1、PAGE PAGE 36醫療質量管理與持續改進方案及質量考核標準臨床科室（手術科室）（三）質質量考核核標準質量考核核內容及及標準扣分標準準1.是否否對患者者病情進進行評估估；是否否按評估估結果調調整診療療方案。未進行評評估扣55分；評評估不準準確扣33分，未未按評估估結果調調整診療療方案扣扣3分；2.是否否建立手手術資格格準入、分級管管理制度度，重大大手術報報告、審審批制度度；未建立相相關制度度扣5分分；3.是否否有違反反制度；違反制度度一次扣扣10分分；4.重大大、新開開展、毀毀損手術術前是否否按規定定報告重大、新新開展、毀損手手術前未未按規定定報告一一次扣220分；5.是否否違反圍圍手術期

2、期管理違反圍手手術期管管理一項項扣5分分；6.術前前診斷與與病理診診斷相符符率是否否達到660%。每下降11%扣55分；7.是否否違反麻麻醉工作作程序；違反麻醉醉工作程程序扣110分；8.麻醉醉前是否否進行訪訪視；麻醉前未未進行訪訪視每例例扣5分分；9.術中中麻醉意意外處理理是否及及時、正正確；術中麻醉醉意外處處理不及及時、正正確每例例扣100分；由由此導致致的糾紛紛另行處處罰。4.是否否全程觀觀察麻醉醉復蘇；未全程觀觀察麻醉醉復蘇每每臺手術術扣200分；2.運行行病歷是是否遵照照病歷歷書寫規規范要要求書寫寫；每項不規規范扣33-5分分；是否對運運行病歷歷未進行行實時監監控扣分分未實時監監控扣

3、55分；3.是否否落實核核心制度度和規范范要求；未落實核核心制度度每項扣扣20分分；5.是否否落實三三級醫師師負責制制；未落實三三級醫師師負責制制分別扣扣住院醫醫師、主主治醫師師5分，副主任任醫師以以上扣110分；6.是否否落實護護理管理理。未落實扣扣3分；7.是否否規范治治療，合合理用藥藥，是否否嚴格執執行抗抗菌藥物物臨床應應用指導導原則及其他他藥物治治療指導導原則、指南。不合理用用藥一次次扣200-300分；8.是否否按危重重病人搶搶救流程程搶救病病人；未按流程程搶救病病人扣110分；9.是否否嚴格并并發癥和和醫院感感染事件件報告制制度；并發癥與與醫院感感染事件件瞞報和和漏報一一次扣220

4、分；10.搶搶救成功功率是否否達到880%。搶救成功功率每下下降1%扣5分分；11.有有創診療療操作是是否按手手術診療療管理進進行管理理。有創操作作參照手手術診療療管理，每違反反一次扣扣10分分；12.是是否擬定定重點病病種扣分分；未擬定重重點病種種扣5分分；13.對對重點病病種是否否進行質質量監控控管理。未進行質質量監控控管理扣扣5分；14.是是否建立立“危急值值”登記、報告、處理制制度；危危急值是是否及時時登記、報告；對危急急值是否否做出處處理。未建立制制度扣55分；未未登記、報告每每次扣110分；未處理理每次扣扣10分分相關評價價指標1.入出出院診斷斷符合率率95。每低于標標準1%扣5分

5、分（不足足1%按按1%計計算）2.手術術前后診診斷符合合率95。每低于標標準1%扣100分（不不足1%按1%計算）3.臨床床主要診診斷、病病理診斷斷符合率率60。每低于標標準1%扣100分（不不足1%按1%計算）4.CTT檢查陽陽性率70。每低于標標準1%扣5分分（不足足1%按按1%計計算）5.MRRI檢查查陽性率率70。每低于標標準1%扣5分分（不足足1%按按1%計計算）6.大型型X光機機檢查陽陽性率70。每低于標標準1%扣5分分（不足足1%按按1%計計算）7.急危危重癥搶搶救成功功率80。每低于標標準1%扣5分分（不足足1%按按1%計計算）8.治愈愈好轉率率90。每低于標標準1%扣5分分（

6、不足足1%按按1%計計算）9.清潔潔手術切切口甲級級愈合率率97。每低于標標準1%扣100分（不不足1%按1%計算）10.清清潔手術術切口感感染率1.55。高于標準準扣100分11.麻麻醉死亡亡率0.002。高于標準準扣300分12.尸尸檢率15。13.醫醫院感染染現患率率10，特殊科科室如IICU、血液科科、腫瘤瘤科15高于標準準扣100分14.醫醫院感染染現患調調查實查查率96。每低于標標準1%扣2分（不不足1%按1%計算）15.院院內急會會診到位位時間10分分鐘。高于標準準扣100分16.開開展成分分輸血比比例85。每低于標標準1%扣5分分（不足足1%按按1%計計算）17.輸輸血適應應癥

