1、 住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）一、書寫基本要求: 5分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值書寫基本要求1. 嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴(yán)禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤單項(xiàng)否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容有矛盾1處3、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1處4、修改時(shí)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。修改不規(guī)范0.5處5、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24h制記錄。急診病歷、病危患者的病程記錄、搶救時(shí)間

2、、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至min.記錄不符合要求0.5處6 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范。標(biāo)注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁.書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等0.5處7. 使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆.用筆顏色不符合規(guī)定0.5處二、入院記錄：20分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值入院記錄入院記錄/再入院記錄/24h內(nèi)入院出院記錄/24h內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24h內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在24h內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項(xiàng)否決書寫形式不符合要求11.

3、一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或錯誤或不規(guī)范0.5/項(xiàng)2.主訴（1）不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷1（2）癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀13.現(xiàn)病史（1）、與主訴相符。與主訴不相關(guān)、不相符2（2）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因缺一項(xiàng)內(nèi)容1/項(xiàng)（3）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（4）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求0.5/項(xiàng)（5）發(fā)病后

4、診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（6）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4.既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。缺內(nèi)容 1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)5.個(gè)人史婚育史月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。缺個(gè)人史或

5、遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史1/項(xiàng)記錄有缺陷0.5/項(xiàng)婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1記錄有缺陷0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值6.家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺家族史1缺項(xiàng)或家族中有死亡者未描述死因0.5/項(xiàng)7.體格檢查（1）項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢

6、，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄1/項(xiàng)（2）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目記錄要充分與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分2/項(xiàng)（3）專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)專科查體不全面，應(yīng)有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項(xiàng)8.輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷19.初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。無初步診斷 2診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷110

7、.醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。無醫(yī)師簽名1三、病程記錄：50分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值1.首次病程記錄（1）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8h內(nèi)完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8h內(nèi)完成單項(xiàng)否決（2）病例特點(diǎn)：對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)。缺一項(xiàng)或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提練3/項(xiàng)一項(xiàng)書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無具體內(nèi)容無針對性等）2/項(xiàng)（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診討論）: 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對下一步

8、診治措施進(jìn)行分析。（4）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.上級醫(yī)師首次查房記錄（1）患者入院48h內(nèi)完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48h內(nèi)完成單項(xiàng)否決（2）記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征。未記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補(bǔ)充1/項(xiàng)（3）記錄上級醫(yī)師對診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠或與首次病程記錄內(nèi)容雷同33.日常上級醫(yī)師查房記錄 記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見1-3/次4.日常病程記錄（1）病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到min

9、。病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。未按規(guī)定記錄病程記錄2/次（2）記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因。未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理1/次（3）記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理1/次（4）記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次（5）記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請患方簽名。未記錄向患者告知情況1/次（6）輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)。病程中無記錄或記錄有

10、缺陷1/次書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值5.有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄單項(xiàng)否決無其他有創(chuàng)診療操作記錄3/次記錄不全面1-2/次6.會診記錄（1）常規(guī)會診24h內(nèi)完成，急會診10min內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。無會診意見或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成記錄2/次（2）申請會診記錄:應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄書寫有漏項(xiàng)或有缺陷1/次（3）會診記錄:包括會診

11、意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等. （4）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次7.疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。對確診困難或療效不確切病例未進(jìn)行討論2/次記錄內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容有明顯缺陷1-2/次8.搶救記錄在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到min。有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成3

12、/次書寫內(nèi)容有缺陷1/次9.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求。無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時(shí)完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同2/次書寫有缺陷1/次10.病重（病危）患者護(hù)理記錄（1）由護(hù)士根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。缺病重（病危）患者護(hù)理記錄單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到min。記錄不規(guī)范或缺陷0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值11.術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。

13、包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。無術(shù)前小結(jié)2/次有缺陷、漏項(xiàng)等0.5/次12.術(shù)前討論記錄（1）病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄 病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論單項(xiàng)否決（2）對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進(jìn)行討論。對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠2/次（3）內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。有漏項(xiàng)或記錄有缺陷0

14、.5/次13手術(shù)記錄（1）由手術(shù)者書寫，術(shù)后24h內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24h內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字單項(xiàng)否決（2）包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術(shù)者或一助書寫手術(shù)記錄5/次缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)（3）使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）。缺識別碼3/次14術(shù)后首次病程記錄（1）由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成缺術(shù)后病程記錄2/次（2）內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式

15、、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)15.麻醉術(shù)前訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成。缺麻醉術(shù)前訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)16.麻醉記錄（1）由麻醉醫(yī)師完成。無麻醉記錄單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)

16、情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值17麻醉術(shù)后訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師術(shù)后完成。缺麻醉術(shù)后訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)18手術(shù)安全核查記錄（1）由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離開手術(shù)室前進(jìn)行核對、確認(rèn)并簽字， 缺手術(shù)安全核查記錄單項(xiàng)否決（2）核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血

17、的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。缺一方核查簽名核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范0.5/項(xiàng)19手術(shù)清點(diǎn)記錄（1）由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。缺手術(shù)清點(diǎn)記錄單項(xiàng)否決（2）內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)記錄錯誤5/次20出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄21 （1）出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24h內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決（2）出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療

18、經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)（3）出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺陷1-2分（4）住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范2-10（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1四、知情同意書：10分書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書（1）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書單項(xiàng)否決（2）手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，