1、 住院病歷質量評價標準（總分100分）一、書寫基本要求: 5分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值書寫基本要求1. 嚴禁涂改、偽造病歷內容。計算機打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤單項否決2、病歷內容客觀，不得矛盾。病歷內容有矛盾1處3、各種記錄應有書寫醫師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執業醫師書寫的各種記錄須經本院執業醫師審閱、修改并簽名。醫師簽名不符合要求1處4、修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽名。修改不規范0.5處5、用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24h制記錄。急診病歷、病危患者的病程記錄、搶救時間

2、、死亡時間、醫囑下達時間記錄至min.記錄不符合要求0.5處6 規范使用醫學術語；字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規范。標注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，內容齊全，不缺頁、少頁.書寫不規范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等0.5處7. 使用藍黑、碳素墨水，需復寫的可用藍或黑色油水圓珠筆。取消醫囑用紅色墨水筆.用筆顏色不符合規定0.5處二、入院記錄：20分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值入院記錄入院記錄/再入院記錄/24h內入院出院記錄/24h內入院死亡記錄由執業醫師在患者入院后24h內完成。書寫形式符合要求。未在24h內完成或非執業醫師書寫單項否決書寫形式不符合要求11.

3、一般項目填寫齊全、準確缺項或錯誤或不規范0.5/項2.主訴（1）不超過20個字，能導出第一診斷。超過20個字、未導出第一診斷1（2）癥狀及持續時間，原則上不用診斷名稱代替。主訴不規范或用診斷代替而在現病史中發現有癥狀13.現病史（1）、與主訴相符。與主訴不相關、不相符2（2）發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因缺一項內容1/項（3）主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。（4）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。一項內容記錄不符合要求0.5/項（5）發病后

4、診療經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。（6）發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。4.既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。缺內容 1/項記錄有缺陷0.5/項5.個人史婚育史月經史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。缺個人史或

5、遺漏與診治相關的個人史1/項記錄有缺陷0.5/項婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數 、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。缺婚育史月經史1記錄有缺陷0.5/項書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值6.家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺家族史1缺項或家族中有死亡者未描述死因0.5/項7.體格檢查（1）項目齊全，填寫完整。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢

6、，神經系統等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經系統等缺少任何一項檢查記錄1/項（2）與主訴、現病史相關的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目記錄要充分與本次住院相關查體項目不充分2/項（3）專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細專科查體不全面，應有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項8.輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫院名稱及檢查號。有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷19.初步診斷診斷合理，疾病名稱規范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。無初步診斷 2診斷不合理、不規范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷110

7、.醫師簽名有本院執業醫師簽名。無醫師簽名1三、病程記錄：50分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值1.首次病程記錄（1）由經治醫師或值班醫師在患者入院8h內完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8h內完成單項否決（2）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，邏輯性強。缺一項或照搬入院記錄內容未歸納提練3/項一項書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內容無針對性等）2/項（3）診斷依據及鑒別診斷（擬診討論）: 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步

8、診治措施進行分析。（4）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.上級醫師首次查房記錄（1）患者入院48h內完成。無上級醫師首次查房記錄或未在患者入院48h內完成單項否決（2）記錄上級醫師姓名、專業技術職務、補充的病史和體征。未記錄上級醫師查房對病史、體征有無補充1/項（3）記錄上級醫師對診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠或與首次病程記錄內容雷同33.日常上級醫師查房記錄 記錄查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房無內容，無分析、無診療意見1-3/次4.日常病程記錄（1）病危患者根據病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到min

9、。病重患者至少2天記錄一次。病情穩定的患者，至少3天記錄一次。未按規定記錄病程記錄2/次（2）記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因。未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發現無分析及處理1/次（3）記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義。未記錄重要、異常的檢查結果或無分析、判斷、處理1/次（4）記錄所采取的診療措施、醫囑更改內容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明1/次（5）記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名。未記錄向患者告知情況1/次（6）輸血當天病程中記錄輸血適應征、輸血種類及量，有無輸血反應。病程中無記錄或記錄有

10、缺陷1/次書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值5.有創診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄單項否決無其他有創診療操作記錄3/次記錄不全面1-2/次6.會診記錄（1）常規會診24h內完成，急會診10min內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。無會診意見或未在規定時間內完成記錄2/次（2）申請會診記錄:應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診記錄書寫有漏項或有缺陷1/次（3）會診記錄:包括會診

11、意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等. （4）申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。未在病程記錄中記錄會診意見執行情況1/次7.疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫師）、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。對確診困難或療效不確切病例未進行討論2/次記錄內容簡單或無分析或內容有明顯缺陷1-2/次8.搶救記錄在搶救結束后6h內完成。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。時間應記錄到min。有搶救無搶救記錄或未在搶救結束后6h內完成3

12、/次書寫內容有缺陷1/次9.交接班記錄、轉科記錄、階段小結在規定的時間內完成，書寫符合要求。無交接班記錄、轉科記錄、階段小結或未按時完成或交班與接班、轉出與轉入記錄內容雷同2/次書寫有缺陷1/次10.病重（病危）患者護理記錄（1）由護士根據相應專科的護理特點書寫。缺病重（病危）患者護理記錄單項否決（2）內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到min。記錄不規范或缺陷0.5/項書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值11.術前小結指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。

13、包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。無術前小結2/次有缺陷、漏項等0.5/次12.術前討論記錄（1）病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄 病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者未參加討論單項否決（2）對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施進行討論。對手術方式或術中可能出現的問題及應對措施討論不夠2/次（3）內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。有漏項或記錄有缺陷0

14、.5/次13手術記錄（1）由手術者書寫，術后24h內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。無手術記錄或未在術后24h內完成或無手術者簽字單項否決（2）包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。非手術者或一助書寫手術記錄5/次缺項或不規范0.5/項（3）使用人體植入物者病歷中應有所使用產品的合格證（識別碼）。缺識別碼3/次14術后首次病程記錄（1）由參加手術的醫師在患者術后即時完成缺術后病程記錄2/次（2）內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式

15、、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺項或不規范0.5/項15.麻醉術前訪視記錄（1）由麻醉醫師術前完成。缺麻醉術前訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。缺項或不規范0.5/項16.麻醉記錄（1）由麻醉醫師完成。無麻醉記錄單項否決（2）內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發

16、情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。缺項或不規范0.5/項書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值17麻醉術后訪視記錄（1）由麻醉醫師術后完成。缺麻醉術后訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。缺項或不規范0.5/項18手術安全核查記錄（1）由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離開手術室前進行核對、確認并簽字， 缺手術安全核查記錄單項否決（2）核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血

17、的患者還應對血型、用血量進行核對。缺一方核查簽名核查項目不全或記錄不規范0.5/項19手術清點記錄（1）由巡回護士在手術結束后即時完成。缺手術清點記錄單項否決（2）內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。清點記錄錯誤5/次20出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄21 （1）出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24h內完成。死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規定時間內完成單項否決（2）出院（死亡）記錄內容包括入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療

18、經過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫囑（死亡原因）等。缺項或不規范0.5/項（3）出院診斷依據充分，診斷全面、明確，出院醫囑合理規范。有缺陷1-2分（4）住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規范診斷、治療方案不合理，不符合診療規范2-10（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫師主持，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠2記錄不規范或缺陷1四、知情同意書：10分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值知情同意書（1）手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書單項否決（2）手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規范，