7、合格格率90。每低于標標準1%扣100分（不不足1%按1%計算）18.平平均住院院日15天天。每超過11天扣22分（特特殊科室室）19.擇擇期手術術患者術術前平均均住院日日3天。高于標準準扣3分分20.病病床使用用率85593%。85%扣200分（特特殊科室室）21.病病床周轉轉次數19次次年。19次次/年求求扣5分分22.藥藥品收入入占醫療療總收入入比例45。每超出標標準1%扣5分分（不足足1%按按1%計計算）23.住住院醫師師規范化化培訓率率1000，培培訓合格格率90。1人達不不到要求求扣200分24.已已出院患患者對醫醫療服務務滿意度度90。低于標準準1%扣扣5分醫療服務務安全和和指令

8、性性任務1.每季季度至少少開展一一次科室室醫療服服務安全全教育，提高醫醫療服務務安全意意識。少開展一一次扣110分；2.及時時報告、妥善處處理醫療療過失行行為和醫醫患糾紛紛。未及時報報告和處處理扣220分；3.認真真完成政政府指令令性及衛衛生支農農任務，積極參參加政府府組織的的社會公公益性活活動。未完成政政府指令令性及衛衛生支農農任務扣扣20分分；科室質量量管理小小組職責責1.醫院院的科室室質量管管理專業業性強、技術復復雜，本本身就構構成了一一個復雜雜的技術術系統?？浦魅稳蔚募夹g術水平、管理能能力在很很大程度度上決定定著科室室的質量量水平。除同行行專家評評審，作作為一般般業務行行政職能能部門是

9、是沒有能能力直接接控制質質量形成成的全過過程。環環節質量量控制、終末質質量控制制、評價價是科主主任及科科室質量量管理小小組的職職責及經經常性工工作。2.科室室質量管管理小組組負責組組織本科科室各級級人員落落實質量量管理的的各項規規章制度度，并結結合本科科室的質質量教育育、檢查查等與質質量管理理有關的的規章制制度執行行情況，發現問問題，及及時糾正正。3.科室室質量管管理小組組負責收收集匯總總本科質質量管理理的有關關資料，進行分分析研究究和總結結，并定定期向醫醫療質量量管理委委員會和和質控科科匯報質質量管理理工作?？剖宜l發生的質質控扣分分，質控控小組成成員承擔擔50%。年終質控控扣分，末五名名扣

10、除該該科科主主任院長長基金的的35%科室醫院院感染管管理小組組職責1.對有有關預防防和控制制醫院感感染管理理規章制制度的落落實情況況進行檢檢查和指指導； 2.對醫醫院感染染及其相相關危險險因素進進行監測測、分析析和反饋饋，針對對問題提提出控制制措施并并指導實實施； 3.對醫醫院感染染發生狀狀況進行行調查、統計分分析，并并向醫院院感染管管理委員員會或者者醫療機機構負責責人報告告； 4.對醫醫院的清清潔、消消毒滅菌菌與隔離離、無菌菌操作技技術、醫醫療廢物物管理等等工作提提供指導導； 5.對傳傳染病的的醫院感感染控制制工作提提供指導導； 6.對醫醫務人員員有關預預防醫院院感染的的職業衛衛生安全全防護

11、工工作提供供指導； 7.對醫醫院感染染暴發事事件進行行報告和和調查分分析，提提出控制制措施并并協調、組織有有關部門門進行處處理； 8.對醫醫務人員員進行預預防和控控制醫院院感染的的培訓工工作； 9.參與與抗菌藥藥物臨床床應用的的管理工工作； 10.對對消毒藥藥械和一一次性使使用醫療療器械、器具的的相關證證明進行行審核； 11.組組織開展展醫院感感染預防防與控制制方面的的科研工工作； 12.完完成醫院院感染管管理委員員會或者者醫療機機構負責責人交辦辦的其他他工作?？剖宜l發生的院院感扣分分，院感感小組成成員承擔擔50%。年終院感感扣分，末五名名扣除該該科科主主任院長長基金的的15%其他評價價指標

