1、乙型肝炎肝衰竭治療進展中山大學附屬第三醫院感染科徐啟桓肝衰竭的分型急性肝衰竭 起病急,2 周內出現度以上肝性腦病 為特征的肝衰竭臨床表現亞急性肝衰竭 起病較急,15 日26 周出現肝衰竭的臨 床表現慢加急性肝衰竭 在慢性肝病基礎上出現急性或亞急性 肝功能失代償臨床表現慢性肝衰竭 在肝硬化基礎上出現慢性肝功能失代償 臨床表現 肝功能衰竭的預后評估 肝衰竭病情發展快病死率高達50-70% 預后評估意義：通過對患者的一些客觀臨床指標評分以判斷患者生存機會的大小，有利于肝移植的合理治療 評估分為：靜態檢驗指標：ALB、PT、TBIL 動態檢驗指標:吲哚菁綠（ICG)清 除試驗 常用預后評估模型：CTP

2、、KCH、MELD等，均有不足Kings College Criteria ( KCH )標準:目前應用最為廣泛的急性肝衰竭預后判斷模型對乙酰氨基酚引起：pH 100 s+血肌酐300mol/L+(肝性腦病III/IV 級)非對乙酰氨基酚引起：PT 100 s ( INR 6. 5) (不論肝性腦病等級)或具有以下任意3 項:未明原因ALF; 年齡 40 歲；從黃疸出現到肝性腦病發生 7d；PT 50 s(INR 3.5); 血膽紅素 300mol/LModel for end-stage liver disease 根據Cr、TB、 INR 來計算,公式如下:MELD 分值= 3.78lg(

3、TBmg/dL)+ 11.2 lg (INR)+ 9.57lg(Crmg/dL)+ 6.4病因(1或0）（膽汁性或酒精性為0，其他為1） MELD 35 分是判斷患者生存或死亡的最佳分界點,靈敏度和特異度分別為86% 和75%乙肝肝衰竭的治療尚無特效的治療方法，目前仍強調綜合治療1.基礎支持治療 重癥監護;絕對臥床休息 高糖、低脂、清淡易消化的飲食 補充白蛋白、新鮮血漿,或凝血因子 維持水電解質及酸堿平衡 注意消毒隔離,加強口腔護理,預防醫院感染肝衰竭的治療2.并發癥治療 肝性腦病 分為:急性肝衰竭相關肝性腦病;門-體分流相關肝性腦病;與肝硬化及門脈高壓和/ 或門-體分流相關肝性腦病 治療主要

4、包括: 積極去除誘因;限制飲食中的蛋白攝入;抑制腸道細菌;口服或高位灌腸乳果糖;酌情選擇精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸等降氨藥物;酌情應用支鏈氨基酸肝衰竭的治療顱內壓升高的預防和處理 患者出現級腦病是轉入ICU 的指征 對級或級腦病的患者進行氣管插管以維持呼吸通暢。患者床頭抬高30 度,盡量減少刺激 狂躁者可酌情使用低劑量短效的苯二氮卓 類藥物處理 用乳果糖降低血氨水平以防和治腦水腫肝衰竭的治療甘露醇： 靜脈給予甘露醇滲透性利尿短期內可有效減輕腦水腫 高滲氯化鈉: 一個小樣本臨床對照試驗,發現輸注30%的高滲鹽水、維持血鈉在145155 mmol/L, 有助于降低顱壓肝衰竭的治療 高通氣: 可迅速降低

5、顱壓 ,作用時間短暫, 如一般處理措施和用甘露醇后仍不能控制顱壓 ,可考慮臨時性使用高通氣 低體溫療法： 臨床研究證實, 將顱壓重度升高的ALF患者體溫降至32 可有效降低顱內壓, 使患者安全過渡至肝移植肝衰竭的治療防治出血 定期補充新鮮血漿及凝血酶原復合物 使用H2 受體阻斷劑或質子泵抑制劑預防因應激性潰瘍導致的酸相關性胃腸道出血。對門脈高壓性出血,首選生長抑素類似物,或垂體后葉素, 或行內窺鏡下硬化劑注射或套扎治療 應維持血小板50 109 / L 以上肝衰竭的治療肝腎綜合征 避免腎毒性藥物、造影劑等, 維持有效血流灌注, 選用連續性靜脈- 靜脈血液濾(CVVH) ，效果優于血液透析 擴張

