1、管道護理及滑脫的處理第1頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二第2頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二 在我們每天的護理工作中都要對病人攜帶的各種管道進行管理,它們分別具有不同功能。常作為治療、觀察病情的手段和判斷預后的依據,它們被稱為“ 生命的管道 ”。 因此，作為一名護士，必須要管理好這些管道,使其各置其位，各司其職，從真正意義上來提高護理務服內涵。第3頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二導管滑脫的應急預案導管分類各種管道的護理導管滑脫的原因分析導管滑脫的應對措施導管滑脫的評估第4頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星

2、期二常見管道的分類（作用）1234供給性管道排出性管道 監測性管道綜合性管道 第5頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二常見管道的分類（作用）供給性管道指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源 源不斷補充到體內。 如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。 在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。排出性管道 指通過專用性管道引流出液體、氣體等。 如胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等。 常作為治療、判斷預后的有效指標。 第6頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二常見管道的分類（作用）監測性管道 指放置在體內的觀察哨和監護站，不少 供給性或排出性管道也兼有此

3、作用。 如上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等。綜合性管道 具有供給性、排出性、監測性的功能， 在特定的情況下發揮特定的功能。 例如:胃管的三重作用: 1.在昏迷或下頜骨折時,可作為鼻飼管喂飼； 2.在胃腸手術后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內的氣體 和液體，減輕病人的腹脹、腹痛等不適； 3.當上消化道出血時,胃管可監測引流液量、性質和顏色可 判斷出血的速度和量。第7頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二導管分類（風險程度）1.高風險導管胸腔閉式引流管腦室引流管氣管切開套管氣管插管鼻腸營養管第8頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二2 .中風險導管三腔二囊管腹腔引

4、流管造瘺管深靜脈置管腹腔引流管導管分類（風險程度）第9頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二導管分類（風險程度）3 .低風險導管導尿管胃管吸氧管輸液管第10頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二各種管道的護理評估原則標識第11頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二 評估病情BECDA一般情況生命體征管道的種類管道的位置管道的數量第12頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二原則原則護理以遵循原則為基礎妥善固定防止感染嚴密記錄保持通暢嚴密觀察保持管道的功能第13頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二標識標識第

5、14頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二常見管道的護理第15頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二護理要點1、 梳理通暢，合理放置根據各管道的走向，順勢放置，保證各管道不打折、不彎曲、不相互纏繞，保持管道通暢,避免逆流。可將導管分為無菌性和有菌性兩類。 a.無菌性管道包括各類動靜脈置管等輸入性管道. b.有菌性管道包括各類引流管、導尿管等排出性管道。 兩類管道保持一定的距離。不可捆綁在一起固定，避免有菌性管道中的血漬等污物污染無菌性管道。盡量把管道所接的容器放在同一側的床邊，以便于觀察。第16頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二護理要點

6、2、妥善固定，防止脫落各類留置管道均具有其重要的意義，要嚴防管道脫出或誤拔，妥善固定就顯得尤為重要。各類管道都要留有足夠長度，便于病人翻身、拍背和接受治療、翻身前后均應該放置好管道。同時對易脫落的管道如氣管插管、保留胃管等，要膠布固定后做好標記，并注意觀察才可有效防止管道脫落。第17頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二護理要點3、明確標識，嚴防差錯當病人攜帶的管道繁多時，會造成護理觀察不便，引起護理差錯，因此要對各個管道明確標識;盆腹腔引流,頭顱引流，應明確標識各引流管的引流部位;對多個靜脈通道應用可分為普通補液通路、輸血通路和特殊用藥通路(靜脈滴注升壓藥、擴血管藥、鎮靜藥

7、等)。而輸血通路和特殊用藥通路是嚴禁靜脈推藥的。第18頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二護理要點4 、嚴密觀察，及時處理護士要嚴密觀察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脫落、受壓；管道有無松離，有無液體外滲；有無被分泌物污染。及時觀察記錄引流物的性質、量和顏色，發現問題應及時通知醫生并配合處理。第19頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二常用管道舉例介紹：尿管（1）單腔導尿管： 留取中段尿、膀胱灌注治療以及暫時解除尿潴留。（2）雙腔導尿管：距離尿管頭約2.5cm處有一小氣囊，它具有固定簡單、牢固、不易污染等特點。（3）三腔導尿管：用于膀胱沖洗或向膀胱內滴藥。第