12、二、核心心制度及及其他重重要制度度質量考核核內容及及標準評分方法法核心制度度（一）首首診負責責制1.是否否推諉病病人推諉病人人扣300分；2.危重重病人是是否派專專人護送送危重病人人未派專專人護送送扣300分；3.執行行是否到到位執行不到到位，每每次扣330分；4.是否否書寫門門診病歷歷未書寫門門診病歷歷扣100分；（二）三三級醫師師查房制制度1.是否否及時查查房未落實三三級醫師師負責制制分別扣扣住院醫醫師、主主治醫師師5分，副主任任醫師以以上扣110分；2.查房房是否規規范查房不規規范扣33分3.疑難難、危重重患者住住院期間間是否有有科主任任（外出出時為科科副主任任或副主主任醫師師以上的的醫

13、師）查房記記錄無科主任任（外出出時為科科副主任任或副主主任醫師以以上的醫醫師）查查房記錄錄扣100分（三）疑疑難病例例討論制制度1.是否否進行疑疑難病例例討論未進行疑疑難病例例討論扣扣20分分2.是否否及時進進行疑難難病例討討論未及時進進行疑難難病例討討論扣110分3.疑難難病例討討論內容容是否規規范疑難病例例討論內內容不規規范每項項扣5分分4.討論論記錄本本記錄的的內容與與病歷是是否一致致討論記錄錄本記錄錄的內容容與病歷歷不一致致扣5分分（四）會會診制度度1.是否否私自外外出會診診發現私自自外出會會診扣550分2.是否否按規定定帶回會會診邀請請單和會會診費未按規定定帶回會會診邀請請單和會會診

14、費扣扣5分3.院內內會診是是否按規規定時限限到位院內會診診未按規規定時限限到位扣扣5分4.記錄錄內容是是否規范范記錄內容容不規范范扣3分分5.邀請請外院專專家會診診是否覆覆行相關關手續邀請外院院專家會會診未覆覆行相關關手續扣扣10分分（五）危危重患者者搶救制制度1.搶救救是否規規范搶救不規規范扣110分，造成后后果另行行處理2.危重重病人搶搶救登記記本是否否有漏登登或有登登記病歷歷中未記記錄危重病人人搶救登登記本漏漏登或有有登記病病歷中未未記錄，每項扣扣3分3.病危危通知書書是否上上交臨管管部病危通知知書未上上交臨管管部每例例扣3分分4.病危危通知書書內容不不規范或或未書寫寫病危通知知書內容容

15、不規范范扣2分分，一次次未書寫寫扣100分（六）手手術分級級制度內容略。每項不符符合要求求扣100分（七）術術前討論論制度1.術前前是否進進行討論論術前未進進行討論論扣200分2.術前前討論內內容是否否規范內容不規規范扣55分（八）死死亡病例例討論制制度1.是否否進行死死亡病例例討論未討論扣扣20分分2.是否否按規定定時間討討論每延遲11天扣55分3.討論論內容是是否規范范內容不規規范每處處扣3分分（九）分分級護理理制度1.是否否按要求求分級未按要求求分級扣扣5分2.分級級與病情情是否相相符分級與病病情不符符扣3分分（十）查查對制度度執行是否否到位執行不到到位每次次扣5分分，造成成后果的的按相

16、關關條例另另作處理理。（十一）病歷書書寫基本本規范與與管理制制度1.病歷歷甲級率率90%每發現一一份乙級級病歷扣扣20分分，每發發現一份份丙級病病歷扣550分。2.是否否及時書書寫首次次病程記記錄、入入院記錄錄、手術術記錄、搶救記記錄每發現一一例不及及時扣110分，記錄不不規范每每處扣33分3.病程程記錄是是否及時時書寫與與整改病程記錄錄未及時時書寫與與整改，每次扣扣5分；4.出院院小結與與病程記記錄內容容是否規規范出院小結結與病程程記錄內內容每處處不規范范扣1分分。5.病歷歷中是否否有粘、貼、涂涂改情況況病歷中發發現粘、貼、涂涂改，屬屬重大缺缺陷，按按乙級病病歷處罰罰。6.是否否及時完完成常

17、規規檢查和和必做檢檢查的（拒檢應應有患方方簽字）未及時完完成常規規檢查和和必做檢檢查的（拒檢應應有患方方簽字），每次次扣5分分。7.門診診病歷、門診日日誌合格格率1000%，門診處處方合格格率95。每發現一一份不合合格扣55分。8.各種種檢查申申請單合合格率1100%。每發現一一份不合合格扣33分。9.出院院病歷及及時歸檔檔率1000%。每推遲一一天扣110分（每周二二前歸檔檔，上周周五出院院以前病病歷）。10.是是否知曉曉病歷復復印程序序病歷復印印程序（含客觀觀病歷）知曉知知識考核核：不知知曉每人人扣2分分。11.拒拒絕、放放棄搶救救、檢查查、治療療或病重重以上自自動要求求出、轉轉院等，是否

