1、布魯氏桿菌臨床分析第1頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三概述布魯氏菌病（Brucellosis，簡稱布病 ）布魯氏菌屬（Brucella）的細(xì)菌（簡稱布氏菌）侵入機(jī)體，引起傳染變態(tài)反應(yīng)性的人畜共患的傳染病。又稱地中海弛張熱，馬爾他熱，波浪熱或波狀熱。 泰安市中心醫(yī)院Company Logo第2頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三綱目發(fā)病機(jī)制1流行病學(xué)2臨床表現(xiàn)3治療措施4泰安市中心醫(yī)院Company Logo第3頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三發(fā)病機(jī)理1布魯氏菌屬（Brucella) 包括6個(gè)種19個(gè)生物型。即：羊種布氏菌（Br

2、 melitensis) 1、2、3型牛種布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Br neotomae)綿羊附睪種布氏菌（Br ovis)犬種布氏菌（Br canis) 鯨類布魯氏菌(B.cetaceae)和鰭腳類布魯氏菌(B.pinnipediae)？泰安市中心醫(yī)院豬牛羊三種意義最大。致病力、癥狀：羊種最重，牛種最輕Company Logo第4頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三 感染過程的形成及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態(tài)

3、。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第5頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三慢性期急性期慢性布病階段多發(fā)性病灶形成階段菌血癥階段淋巴源性遷徙階段發(fā)病機(jī)制1、感染過程慢性纖維化階段潛伏期1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第6頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三1淋巴源性遷徙階段 侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，往往見不到淋巴管任何病變。在淋巴結(jié)中可見到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點(diǎn)的淋巴結(jié)炎。肉芽腫發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第7頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三 細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞

4、噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶1淋巴源性遷徙階段發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第8頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三2菌血癥階段布氏菌在原發(fā)病灶大量繁殖沖破淋巴屏障吞噬吞噬細(xì)胞當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力細(xì)胞外繁殖敗血癥釋放內(nèi)毒素破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì)局部組織炎癥，變性壞死病原體血行播散（免疫力弱時(shí)發(fā)生）進(jìn)入淋巴流和血流發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第9頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三3多發(fā)性病灶形成階段細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶由

5、于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復(fù)雜。此外生殖、神經(jīng)等多系統(tǒng)亦可受累。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第10頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三4慢性布病階段肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流毒血癥反復(fù)發(fā)作機(jī)體致敏發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第11頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三5慢性纖維化階段 部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關(guān)節(jié)

6、強(qiáng)直等。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第12頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三總結(jié)布氏菌消化道皮膚粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴結(jié)感染量少、毒力弱機(jī)體抵抗力強(qiáng)布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限感染量大、毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）多發(fā)性病灶形成遷延性病灶病灶外播散殘余變態(tài)（消散、纖維化）隱性感染痊愈慢性期急性期治療發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第13頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三布魯菌吞噬細(xì)胞毒血癥：發(fā)熱骨關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)炎生殖系：睪丸、副睪炎清除病原血液（菌血癥）肝、脾、骨髓消化道呼吸道皮膚、黏膜發(fā)病機(jī)制Com

7、pany Logo第14頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三2、免疫機(jī)制免疫防御細(xì)胞免疫（為主）體液免疫巨噬細(xì)胞加工提呈T淋巴細(xì)胞炎癥介質(zhì)IFN、TNF、IL-1等免疫損傷、肉芽腫形成趨化、活化炎癥細(xì)胞發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第15頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三2、免疫機(jī)制研究熱點(diǎn)及進(jìn)展：1、布氏菌的細(xì)胞內(nèi)生存機(jī)制如：Rho小GTP酶(如Rho、Rac、Cdc42)的激活有利于內(nèi)皮、巨噬細(xì)胞對(duì)布氏菌的攝入； cyclic-AMP/蛋白激酶A途徑的激活對(duì)于布魯氏菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的生存及復(fù)制似乎是必需的細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的布氏桿菌可以抑制

8、被感染細(xì)胞的凋亡。一些細(xì)胞因子,如INF、TNF、IL-2、IL-10和IL-12調(diào)控了布魯氏菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)的生長,而IL-1、IL-4、IL-6和GM-CSF卻不發(fā)揮作用。在這些細(xì)胞因子中,INF對(duì)于殺死胞內(nèi)的布魯氏菌發(fā)揮的作用最大。Company Logo第16頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三2、感染免疫的深入討論2、免疫機(jī)制研究熱點(diǎn)及進(jìn)展：用抗布氏菌Ab調(diào)理后優(yōu)先產(chǎn)生IFN,和有抑菌作用的NO產(chǎn)生。布氏桿菌及其內(nèi)毒素能誘導(dǎo)人單核細(xì)胞IL-12P40mRNA的表達(dá)和蛋白分泌，進(jìn)而刺激T細(xì)胞表達(dá)IFN以及提高NK細(xì)胞溶解K562靶細(xì)胞的活性。缺失IFN 基因的小鼠不能

