1、醫案討論醫案討論錢乙醫案 東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。王疑其子不大小便，令諸醫以藥利之。醫以八正散等數服，不利而身復冷。后又不語，諸醫作失音治之。錢乙醫案 東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，其候，睡露睛，慢驚案 東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，至虛，變慢驚。其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。錢曰：此慢驚也。胃氣實，即開目而身溫。王疑其子不大小便，令諸醫以藥利之。醫用八正散等數服，不利而身復冷。令錢氏利小便。錢曰：不當利小便，利之則身冷。王曰：已身冷矣。因抱出。錢曰：不能食而胃中虛，若利大小便即死，久即脾胃俱虛，當身冷而閉目，幸胎氣實而難衰也。錢用益黃散、使君子丸四服，令微飲食。

2、至日午，果能飲食。所以然者，謂利大小便，脾胃虛寒，當補脾，不可別攻也，后又不語，諸醫作失音治之。錢曰：既失音，開目而能飲食，又牙不緊而口不緊也。諸醫不能曉，錢以地黃丸補腎。所以然者，用清藥利小便，致脾胃俱虛，今脾已實，腎虛，故補腎必安。治之半月而能言，一月而愈也(小兒藥證直訣案四) 益黃散：青皮、陳皮、柯子、丁香、炙甘草使君子丸：厚樸、陳皮、柯子、炙甘草、使君子、青黛慢驚案 東都王氏子吐瀉，諸瀉藥下之，至虛，變慢驚。其候，睡張介賓醫案省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牘積勞，致成羸疾。神困食減，時多恐懼，自冬春達夏，通宵不寐者凡半年有余，而上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲，則沃而不行，然每夜必去

3、溺二三升，莫知其所從來，且半皆如膏濁液，尪羸至極，自分必死。及予診之，脈猶帶緩，肉亦未脫張介賓醫案省中周公者，山左人也。年逾四旬，因案牘積勞，致成羸下消不寐案知其胃氣尚存，慰以無慮。乃用歸脾湯去木香及大補元煎之屬，一以養陽，一以養陰，出入間用，至三百余劑，計人參二十斤，乃得全愈。此神消于上，精消于下之證也，可見消有陰陽，不得盡言為火，姑紀此一按，以為治消治不寐者之鑒。（景岳全書卷之十八理集雜證謨三消干渴） 下消不寐案知其胃氣尚存，慰以無慮。乃用歸脾湯去木香及大補元煎1、病因病機分析案牘積勞，心衰脾困，小便如膏，不飲而溺，由于神消于上，精消于下，而致氣不攝精，下消（腎消）不寐之證。1、病因病機分

4、析案牘積勞，心衰脾困，小便如膏，不飲而溺，由于2、辯證分析寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。本例案牘積勞，心為事擾，則神動而不靜，久而不睡，心營耗損，無以養心，脾虛受困，則精神萎靡，困頓乏力。血虛無以養心，心虛則神不守舍，故或為恐畏。以上諸癥，屬神消于上之候。本案不渴，知非上消，故不嗜湯水。少飲則沃而不行，乃命門其火衰微，不能蒸水化氣之故。此證本不渴，而夜間反能排尿二三升，且半如膏濁者，乃陽氣不能固攝陰精所致，屬精消于下之候。脈帶緩，為胃氣尚存之象，思慮傷脾，脾失健運，故飲食減少。2、辯證分析寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。本例3、論治分析此證治療，一以養陽，一以養陰，乃

5、以歸脾湯（減木香）及大補元煎之屬加減出入，服藥三百余劑而獲痊愈。歸脾湯甘溫以濡養心神，心得養則神能藏，脾得養則慮能定，神藏慮定，自然安然入睡。（參芪苓術草甘溫養脾，龍眼肉、當歸、遠志濡潤養心）大補元煎（山萸肉、炙甘草、炒山藥、杜仲、當歸、枸杞子、人參、熟地），壯水益氣，溫腎潤燥之劑主之。腎在下為至陰之臟，此即其所謂“一以養陽，一以養陰”之義。3、論治分析此證治療，一以養陽，一以養陰，乃以歸脾湯（減木香3、論治分析這是張介賓“陽非有余”及“真陰不足”的學術思想指導臨床實踐的典型范例。大補元煎是張氏基于陰陽互根的理論創制的。“陽中求陰，陰得陽升而泉源不絕”，“陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”。張氏常