18、有有患者（近親屬屬）意見見及簽名名拒絕、放放棄搶救救、檢查查、治療療或病重重以上自自動要求求出、轉轉院等，缺患者者（近親親屬）意意見及簽簽名，發發現一次次扣100分。（十二）交接班班制度是否執行行到位，是否執執行雙簽簽字一次不到到位扣55分；未未執行雙雙簽字扣扣2分（十三）臨床用用血審核核制度見臨床床用血項項其他重要要制度（一）隨隨診制度度1.是否否執行到到位執行不到到位扣110分；2.是否否有虛假假行為有虛假行行為扣220分。（二）知知情同意意制度1.實施施手術、麻醉、輸血及及血制品品、有創創操作、危重病病情告知知等是否否簽署知知情同意意書實施手術術、麻醉醉、輸血血及血制制品、有有創操作作、

19、危重重病情告告知等每每發現一一次未簽簽署知情情同意書書扣100分2.實行行CT、MRII、介入入及內窺窺鏡等高高額項目目檢查，使用高高值醫用用耗材以以及自費費或高價價藥（最最小包裝裝1000元），是否否履行告告知手續續未履行告告知手續續每次扣扣3分3.知情情同意手手續是否否規范及及完整知情同意意手續不不規范、不完整整每處扣扣2分。三、臨床床合理用用藥質量考核核內容及及標準評分方法法貫徹落實實藥品品管理法法、醫療機機構藥事事管理暫暫行規定定、處方管管理辦法法、抗菌藥藥物臨床床應用指指導原則則、麻醉藥藥品臨床床應用指指導原則則和精神藥藥品臨床床應用指指導原則則等有有關法律律、法規規和規范范。每年年

20、至少進進行2次次醫護人人員合理理用藥培培訓。違反有關關法律法法規和規規范，每每次扣220分；每少于一一次培訓訓扣100分。健全臨床床用藥的的監督、指導、評價制制度，開開展藥物物安全性性監測、藥物不不良反應應與藥害害事件的的監測和和報告、抗菌藥藥物臨床床應用監監測，協協助做好好細菌耐耐藥監測測。提供供合理用用藥咨詢詢服務，積極推推廣個體體化給藥藥方案。每一環節節不到位位扣5分分；加強處方方管理，落實處處方點評評制度，提高處處方質量量，保障障合理用用藥。每一環節節不到位位扣5分分；加強特殊殊藥品的的管理，包括毒毒性藥品品、麻醉醉藥品、精神藥藥品、放放射藥品品的購置置、使用用與安全全保管。每一環節節

21、不到位位扣100分；對抗菌藥藥物，消消化藥物物、心血血管藥物物、營養養藥物、抗腫瘤瘤藥物及及生物制制品等前前十位用用藥量，實施排排名并監監控，及及時進行行超常預預警并定定期公布布排名前十十位，每每人次扣扣5分；未進行行及時整整改扣110分；按照安全全、有效效、經濟濟的原則則選擇用用藥，做做到用藥藥適應癥癥明確，無明顯顯的藥物物配伍禁禁忌，無無重復用用藥情況況發生，合理用用藥合格格率95%（著重重對抗菌菌藥物、消化道道藥物、抗腫瘤瘤藥物、心血管管藥物、營養藥藥物和生生物制品品進行評評價）；藥品收收入比例例不超過過本院總總收入的的45%；1.抽查查的1000張處處方和220份住住院病歷歷（運行行病

22、歷110份，歸檔病病歷100份），低于11%扣55分；2.無分分析評估估報告扣扣5分；3.藥占占比每超超1%扣扣5分；執行抗抗菌藥物物臨床應應用指導導原則及江江西省抗抗菌藥物物分線使使用及分分級管理理辦法（試行），合合理使用用抗菌藥藥物并對對抗菌藥藥物進行行評價；建立抗抗菌藥物物監測網網，抗菌菌藥物占占藥品消消耗比例例25% ；1.抽查查10份份類切切口的手手術病歷歷；看圍圍手術期期預防性性使用抗抗菌藥物物合理性性情況，不合要要求每例例扣100分；2.抽查查內科病病歷歸檔檔病歷220份，看治療療性使用用抗菌藥藥物合理理性情況況，不合合要求每每例扣110分；3.看抗抗菌藥物物占藥品品消耗比比例是