8、20頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二尿管的護理 導尿管尾端應接無菌引流袋，且低于尿路引流部位，防止尿液引流，按時更換引流袋，以減少逆行感染的機會 更換導尿管、引流袋時注意無菌操作，插入或撥除導尿管時應輕柔，以免損傷尿道粘膜，普通導尿管需710日更換一次,氣囊導尿管需一月更換一次。 應每日清洗尿道口分泌物2次，常用0.5%碘伏消毒液清洗。 長期留置導尿管時，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液 拔氣囊導尿管時必須將氣囊內的液體抽盡，使氣囊塌陷后再拔 長期留置導尿管拔除前，留置的導尿管一般予以夾閉，每34小時定時開放一次，以利膀胱排尿功能恢復（

9、7）每天評估留置尿管的必要性，盡可能縮短留置尿管的時間第21頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二常用管道舉例介紹：胃管第22頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二溫故知新：插胃管法： 胃管插入長度在基礎護理學中的測量方法是從病人鼻尖至耳垂再至劍突的長度，成人約為45-55cm。在臨床應用時，認為用此方法置管時胃管前端僅達到胃賁門或胃體部，不易吸出胃內容物。通過臨床多次試驗，采用眉心臍的體表測量法，胃管即可到達胃體、胃竇部，可有效地觀察胃內容物或進行胃腸內營養支持。 昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，臨床采用雙枕墊頭快速插管法，

10、即將兩枕墊于患者頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，置胃管入鼻腔后雙手快速插管，使管端沿食管后壁滑行至胃內，此方法適用于昏迷不能合作者，快速有效，可減輕對咽喉部粘膜的刺激。 第23頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二溫故知新： 鼻飼前應將床頭抬高30-35度，可避免進食過程中及進食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發生。 鼻飼后：用溫水20ml沖洗胃管，避免食物殘留在胃管內發酵或變質，引起病人胃腸炎或堵塞管腔。將胃管末端蓋帽固定，并用紗布包好，皮筋系緊，用安全別針固定于枕旁。保持半臥位30-60分鐘后再恢復平臥位。 第24頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期

11、二護理要點加強口腔護理，預防感染，如中耳炎、咽炎。鼻飼后用溫開水沖洗，定期換管。4321停止減壓指征：病情好轉，腸蠕動恢復，病人有肛門排氣，或腹脹消失。防止胃管長期壓迫，鼻咽腔至粘膜損傷潰瘍，可用液體石蠟23滴，滴入鼻孔沿橡皮管流下。 正確記錄液體量及性質， 補足液體及電解質， 維持水與電解質平衡。第25頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二注意事項判斷胃管是否在胃內至關重要，患者痰液較多時胃管盤曲在咽部也能抽出似胃液又似痰液的液體。一旦誤入氣管會導致呼吸困難、死亡。可以結合PH試紙（胃液：1.5-3）長期鼻飼患者7天更換，改另一側鼻孔，以防鼻、咽黏膜刺激性損傷。硅膠管留置適

12、宜時間：21-30天。可降低反復插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時患者的痛苦及耗材。鼻飼誤吸：咳嗽、嘔吐可能會使胃管變更位置，增加誤吸的可能。鼻飼過快引起大量胃殘留及腸蠕動低下，胃排空延遲均可導致誤吸。誤吸性肺炎發生率：10-77。鼻飼前檢查胃管是否在胃內。取半坐臥位，借重力作用可防止反流、誤吸。第26頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二常用管道舉例介紹：胸腔閉式引流胸腔閉式引流的原理： 胸腔閉式引流是根據胸腔的生理特點設計的，依靠水封瓶中的液體，使胸腔與外界隔離。水位線儲液腔負壓腔第27頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二常用管道舉例介紹：胸腔閉式引流

13、胸腔閉式引流的安置部位排氣管一般置于鎖骨中線第二肋間排液管一般置于腋中線或腋后線第68肋間膿胸常選在積液最低位第28頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二常用管道舉例介紹：胸腔閉式引流第29頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二胸腔閉式引流的護理要點維持引流效能 正確連接引流裝置 病人取半臥位 定時擠捏引流管，避免引流管受壓、扭曲、滑脫、堵塞注意無菌操作，保持引流裝置的密閉 鼓勵病人咳嗽、深呼吸，告知運送病人時及下床活動時的注意事項。第30頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二胸腔閉式引流的護理要點妥善固定,管道密封 胸腔閉式引流主要是靠重

14、力引流，水封瓶應置于病人胸部水平下60100cm，并應放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 各銜接處均要求密封 引流管固定搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。第31頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二搬運病人中下床活動中第32頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二胸腔閉式引流的護理要點發生意外，及時處理水封瓶破裂或連接部位脫節應立即用血管鉗夾閉軟質的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。鼓勵病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內的空氣和液體。引流管脫落應及