6、將熟地與人參伍用，“故凡諸經陽氣虛者，非人參不可；諸經之陰血虛者，非熟地不可。人參有健運之功，熟地稟靜順之德，此熟地之與人參，一陰一陽，相為表里；一形一氣，互主生成，性味中正，無逾于此，誠有不可假借而更代者矣。”3、論治分析這是張介賓“陽非有余”及“真陰不足”的學術思想指李杲醫案 白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病。目疾時作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調，飲食減少，氣短上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復作，醫以瀉肝散下數行，而前疾劇增。李杲醫案 白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病。目目疾白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病。目疾時作，身面目睛俱黃，小便或黃或白，大便不調，飲食減少，氣短

7、上氣，怠惰嗜臥，四肢不收。至六月中，目疾復作，醫以瀉肝散下數行，而前疾劇增。予謂：大黃、牽牛雖除濕熱，而不能走經絡，下咽不入肝經，先入胃中。大黃苦寒，重虛其胃；牽牛其味至辛，能瀉氣，重虛肺本，嗽大作。蓋標實不去，本虛愈甚；加之適當暑雨之際，素有黃證之人，所以增劇也。此當補脾肺之本臟，瀉外經中之濕熱，制清神益氣湯主之而愈。目疾白文舉，年六十二，素有脾胃虛損病。目疾時作，身面目睛俱黃清神益氣湯：茯苓、升麻以上各二分，澤瀉、蒼術、防風以上各三分，生姜五分，青皮一分，橘皮、生甘草、白芍藥、白術以上各二分，人參五分，黃柏一分，麥冬、人參以上各二分，五味子三分，上味，銼如麻豆大，都作一服，水二盞，去滓，稍

8、熱空心服(脾胃論卷下)。 清神益氣湯：茯苓、升麻以上各二分，澤瀉、蒼術、防風以上各三分清神益氣湯： 人參、白術、升麻、防風 橘皮、青皮 茯苓、澤瀉、蒼術 白芍、麥冬、五味子 黃柏、生甘草 黃芪 柴胡 當歸清神益氣湯：朱丹溪醫案丹溪治一男子，35歲。因連夜勞倦不得睡，感咳疾，痰如黃白膿，咳聲不出，時初春大寒，醫與小青龍湯四貼，覺咽喉有血腹氣上逆，遂吐血線自口中左邊出一條，頃遂止。如此每一晝夜十余次，診其脈弦大散弱，左大為甚，人倦而苦于咳。朱丹溪醫案丹溪治一男子，35歲。因連夜勞倦不得睡，感咳疾，痰咳嗽丹溪治一男子，35歲。因連夜勞倦不得睡，感咳疾，痰如黃白膿，咳聲不出，時初春大寒，醫與小青龍湯四

9、貼，覺咽喉有血腹氣上逆，遂吐血線自口中左邊出一條，頃遂止。如此每一晝夜十余次，診其脈弦大散弱，左大為甚，人倦而苦于咳。丹溪云：此勞倦感寒，因服燥熱之劑以動其血，不急治恐成肺痿，遂與參、歸、芍、陳皮、炙甘草、生甘草、不去節麻黃，煎成入藕汁，服兩日而病減嗽止。卻于前藥去麻黃，又與四貼，而血證除，脈之散大未收斂，人亦倦甚，食少。遂于前藥去藕汁，加黃芩、砂仁、半夏，至半月而安。 咳嗽丹溪治一男子，35歲。因連夜勞倦不得睡，感咳疾，痰如黃白參、歸、陳皮、炙甘草、芍生甘草麻黃藕汁黃芪、白術、升麻、柴胡參、歸、陳皮、炙甘草、芍王孟英醫案 石解羲，夏季患感，多醫廣藥，病勢日增，延逾一月，姑請孟英診焉。脈至右寸

10、關滑數上溢，左手弦數，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溺赤，間有譫語，溏泄，胸中但覺一團冷氣，湯水皆必熱呷前所服方清解肺衛，或溫散升提，滋陰涼血，各有來歷，皆費心思。 王孟英醫案 石解羲，夏季患感，多醫廣藥，病勢日暑熱稽肺 石解羲，夏季患感，多醫廣藥，病勢日增，延逾一月，姑請孟英診焉。脈至右寸關滑數上溢，左手弦數，耳聾口苦，熱甚于夜，胸次迷悶，頻吐粘沫，啜飲咽喉阻塞，便溺赤，間有譫語曰：此暑熱始終在肺，并不傳經，一劑白虎湯可愈者，何以久延至此也。乃尊北涯，出前所服方見示，孟英一一閱之，惟初診顧聽泉用清解肺衛法，為不謬耳，其余溫散升提，滋陰涼血，各有來歷，皆費心思，原是好