9、控制感染，導(dǎo)致小鼠在布氏菌感染后6周死亡，CD4+CD8+T淋巴細(xì)胞在抗布氏菌感染中一定程度上是通過IFN發(fā)揮的。Company Logo第17頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三3、病理變化 幾乎所有組織器官均可侵犯，以單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)最為常見。 急性期：彌漫性細(xì)胞增生 慢性期：肉芽腫（上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞） 除了豬、羊（主要是豬）種布氏桿菌以外，一般不形成壞死和膿腫發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第18頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三3、病理變化淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血

10、管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動(dòng)脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第19頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三3、病理變化骨髓：壞死、營養(yǎng)不良和纖維化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。發(fā)病機(jī)制1泰安市中心醫(yī)院Company Logo第20頁，

11、共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三傳播途徑易感人群傳染源病畜*目前已知有60多種家畜、家禽，野生動(dòng)物是布魯氏菌的宿主。病畜的分泌物、排泄物、流產(chǎn)物及乳類含有大量病菌。1.經(jīng)皮膚粘膜直接接觸感染2.經(jīng)消化道感染3.經(jīng)呼吸道感染4.其它如蒼蠅攜帶，蜱叮咬也可傳播本病。但重要性不大。人類普遍易感病后可獲得一定免疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫，再次感染發(fā)者有27%，疫區(qū)居民可因隱性染病而獲免疫流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院Company Logo第21頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三雖有個(gè)案報(bào)道，但在我國經(jīng)對(duì)大量布病病例的調(diào)查分析，未發(fā)現(xiàn)有確切的證據(jù)證明通過病人而

12、傳染引起的病例，以及病人家庭和醫(yī)院內(nèi)交叉感染的病例。因此，人作為傳染源的意義不大。問題1：病人作為傳染源？流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院Company Logo第22頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三問題2：其他傳染源？ 英國和美國首先從海洋哺乳動(dòng)物分離到布魯氏菌，暫時(shí)命名為鯨類布魯氏菌(B.cetaceae)和鰭腳類布魯氏菌(B.pinnipediae)，具有人畜共患性。許多海洋哺乳動(dòng)物，包括海豹、海豚、海獅、鯨魚等都能感染，與感染的海豹或鯨類長期接觸的工作人員，可引起職業(yè)病。流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院Company Logo第23頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54

13、分，星期三流行特征季節(jié)： 四季，以家畜流產(chǎn)季節(jié)春末夏初為多。地區(qū)：牧區(qū)農(nóng)區(qū)，農(nóng)區(qū)城市。職業(yè)：患病與職業(yè)有密切關(guān)系，獸醫(yī)、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發(fā)病年齡以青壯年為主，男多于女。牧區(qū)存在自然疫源地，但疫區(qū)流行強(qiáng)度受布魯氏菌種、型及氣候，人們的生活水平與對(duì)牧畜、牧場管理情況的影響。流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院Company Logo第24頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三01-04年全國布病發(fā)病率01-04年全國布病發(fā)生率數(shù)據(jù)流行病學(xué)2泰安市中心醫(yī)院Company Logo第25頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三流行病學(xué)1泰安市中心醫(yī)院0

14、1-04年全國布病發(fā)生率數(shù)據(jù)Company Logo第26頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三臨床表現(xiàn)急性期；慢性活動(dòng)型；慢性期相對(duì)穩(wěn)定型。 潛伏期為760天，平均兩周。少數(shù)患者可長達(dá)數(shù)月或1年以上。 *參照人布魯氏菌病的診斷和治療效果判定試行標(biāo)準(zhǔn)，1977.9 北方防治地方病領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室頒發(fā)。臨床表現(xiàn)3泰安市中心醫(yī)院臨床分型*：Company Logo第27頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三急性期常見的四大主癥多樣的其他表現(xiàn)發(fā)熱多汗疼痛：關(guān)節(jié)、肌肉、睪丸、眼球等泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：其他表現(xiàn)：血液系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)：乏力泰安市中心醫(yī)院臨床

15、表現(xiàn)3Company Logo第28頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三發(fā)熱：是常見臨床表現(xiàn)，可見于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。4.2531無熱0.413稽留熱9.3363馳張熱12.7893間歇熱15.36112不規(guī)則熱42.11307低熱15.78115波狀熱構(gòu)成比（%）例數(shù)熱型泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3主癥1Company Logo第29頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三兩大特點(diǎn)波狀熱： 在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長者數(shù)周。近年來波狀熱型已較少見。波

16、的多少與預(yù)后無關(guān)，用藥后多在4-10天體溫下降。 布病患者在高燒時(shí)一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時(shí)自覺癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。發(fā)熱：“溫”“癥”分離：泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3主癥1Company Logo第30頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三布魯菌病的典型熱型：波浪熱Company Logo第31頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，常可濕透衣褲，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。泰