23、否否超過225%，超過標標準扣220分；住院病人人使用抗抗菌藥物物須規范范進行病病原微生生物檢測測及藥敏敏試驗；未進行病病原微生生物檢測測及藥敏敏試驗每每例扣55分；病原微生生物檢測測及藥敏敏試驗送送檢率60%； 送檢率不不達標扣扣分。；執行麻醉醉藥品和和精神藥藥品管理理規定；未按規定定執行每每次扣55分；開展以合合理用藥藥為核心心的臨床床藥學工工作，配配備4名名以上專專職臨床床藥師（乙等醫醫院3名名以上），建立立臨床藥藥師制并并履行職職責，落落實臨床床藥師培培訓工作作計劃；無工作記記錄扣55分，無無臨床藥藥師培訓訓計劃扣扣5分；1人未未培訓扣扣5分；成立ADDR工作作小組并并有工作作記錄，落

24、實藥藥物不良良反應監監測報告告制度并并按要求求報告AADR例例數。無報告登登記記錄錄和監測測記錄各各扣100分，設立“藥藥學咨詢詢窗口”，并有有咨詢工工作記錄錄；每年年至少編編寫發布布藥訊訊四期期；1.未設設立藥學學咨詢窗窗口扣55分；2.有無無咨詢記記錄扣55分；3.每少少一期扣扣10分分；開展治療療藥物濃濃度監測測（TDDM），監測的的藥物不不少于55種；開開展藥物物生物利利用度、藥動學學和藥效效學研究究；1.未按按規定要要求進行行監測扣扣10分分；2.未開開展每項項扣100分。四、臨床床用血質量考核核內容及及標準評分方法法1.嚴格格掌握輸輸血指征征；無輸血指指征者，每次扣扣20分分；2.

25、簽訂訂輸血治治療同意意書1000%； 每次輸血血未簽訂訂知情同同意書，每次扣扣20分分，填寫寫不規范范扣5分分。3.輸血血前完善善相關檢檢查項目目；規范范填寫輸輸血申請請單，履履行審批批（主治治以上醫醫師審核核，大量量用血醫醫務科是是否審核核）手續續。 無故未行行輸血前前檢查者者，每次次扣200分；未未規范填填寫輸血血申請單單，未履履行審批批手續，每缺一一項扣110分。4.嚴格格遵守取取血制度度；輸血血前嚴格格進行雙雙人核對對；輸血血完畢后后將血袋袋條形碼碼貼交叉叉單或不不需交叉叉配血申申請單上上。輸血科取取血時取取血者與與發血者者未核對對扣200分；輸輸血前未未進行雙雙人核對對，每違違規一次

26、次扣200分；輸輸血完畢畢后將血血袋條形形碼貼交交叉單或或不需交交叉配血血申請單單上，每每違規一一次扣55分。5.輸血血記錄準準確及時時。輸血記錄錄不規范范每次扣扣5分；6.嚴格格執行輸輸血袋回回收制度度。輸血袋在在24小小時內未未及時交交回輸血血科每次次扣5分分。7.成份份輸血率率90%。每下降11%扣110分；8.規范范開展輸輸血注不不良反應應檢測、登記、報告和和調查處處理。 輸血不良良反應未未及時報報告到輸輸血科扣扣10分分，發現現1例未未調查處處理扣220分；五、醫院院感染管管理質量考核核內容及及標準評分方法法1.是否否根據國國家有關關的法律律、法規規，按照照醫院院感染管管理辦法法要求

27、求，制定定并落實實醫院感感染管理理的各項項規章制制度；未根據本本科實際際情況制制定相關關制度扣扣5分；制度未未落實每每項扣110分；2.是否否根據醫院感感染管理理辦法要求和和醫院功功能任務務，建立立完善的的醫院感感染管理理組織體體系；1.科室室未建立立感染管管理小組組扣5分分；2.院感感小組未未履行職職責則科科室所發發生的院院感扣分分，院感感小組成成員承擔擔50%。年終終院感扣扣分，末末五名扣扣除該科科科主任任院長基基金的115%3.醫院院感染管管理部門門是否實實行目標標管理責責任制，職責明明確；未建立目目標管理理責任制制扣5分分；責任任一處未未落實扣扣5分；4.醫院院的建筑筑布局、設施是是否

28、合理理；設施布局局不合理理扣5分分；5.工作作流程是是否符合合醫院感感染控制制要求。工作流程程不符合合要求每每項扣55分；6.是否否建立醫醫院感染染的病例例監測、消毒滅滅菌監測測、必要要的環境境衛生學學監測和和醫院感感染報告告制度；未建立制制度扣55分；7.是否否按規定定報告；未按規定定時限報報告每例例扣5分分；漏報報1例扣扣10分分8.是否否指定相相關制度度加強對對醫院感感染控制制重點部部門的管管理，包包括感染染性疾病病科、口口腔科、手術室室、重癥癥監護室室、新生生兒病房房、產房房、內窺窺鏡室、血液透透析室、導管室室、臨床床檢驗部部門和消消毒供應應室等未制定制制度扣55分；9.是否否存在違違