11、方惜未中病。而北涯因其溏泄，見孟英君石膏以為治，不敢與服。次日復診，自陳昨藥未投，惟求另施妥法。 暑熱稽肺 石解羲，夏季患感，多醫廣藥，病勢日增孟英曰：我法最妥，而君以為未妥者，為石膏之性寒耳。第藥以對為妥，此病舍此法，別無再妥之方，若必以模棱迎合為妥，恐賢郎之病不妥矣。北涯聞而感悟，頗有姑且服之之意，而病者偶索方一看，見首列石膏，即曰我胸中但覺一團冷氣，湯水皆必熱呷，此藥安可投乎?堅不膏服，然素仰孟英手眼，越日仍延過診，且告之故。孟英曰：吾于是證，正欲發明，夫邪在肺經，清肅之令不行，津液凝滯，結成涎沫，盤踞胸中，升降之機亦窒，大氣反能房趨而轉旋，是一團涎沫之中為氣機所不能流行之地其覺冷也，不

12、亦宜乎。且予初診時，即斷為不傳經之候，所以尚有今日而能有覺胸中之冷，若傳入心包，則舌黑神昏，方合吳古年之犀角地黃矣。然雖不傳經，延之逾月，熱愈久而液愈涸，藥愈亂而病愈深，切勿以白虎為不妥，急急投之為妙。 孟英曰：我法最妥，而君以為未妥者，為石膏之性寒耳。第藥以對為于是有敢服之為矣。于是有敢服之心矣。而又有人云：曾目擊所親某，石膏甫下咽，而命亦隨之。況月余之病，耳聾泄瀉，正氣已虧，尤宜慎用。北涯聞之惶之惑，仍不敢投，乃約異日廣征名士，主商可否，迄孟英往診，而群賢畢至。且見北涯意亂心慌，情殊可憫。欲與眾商榷，恐轉生掣肘，以誤病情，遂不遑謙讓，提筆立案云：病既久延，藥無小效，主人之方寸亂矣，予三疏白

13、虎而不用，今仍赴召視診者，欲求其病之愈也。夫有是病，則有是藥，諸君不必各抒商見，希原自用之愚，古云鼻塞治心，耳聾治肺、肺移熱于大腸則為腸辟，是皆白虎之專司，何必拘少陽而疑虛寒哉。放膽服之，勿再因循，致貽伊戚也。于是有敢服之為矣。于是有敢服之心矣。而又有人云：曾目擊所親某坐中顧泉見案，即謂北涯曰：孟英腸熱膽堅，極堪倚賴，如猶不信，我輩別無善法也。顧友梅、許芷卿、趙笛樓，亦皆謂是。疏方以白虎加西洋參、貝母、黃芩、紫菀、杏仁、冬瓜仁、枇杷葉、竹葉、竹茹、竹黃，而一劑甫投，咽喉即利。三服后，各恙皆去，糜粥漸安，乃改甘潤生津，調理而愈(王氏醫案卷二)。坐中顧泉見案，即謂北涯曰：孟英腸熱膽堅，極堪倚賴，如

14、猶不信，王泰林醫案 病由喪子，悲憤抑郁，小水淋濁，漸至遺精，一載有余，日無虛度。今年新正，加以左少腹睪丸氣上攻胸，心神狂亂，齦血目青。王泰林醫案 病由喪子，悲憤抑郁，小水淋濁，漸至遺精，一載有余肝火 病由喪子，悲憤抑郁，小水淋濁，漸至遺精，一載有余，日無虛度。今年新正，加以左少腹睪丸氣上攻胸，心神狂亂，齦血目青，皆肝火亢盛莫制也。腎主閉藏，肝司疏泄二臟，皆有相火，而其系于心；心為君火，君不制相，相火妄動，雖不交合，精亦暗流而走泄矣、治法，當制肝之亢，益腎之虛，宗越人東實西虛，瀉南補北例。川連，黑梔，延胡，赤苓，沙參，川楝子，鮮地，知母，黃柏，龜版，芡實，另用蘆薈丸一錢開水送下(柳選四家醫案，環

15、溪草堂醫案下卷)。肝火 病由喪子，悲憤抑郁，小水淋濁，漸至遺精，一載有余王泰林肝火證治：病理 火勢在上 火勢在下肝氣郁久 氣火痰瘀相搏 或 化火 （郁火）肝陽亢盛 木火刑金 引動心火 傷 陰治療 實火 清肝法 苦寒直折 （兼辛散）本 瀉肝法臟 （重苦泄）治 郁火 化肝法法 清泄理散 虛火 虛則補母兼 傷陰 補母法臟 滋水涵木治 犯肺 清金制木法法 沖心 瀉子法川連、黑梔、延胡、 赤苓、沙參、川楝子、鮮地、知母、黃柏、龜板、芡實、蘆薈丸王泰林肝火證治：病理治療川連、黑梔、延胡、川連 黑梔 黃柏 知母 蘆薈丸延胡 川楝子 赤苓生地 龜板 沙參芡實川連 黑梔 黃柏 知母 蘆薈丸喻昌醫案 吉長乃室，新