15、時用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，報告醫生及時處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內，以免造成污染或損傷。第33頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二特別注意：引流管的長度與固定 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。 過長時易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。 過短時病人翻身或坐起時易牽拉到引流管。第34頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二導管滑脫的危害導管滑脫的危害造成患者損傷重插管率增加增加了院內感染的機會住院天數延長、患者花費增加危及患者生命、甚至導致死亡第35頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期

16、二第36頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二導管因素患者因素醫護因素導 管 滑 脫3.導管滑脫的原因第37頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二3.1 導管因素3.導管滑脫的原因第38頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二躁動譫妄不配合麻醉未醒緊張害怕舒適度差無法與醫務人員有效溝通3.2 患者因素3.導管滑脫的原因第39頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二管路評估能力不足護理觀察不細致交接班不到位專業知識及技術缺乏醫療護理操作不當鎮靜、約束不當未能滿足患者舒適的需要宣教溝通不到位臨床提供的導管防脫知識缺乏約束器具使用不

17、當鎮靜藥使用不到位未妥善固定導管護理人員編制不足崗位職責不清人員安排不合理專科知識培訓不到位醫療流程不規范干擾護理工作治療過多護士沒有更多時間監護病人SoftHardEnvLeader3.導管滑脫的原因3.3 醫護因素第40頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二我們應該怎么做？第41頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二4.應對措施加強床旁交接班 搬運時注意保護導管4.1 管路評估能力不足，護理觀察不到位，交接班不到位第42頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二經常檢查導管保證導管引流通暢4.應對措施4.1 管路評估能力不足，護理觀察不到位

18、，交接班不到位第43頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二4.應對措施4.2 專業知識及技術缺乏，醫療護理操作不當掌握相關知識、技術選擇合適的導管和置入位置選擇合適的置管時間宣教并取得配合避免操作手法粗暴嚴格遵守操作規程指導患者有效配合妥善固定明確標識嚴格遵守護理流程置管前置管中置管后第44頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二護士應密切觀察患者的反應，及時提醒醫生根據具體情況調節鎮靜劑的用量嚴格按照約束指南執行最好簽署保護性約束知情同意書4.應對措施4.3 針對躁動、不配合及管道不能耐受者第45頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二身體約

19、束4.應對措施第46頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二介紹環境、相關疾病的情況、各類導管的用途及其重要性、目前的治療措施及患者需要如何配合等知識添加非語言交流方法關注和分析患者對置管的感受4.應對措施4.4 健康宣教不到位第47頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二5.1 胸腔閉式引流管滑脫1.胸腔閉式引流管長度適中約80-100cm，妥善固定在床旁，每班交接引流的通暢情況。應急預案2.嚴密觀察胸腔引流管水柱的波動及引流液的性質、顏色和流量。3.搬運病人須用兩把血管鉗反向夾住引流管。4.為病人翻身、拍背、更換床單時，放松床旁固定，避免過度牽拉引流管。1.

20、一旦引流管滑脫，立即將原胸管插入處皮膚雙層對捏，協助病人保持半臥位。2.報告醫生，監測病人的呼吸、心率及氧分壓，并給予吸氧。3.協助醫生對傷口進行消毒處理，凡士林紗布覆蓋 包扎傷口，終止引流或重新置入引流管。4.嚴禁將滑脫的胸管重新插入胸腔，做好護理記錄及上報。 應急程序5.應急預案第48頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二5.2 腹腔引流管滑脫應急預案應急程序 立即按壓傷口，采取半臥位。觀察病人的生命體征及專科癥狀報告醫生，協助醫生重新置入引流管或停止引流，處理局部引流口。嚴禁將滑脫的腹管重新插入腹腔。做好護理記錄、上報。為病人翻身、拍背、更換床單時，放松床旁固定，避免過

21、度牽拉引流管。妥善固定腹腔引流管，班班交接密切觀察腹腔引流液的性質、顏色和引流量。搬運病人時夾閉引流管5.應急預案第49頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二5.3 氣管插管意外拔管/脫落清醒病人做好心理護理，取得配合，防止意外拔管。對于躁動病人應給予適當約束，必要時應用鎮靜劑妥善固定氣管插管或氣管套管，固定帶松緊適宜，打死結，伸入一小指為宜。定時檢查氣囊。測量插管外露長度并班班交接。呼吸機顯示高氣壓報警時應立即查明原因及時處理。床旁備簡易呼吸氣囊全套、吸痰設備、喉鏡及氣管插管5.應急預案應急預案第50頁，共55頁，2022年，5月20日，17點4分，星期二 立即通知醫生氣管插管意外拔管 脫出管道小于5cm，放出氣囊內氣體，吸凈氣管插管