1、急診甲亢病人病例討論急診甲亢病人病例討論患者，女性，48歲，1398243主訴：發現盆腔包塊1年余，外陰腫物脫出2月B超：宮腔內異常回聲 肌瘤？（宮腔內見一大小約294*50*232mm的低回聲團塊）CT:盆腔巨大占位，子宮肌瘤伴變性可能甲亢病史十余年，曾經治療過，中間未隨訪病例2017-07-06 11:30入院患者，女性，48歲，1398243病例2017-07-06 體格檢查體格檢查化驗單化驗單急診甲亢病人病例討論急診甲亢病人病例討論急診甲亢病人病例討論急診甲亢病人病例討論1.該患者診斷是否明確？2.術前準備是否完善？3.何時適合進行手術？4.如果手術算平診還是急診?一問1.該患者診斷是

2、否明確？一問1.僅僅是常規的術前準備2.實驗室檢查不完善 -缺甲狀腺B超，心超3.甲亢嚴重程度評估不到位 -未見內分泌會診意見 準備不足1.僅僅是常規的術前準備準備不足1.內分泌電話會診-甲亢診斷明確，準備不充分，甲亢未控制，若手術應激誘發甲亢危象，死亡率極高-建議暫停手術2趙主任-患者外陰腫塊嵌頓壞死，體溫高38.5，感染，病因未解除，一樣可誘發甲亢危象，此患者不同于平診手術3麻醉：匯報值周主任及科室主任，醫務科備案，做，術后送ICU過渡處理1.內分泌電話會診-甲亢診斷明確，準備不充分，甲亢未控制腫塊約20cm，伴淤血壞死，伴臭味腫塊約20cm，多汗消瘦突眼不明顯甲狀腺腫大1-2度氣管居中雙

3、手震顫明顯無水腫無胸悶心悸甲亢病史約二十余年，曾治療過但近十來年未隨訪術前準備室多汗消瘦術前準備室舒芬太尼5ug，咪唑安定1mg，ivst右美托咪定30ug，ivgtt橈動脈穿刺誘導 依托咪酯20mg 舒芬太尼25ug 維庫溴銨8mg 深靜脈穿刺 入室舒芬太尼5ug，咪唑安定1mg，ivst入室術中術中急診甲亢病人病例討論ICUICU1.急診手術合并甲亢患者圍術期如何準備？此病例處理不足之處？2甲亢危象，如何預防？如何診斷？一旦發生，如何處理？二問二問甲亢危象 甲亢未經治療，或雖經治療但未控制前，在遇到某種應激（比如創傷，勞累，精神刺激，感染等），使甲亢病情明顯加重，病人處于非常危重的狀態，這

4、種狀態稱為甲亢危象。甲亢危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征。甲亢危象 甲亢未經治療，或雖經治療但未控制前，在遇 誘因外科性危象甲亢病人在手術后4-16h內發生危象者 - -與手術直接有關術后16h后出現 -應尋找感染病灶或其他誘因甲狀腺本身的手術或其他急診手術如急腹癥、剖宮產甚至拔牙均可引起危象 誘因外科性危象內科性危象感染-4/5 呼吸道感染，腸道感染應激-勞累，緊張，高溫，饑餓停用抗甲狀腺藥物不當誘因內科性危象誘因1大量甲狀腺激素釋放至循環血中2血中游離甲狀腺激素增加3機體對甲狀腺激素反應的改變4腎上腺素能的活力增加5甲狀腺素在肝中清除降低發病機制1大量甲狀腺激素釋放至循環血中發病機制1

5、高熱常在39以上，大汗淋漓，皮膚潮紅 2心血管系統 心動過速160次/分以上，快速心律 失常，房顫多見，心衰，心源性休克3消化系統 惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉 4中樞神經系統 焦慮、煩躁、嗜睡，最后陷入昏迷臨床表現典型危象臨床表現典型危象為及時搶救病人臨床提出危象前期或先兆危象的診斷1.體溫在3839之間2.心率在120159次/分，也可有心律不齊3.食欲不振，惡心，大便次數增多，多汗4.焦慮、煩躁不安，危象預感臨床表現危象前期為及時搶救病人臨床提出危象前期或先兆危象的診斷臨床表現危象由于病情危急，多不能等待詳細的甲狀腺功能檢查即開始搶救措施實驗室檢查不能把甲亢危象和甲亢癥狀完全區別開來實驗室檢查實驗室檢查診斷診斷1去除誘因2抑制甲狀腺素生物合成-咪唑類或 硫脲類3抑制甲狀腺素的釋放-碘化鉀飽和溶液或盧戈液4阻斷外周腎上腺素能作用-普洛萘爾5糖皮質激素-阻斷外周T4轉為T3，抑制循環中甲狀腺激素對外周組織的作用6支持治療-補充水分，電解質，降溫，正性肌力藥7血漿置換治療1去除誘因治療流程流程1此病例圍術期處理到位嗎？早預防，早發現，早治療 -減少