16、秋病灑淅惡寒，寒已發熱，漸生咳嗽，然病未甚也。服表散藥不愈，體日尫羸。延至初冬，飲以參術補劑，轉覺厭厭欲絕。食飲不思，有咳無聲，瀉利不止，危在旦暮。醫者議以人參五錢，附子三錢，加入姜、桂、白術之屬，作一劑服，以止瀉補虛，而收背水之捷。吉長徬徨無措，延仆診畢，未及交語，前醫自外亟至，見仆在坐，即令疏方。仆飄然而出。蓋以渠見既訛，難與語至理耳。吉長辭去前醫，堅請用藥。仆因謂曰：是病總繇誤藥所致。 喻昌醫案 吉長乃室，新秋病灑淅惡寒，寒已發熱，漸生咳嗽肺 燥 吉長乃室，新秋病灑淅惡寒，寒已發熱，漸生咳嗽，然病未甚也。服表散藥不愈，體日尫羸。延至初冬，飲以參術補劑，轉覺厭厭欲絕。食飲不思，有咳無聲，瀉

17、利不止，危在旦暮。醫者議以人參五錢，附子三錢，加入姜、桂、白術之屬，作一劑服，以止瀉補虛，而收背水之捷。吉長徬徨無措，延仆診畢，未及交語，前醫自外亟至，見仆在坐，即令疏方。仆飄然而出。蓋以渠見既訛，難與語至理耳。吉長辭去前醫，堅請用藥。仆因謂曰：是病總繇誤藥所致。始先皮毛間灑淅惡寒發熱，肺金為時令之燥所傷也。 肺 燥 吉長乃室，新秋病灑淅惡寒，寒已發熱，漸生咳嗽，用表散已為非法，至用參術補之，則肺氣閉錮，而咳嗽之聲不揚，胸腹飽脹，不思飲食，肺中之熱無處可宣，急奔大腸，食入則不待運化而直出。食不入，則腸中之垢污，亦隨氣奔而出，是以瀉利無休也。今以潤肺之藥兼潤其腸，則源流俱清，寒熱咳嗽泄瀉，一齊俱

18、止矣！但取藥四劑，服之必安，不足慮也。方用黃芩地骨皮甘草杏仁阿膠，初進一劑，瀉即少止。四劑畢，而寒熱俱除。再數劑而咳嗽俱全愈矣。設當日與時輩商之，彼方執參附為是，能從我乎！用表散已為非法，至用參術補之，則肺氣閉錮，而咳嗽之聲不揚，胸張景岳醫案 朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時，偶因一跌，即致寒熱，群醫為之滋陰清火，用生地、芍藥、丹皮，黃芩、知母之屬，其勢日甚。及余診之，見其六脈無力，雖頭面上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。而大便已半月不通，腹且漸脹。張景岳醫案 朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時便秘 朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時，偶因一跌，即致寒熱，群醫為之滋陰清火，用生地、芍藥、丹皮，黃芩

19、、知母之屬，其勢日甚。及余診之，見其六脈無力，雖頭面上身有熱，而口則不渴，且足冷至股。余日：此陰虛受邪！非跌之為病，實陰證也，遂以理陰煎加人參、柴胡，二劑而熱退，日進粥食二三碗，而大便已半月不通，腹且漸脹，咸以為慮，群議燥結為火，復欲清涼等劑，余堅不執從。謂其如此之脈，如此之年，若再一清火，其源必敗，不可為矣。經曰“腎惡燥，急食辛以潤之”，正此謂也。乃以前藥更加姜、附，倍用人參、當歸，數劑而便即通，脹即退，日漸復原矣。病起之后，眾始服其定見(景岳全書雜證謨秘結)。便秘 朱翰林太夫人，年近七旬，于五月時，偶因一跌，理陰煎： 熟地、當歸、炙甘草、炒干姜 （或加肉桂） + 人參、柴胡 + 姜、附；倍人參、當歸理陰煎：葉天士醫案萬，27，診脈數，左略大，右腰牽絆，足痿，五更盜汗即醒，有夢情欲則遺，自病半年，脊椎六七節骨形凸出，自述書齋坐臥受濕。葉天士醫案萬，27，診脈數，左略大，右腰牽絆，足痿，五更盜汗虛勞萬，2