17、安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3多汗：主癥2Company Logo第32頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三這一癥狀為全部病人所具有，患者自覺疲乏無力，大汗后尤為明顯，懶動(dòng)，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3乏力：主癥3Company Logo第33頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三疼痛關(guān)節(jié)：游走性、大關(guān)節(jié)、多刺痛、難緩解肌肉：痙攣性，大腿臀部痛多見睪丸：其腫痛具特征性，個(gè)別鞘膜積液其他：眼痛、頭痛、坐骨神經(jīng)、肋間神經(jīng)痛等泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3主癥4Company Logo第34頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星

18、期三其他表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)：腎功能不全、卵巢炎、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、精索炎、附睪炎等神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、脊髓炎、神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、聽力下降。腦膜炎時(shí)CSF中淋巴細(xì)胞增多、蛋白增多，糖輕度減少。，呼吸系統(tǒng)：支氣管炎、肺炎其他表現(xiàn)：皮疹、視網(wǎng)膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹瀉，便秘等血液系統(tǒng)：可有全血細(xì)胞減少，血小板減少性紫癜心血管系統(tǒng)：心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)：肝脾大、淺表淋巴結(jié)大。臨床表現(xiàn)3Company Logo第35頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三慢性期：慢性活動(dòng)型：慢性炎癥表現(xiàn)明顯，低熱、癥狀體 征反復(fù)出現(xiàn)或加重者 。 血清學(xué)檢查陽性。相對(duì)穩(wěn)定型：

19、癥狀、體征較固定，功能障礙僅因 氣候變化，勞累過度才加重。但 久病后體力衰竭、營養(yǎng)不良、貧血。 病程超過一年泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3Company Logo第36頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三80年代以來，非典型病例增多，特點(diǎn)為病程短（或長期低熱），癥狀輕，淋巴結(jié)肝脾大和骨關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直者明顯減少，代之以低熱、乏力、關(guān)節(jié)痛。過去少見的一些癥狀如胃腸道癥狀肺部并發(fā)癥、中樞神經(jīng)脫髓鞘病以及第6-8對(duì)腦神經(jīng)麻痹等發(fā)生率明顯增加劉夢(mèng)東，王宇明，實(shí)用傳染病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社2004年3月，第3版Company Logo第37頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三

20、輔助檢查1、血常規(guī)：WBC正常或偏低，淋巴比率增高，久病可有輕或中度貧血。血沉：增快2、病原免疫學(xué)檢查血清凝集試驗(yàn)：1:100 以上，急性期陽性率高，1w出現(xiàn)，2-3w強(qiáng)陽 ELISA：1：320以上，IgM1m高峰，IgG6m高峰補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：1:16 以上，急慢性陽性率均高，3w出現(xiàn)抗人球蛋白試驗(yàn)：1:400 以上 急慢性陽性率均高，特異性強(qiáng)，出現(xiàn)晚。虎紅平板凝集試驗(yàn)：出現(xiàn)凝集皮內(nèi)變態(tài)反應(yīng)：皮試后24、48小時(shí)分別各觀察一次，皮膚紅腫范圍有一次在22cm以上（或4cm2及以上）泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3Company Logo第38頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三3、

21、病原分離患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細(xì)菌培養(yǎng)。因牛種菌初分離困難。要求嚴(yán)格的環(huán)境，故各種標(biāo)本最好采集兩份，一份用含肝浸液的肉湯做培基，在CO2孵箱中培養(yǎng)；另一份放一般環(huán)境中孵育，培養(yǎng)時(shí)間不得短于2周。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標(biāo)本較血液標(biāo)本陽性率高。有人建議慢性布魯氏菌病患者的血液接種到雞胚卵黃中可獲較高陽性率。 4、PCR泰安市中心醫(yī)院臨床表現(xiàn)3Company Logo第39頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三診斷 有以下條件可基本確立臨床診斷接觸傳染源或被污染的物品反復(fù)發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛，睪丸腫痛，肝脾大等表現(xiàn)不典型，或僅有慢性期非特異表現(xiàn)，需細(xì)菌學(xué)、血

22、清學(xué)試驗(yàn)輔助診斷 Company Logo第40頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三鑒別診斷急性期與風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、瘧疾、敗血癥等鑒別慢性期與各種骨、關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)官能癥等鑒別Company Logo第41頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三急性期、亞急性期：抗生素治療細(xì)胞內(nèi)寄生體外藥敏與臨床療效不一致聯(lián)合選用能穿過細(xì)胞膜的抗生素長療程治療一、一般治療及對(duì)癥支持治療二、抗菌治療治療措施4泰安市中心醫(yī)院治療Company Logo第42頁，共49頁，2022年，5月20日，4點(diǎn)54分，星期三兩者療效基本一樣，有人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為后者對(duì)脊椎炎等并發(fā)癥療效似乎更好評(píng)價(jià)：治療措施4泰安市中心醫(yī)院組方“利福平+多西環(huán)素”“多西環(huán)素+鏈霉素”劑量與用法：利福平成人每天0.6-0.9g，一次口服鏈霉素成人每天1g，肌注多西環(huán)素 成人每天0. 2g，早晨頓服療程：6周急性期、亞急