖更少Dills DG, et al. Horm Metab

13、 Res. 1996;28(9):426-9Holstein A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2001;17(6):467-73.隨機雙盲、平行對照、多中心的研究納入577例既往接受磺脲或飲食治療、但血糖控制不佳的型糖尿病患者隨機接受亞莫利或格列苯脲治療年結果顯示，亞莫利與格列苯脲組的HbA1c分別降低0.85%和0.83%，但亞莫利的低血糖發生率較低在德國進行的一項為期4年的前瞻性、人群研究血糖數據來自德國一所大型3級醫院的30768例2型糖尿病患者結果顯示，在長期治療中，亞莫利治療所致的嚴重低血糖事件發生率低于格列苯脲癥狀性低血糖發生率 ()(治療一個月

14、)亞莫利116mg/天*(n=289)格列苯脲1.2520mg/天(n=288)短期治療，亞莫利低血糖風險僅為格列苯脲的1/31.75.0P=0.0140123456長期治療，亞莫利低血糖風險僅為格列苯脲的1/7嚴重低血糖發生率(次/1000人年)(治療4年)0.865.60123456格列苯脲(n=1721)亞莫利(n=1768)亞莫利對的體重影響為中性與基線相比，亞莫利治療使患者在各個時間點的體重均獲得顯著降低亞莫利雖然提高BMI 25kg/m2者的體重*與基線相比：*P0.0001，*P0.05, #P0.005，P=0.0001#30kg/m2-1.9-2.9-3-5-4-3-2-14個月12個月18個月Weitgasser R, et al. Diabetes Research and Clinical Practice2003;61:13-9 體重變化均值(kg)體重的變化(%)研究發現亞莫利長期治療，可以降低部分患者的體重，對不同BMI的患者的體重影響也不同，提示亞莫利對體重影響成中性。亞莫利一天一次，依從性好為期15周的交叉研究，入選的161例NIDDM患者隨機分2組，前4周組1接受亞莫利3mg bid治療，組2接受亞莫利6mg qd治療；3周安慰劑洗脫期后兩組交叉繼續