29、反規范范的情況況。違反規范范每次扣扣5分10.是是否有加加強對醫醫院感染染控制重重點項目目的管理理，包括括呼吸機機相關性性肺炎、血管內內導管所所致血行行感染、留置導導尿管所所致尿路路感染、手術部部位感染染、透析析相關感感染等。上述醫醫院感染染率10%每超過11%扣22分（總總計100分）；11.是是否建立立醫務人人員無菌菌技術操操作、消消毒隔離離工作制制度、手手衛生規規范、職職業暴露露防護制制度。無制度扣扣5分；1項制度度未落實實扣100分；12.是是否存在在違反手手衛生規規范的情情況。違反手衛衛生規范范，每次次扣5分分；13.是是否對消消毒藥械械和一次次性使用用醫療器器械、器器具相關關證明進

30、進行審核核；相關證明明未進行行審核，每次扣扣20分分；14.按按規定可可以重復復使用的的醫療器器械，是是否實施施了嚴格格的清洗洗、消毒毒或者滅滅菌；并并進行效效果監測測。重復使用用的醫療療器械未未實施嚴嚴格的清清洗、消消毒或滅滅菌，每每件次扣扣20分分；15.監監測效果果是否達達標。監測效果果不達標標，每次次扣100分；16.是是否開展展耐藥菌菌株監測測，指導導合理選選用抗菌菌藥物。未按規定定進行病病原學檢檢查和藥藥敏試驗驗，每例例次扣55分；17.是是否按檢檢查結果果選用抗抗菌藥物物；未按檢查查結果選選用抗菌菌藥物，每例次次扣100分；18.是是否按規規定進行行耐藥菌菌株監測測按規定進進行耐

31、藥藥菌株監監測，每每少一次次扣5分分；19.是是否建立立員工職職業安全全制度；未建立員員工職業業安全制制度扣55分；制制度未落落實扣110分；20.發發生職業業暴露是是否及時時報告發生職業業暴露未未報告扣扣10分分；21.相相關評價價指標醫院感感染現患患率10，特殊殊科室如如ICUU、血液液科、腫腫瘤科15每超過11%扣55分；醫院感感染現患患調查實實查率96。每下降11%扣22分；醫療器器械消毒毒滅菌合合格率1100。每下降11%扣110分；六、感染染性疾病病科質量量考核標標準項 目目質量考核核內容及及標準評分方法法制度管理理執行傳染染病防治治的相關關法律、法規，履行醫醫院的傳傳染病防防治工

32、作作的法定定職責，做好各各項公共共衛生工工作，按按規定做做好傳染染病報告告；建立立健全傳傳染病報報告管理理制度及及首診報報告制度度，傳染染病漏報報自查制制度，死死亡病例例報告制制度、不不明原因因肺炎報報告制度度、網絡絡直報制制度并落落實。法定傳染染病和死死亡病例例報告率率1000%；肺肺結核病病人轉診診率1000%（危重病病人除外外），肺肺結核病病人痰檢檢率900%；不不明原因因肺炎病病例和突突發公共共衛生事事件報告告率1000%。感染性疾疾病科布布局合理理，與普普通門診診分開，有單獨獨入出口口，設有有預檢接接診室，急性呼呼吸道感感染門診診、肝炎炎門診、腸道門門診，設設有搶救救室和治治療室，搶

33、救設設備和藥藥品完好好率1000%。每年至少少對全院院醫護人人員進行行一次傳傳染病防防治知識識培訓。1.查看看資料，缺一項項制度扣扣5分；2.傳染染病漏報報1例扣扣20分分，死亡亡病例漏漏報1例例扣100分，肺肺結核（危重病病人除外外）病人人未及時時轉診每每例扣110分，肺結核核病人未未痰檢每每例扣55分；不不明原因因肺炎病病例1例例未報告告扣300分。上上述病例例報告不不及時或或卡片填填寫不規規范每例例扣5分分。3.實地地查看感感染性疾疾病科，病人就就診流程程不符合合要求扣扣5分，搶救設設備未備備齊或不不能正常常使用扣扣10分分，缺少少1種搶搶救藥品品或1種種搶救藥藥品過期期扣100分；4.

34、每季季度抽醫醫、護、檢各22人員考考核傳染染病防治治相關知知識，對對傳染病病防治知知識不熟熟悉每人人扣100分。新生兒乙乙肝疫苗苗、卡介介苗首針針接種新生兒在在出生后后24小小時內完完成乙肝肝疫苗和和卡介苗苗的免費費首針接接種，接接種率1100%。乙肝疫苗苗接種卡卡在接種種后一周周內轉至至其長期期居住地地街道疾疾控部門門。1.新生生兒244小時內內未及時時接種乙乙肝疫苗苗和卡介介苗，每每次扣220分；2.一周周內未及及時轉卡卡每例扣扣5分。七、病案案管理質量考核核內容及及標準評分方法法1.是否否貫徹落落實醫醫療事故故處理條條例、病歷歷書寫基基本規范范（試行行）和和醫療療機構病病歷管理理規定等有

35、關關法規、規范。違反有關關法規、規范，每次扣扣10分分；2.醫療療文書書書寫是否否真實、客觀；病歷書寫寫不真實實、客觀觀，每次次扣200分；3.醫療療文書書書寫是否否及時、準確、完整、規范。不及時、準確、規范每每項次扣扣10分分；4.是否否建立、健全病病歷全程程質量監監控、評評價、反反饋制度度；未建立病病歷全程程質量監監控、評評價、反反饋制度度扣5分分；5.是否否加強運運行病歷歷的實時時監控與與管理；運行病歷歷未實時時監控與與管理扣扣10分分；6.病歷歷質量達達到規定定水平。甲級病歷歷率90%，乙級級病歷每每份扣220分；丙級病病歷每份份扣500分；年年度乙級級病歷超超過3份份或丙級級病歷超超

36、過2份份，取消消科室及及個人評評優評先先。7.是否否建立病病案管理理制度并并組織落落實8.病案案保存時時限是否否符合規規定。無病案管管理制度度扣5分分；病案保存存時限不不符合規規定，每每份扣55分；9.是否否建立病病案借閱閱、復印印或復制制病歷資資料制度度；無病案借借閱、復復印或復復制病歷歷資料制制度扣55分；10.是是否遵守守病案借借閱、復復印或復復制病歷歷資料制制度；違反病案案借閱、復印或或復制病病歷資料料制度，每次扣扣10分分；11.借借閱病歷歷，是否否遺失或或破損；借閱病歷歷，每丟丟失一份份扣500分；借借閱病歷歷，導致致病歷不不完整、破損的的，每份份扣300分；12.借借閱病歷歷，是

37、否否按時歸歸還。借閱病歷歷超過時時限歸還還，每超超過一天天扣100分；八、患者者安全目目標管理理質量考核核內容及及標準評分方法法目標一、嚴格執執行查對對制度，提高醫醫務人員員對患者者身份識識別的準準確性1.多部部門共同同合作制制定準確確確認病病人身份份的制度度和程序序。健全全與完善善各科室室（各部部門）患患者身份份識別制制度。在在標本采采集、給給藥或輸輸血前等等各類診診療活動動前，必必須嚴格格執行查查對制度度，應至至少同時時使用二二種患者者身份識識別方法法，如姓姓名、床床號等（禁止僅僅以房間間或床號號作為識識別的唯唯一依據據）每一環節節執行不不到位每每次扣110分，由此導導致的差差錯扣每每次扣

38、330分；2.實施施任何介介入或有有創診療療活動前前，實施施者應親親自與患患者（或或家屬）溝通，作為最最后確認認的手段段，以確確保對正正確的患患者實施施正確的的操作執行不到到位每次次扣100分，由由此導致致的差錯錯扣每次次扣300分；3.完善善關鍵流流程（急急診、病病房、手手術室、ICUU、產房房之間流流程）的的患者識識別措施施查對制度度每一環環節執行行不到位位每次扣扣10分分，由此此導致的的差錯扣扣每次扣扣30分分；4.建立立使用“腕帶”作為識識別標示示的制度度，作為為操作前前、用藥藥前、輸輸血前等等診療活活動時辨辨識病人人的一種種有效的的手段（ICUU、急診診搶救室室、手術術室、新新生兒科

39、科/室）ICU、急診搶搶救室、手術室室、新生生兒科/室患者者未建立立腕帶每每發現一一次扣110分，由此導導致的差差錯扣每每次扣330分；5.職能能部門（醫務處處、護理理部、門門診部）落實督督導職能能，有記記錄每個部門門落實不不到位扣扣10分分；目標二、提高用用藥安全全1.診療療區藥柜柜內的藥藥品管理理，有誤誤用風險險的藥品品管理制制度/規規范藥柜無專專人管理理扣100分，誤誤用風險險的藥品品無醒目目標志并并分區放放置扣110分；由此導導致的差差錯扣每每次扣330分；2.所有有處方或或用藥醫醫囑在轉轉抄和執執行時都都應有嚴嚴格核對對程序，且有簽簽字證明明未認真核核對每次次扣100分，由由此導致致

40、的差錯錯扣每次次扣300分；3.在開開據與執執行注射射劑的醫醫囑（或或處方）時要注注意藥物物配伍禁禁忌發現一次次存在藥藥物配伍伍禁忌扣扣20分分，由此此導致的的差錯扣扣每次扣扣30分分；4.輸液液操作規規范與安安全管理理制度、有預防防輸液反反應措施施、醫院院能集中中配制、或病區區有配制制專用設設施輸液配制制和輸注注違法規規范每次次扣200分；由由此導致致的差錯錯扣每次次扣300分；5.病區區應建立立藥物使使用后不不良反應應的觀察察制度和和程序，醫師、護士知知曉并能能執行這這些觀察察制度和和程序，且有文文字證明明考核各科科醫護人人員對常常用的藥藥品的不不良反應應不了解解扣每次次5分，臨床使使用藥

41、品品時未加加強巡視視和觀察察扣111分；6.臨床床藥師應應為醫護護人員、患者提提供合理理用藥的的方法、藥品信信息及用用藥不良良反應的的咨詢服服務指導導臨床藥師師未履行行職責每每發現11例不合合理用藥藥扣臨床床藥師55分；11例藥品品不良反反應臨床床藥師未未提供咨咨詢服務務扣5分分。7.合理理使用抗抗菌藥物物每一例不不合理使使用抗菌菌藥物扣扣20分分；目標三、嚴格執執行在特特殊情況況下醫務務人員之之間的有有效溝通通的程序序，做到到正確執執行醫囑囑1.在通通常診療療活動中中醫務人人員之間間的有效效溝通，做到正正確執行行醫囑，不使用用口頭或或電話通通知的醫醫囑除緊急搶搶救外執執行口頭頭或電話話醫囑每

42、每次扣110分，由此導導致的差差錯扣每每次扣330分；2.只有有在對危危重癥患患者緊急急搶救急急的特殊殊情況下下，對醫醫師下達達的口頭頭臨時醫醫囑，護護士應向向醫生重重述，在在執行時時實施雙雙重檢查查緊急搶救救時未護護士未向向醫生重重述口頭頭醫囑或或未實施施雙重檢檢查每次次扣100分；由由此導致致的差錯錯扣300分；3.接獲獲口頭或或電話通通知的患患者“危急值值”或其它它重要的的檢驗結結果時，接獲者者必須規規范、完完整的記記錄檢驗驗結果和和報告者者的姓名名與電話話，進行行復述確確認無誤誤后方可可提供醫醫師使用用接檢驗科科危急值值報告者者未規范范、完整整記錄和和進行復復述，并并提供給給醫師使使用

43、每次次扣100分；由由此導致致的差錯錯扣每次次扣300分；目標四、嚴格防防止手術術患者、手術部部位及術術式發生生錯誤1.擇期期手術在在手術醫醫囑下達達之時，表明該該手術前前的各項項準備工工作已經經全部完完成發現未完完善術前前準備下下達擇期期手術醫醫囑每次次扣100分；由由此導致致的差錯錯扣每次次扣300分；2.建立立手術部部位識別別標志制制度手術部位位未標志志每次扣扣10分分；3.多部部門共同同合作制制定的手手術安全全核查與與手術風風險評估估制度與與工作流流程未制定扣扣5分。目標五、嚴格執執行手衛衛生，落落實醫院院感染控控制的基基本要求求1.手部部衛生。貫徹并并落實醫醫護人員員手部衛衛生管理理

44、制度和和手部衛衛生實施施規范，配置有有效、便便捷的手手衛生設設備和設設施，為為執行手手部衛生生提供必必需的保保障與有有效的監監管措施施每一環節節不合要要求扣55分；2.操作作。醫護護人員在在任何臨臨床操作作過程中中都應嚴嚴格遵循循無菌操操作規范范，確保保臨床操操作的安安全性未遵循無無菌操作作規范每每次扣110分；由此導導致感染染每次扣扣30分分；3.器材材。使用用合格的的無菌醫醫療器械械使用不合合格的無無菌醫療療器械每每次扣110分；由此導導致感染染每次扣扣30分分；4.環境境。有創創操作的的環境消消毒，應應當遵循循的醫院院感染控控制的基基本要求求不合要求求扣100分；5.手術術后的廢廢棄物。應當遵遵循的醫醫院感染染控制的的基本要要求手術后的的