6、腎動脈的藥物如多巴胺、前列腺素類似物等效果不佳, 不再推薦使用。應用特利加壓素與白蛋白聯合, 增加肌酐清除率。 但ALF患者應慎用特利加壓素, 以免因腦血流量增加而加重腦水腫。肝衰竭的治療繼發感染 是僅次于腦水腫的死亡原因之一。所有肝衰竭患者都存在高風險的獲得性細菌、真菌感染和敗血癥 感染多發生于膽道、腹腔、呼吸道、泌尿道等 常見病原體為大腸埃希菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌及假絲酵母菌等 有學者主張,對于肝衰竭患者不管有無感染跡象,均常規預防性應用全身性抗生素,但這并不能明顯降低病死率肝衰竭的治療3.肝移植 為治療肝衰竭，提高生存率的切實有效的手段 活體供肝進行肝移植的經驗相對較少

7、 有生命危險肝衰竭是緊急肝移植的指征。移植后的短期存活率高達80 %90 % ,等待肝移植患者中有10 %40 %在等待肝源期間死亡 拉米夫定及高價乙肝免疫球蛋白制劑已在防治移植術后HBV再感染取得了良好的效果肝衰竭的治療4.人工肝支持系統在肝衰竭患者等待肝移植過程中發揮橋梁作用 人工肝支持系統包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合生物型人工肝三種類型。生物型和混合型是發展的方向 當前對肝支持系統評價有分歧肝衰竭的治療 5.肝干細胞移植治療 當前研究的一大熱點 目前用于肝衰竭治療的干細胞包括骨髓干細胞、臍血干細胞和胚胎干細胞 國內有人采用自體骨髓干細胞移植治療肝衰竭和失代償肝硬化取得了一些可喜

8、的進展,但療效及安全性仍需進一步評價抗病毒治療關于乙型肝炎相關肝衰竭患者的抗病毒治療問題尚存在爭議。無需抗病毒治療的原因是：肝炎病毒只起啟動作用，免疫病理損傷是病情發展的關鍵，強烈的免疫反應可以部分或有效地清除HBV，并不需要抗病毒治療。需抗病毒的原因（1） HBV感染是肝衰竭發生的始動因子，持續的病毒復制可加速病情向晚期發展，大量病毒也可直接引起肝細胞的損害。需抗病毒的原因（2） 抗病毒藥物能使HBV的復制迅速受到抑制，減少病毒在肝細胞間的相互傳播，使新生的肝細胞免受HBV感染，肝細胞膜上的靶抗原表達減少，降低了細胞毒性T細胞對感染肝細胞的攻擊，抗病毒治療對肝衰竭本身無明顯逆轉作用，但多能有

9、效抑制HBV的復制，避免反復多次免疫損傷。需抗病毒的原因（3）臨床上停用拉米夫定后出現肝衰竭者，如早期重新使用，可減緩肝衰竭進一步向晚期發展，支持肝衰竭需抗病毒治療的觀點。抗病毒治療研究進展2010 中國慢性乙型肝炎防治指南建議對于重度或遷延、有重癥傾向者，應該給予抗病毒治療(III)。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBV DNA可檢測，均應使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療(III)。抗病毒治療研究進展 國內有較多研究報道高病毒載量（HBV DNA10e5copy/ml）的患者病死率高于低病毒載量（HBV DNA10e5copy/ml）的患者，高病毒載量患者

10、預后不良可能與機體未能早期清除病毒、在發生肝功能衰竭時仍繼續激發免疫清除導致肝細胞進一步破壞有關，其機制尚有待進一步明確。抗病毒治療研究進展在HBV DNA10e5copy/ml的患者中加用抗病毒治療可明顯降低死亡率，認為抗病毒治療在降低HBV高載量組病死率中起關鍵作用。抗病毒治療研究進展慢性重型肝炎的抗病毒治療是否有效亦與抗病毒治療的時機有關。在發病早期應用抗病毒治療可獲得較高的存活率，而對于晚期患者，并不能明顯改善患者的臨床癥狀和病死率。本院相關研究恩替卡韋在乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭中的應用研究病例選擇入選病例：2007年1月至2008年1月的住院患者，共183例男164例，年齡1

11、567歲，平均38.2歲女19例，年齡3068歲，平均49.4歲*診斷均符合2006年肝衰竭診療指南中病毒性肝炎，慢性，乙型，慢加急性肝功能衰竭的診斷標準。*排除HAV、HCV、HDV、HEV重疊感染；*排除自身免疫性肝炎，肝豆狀核變性、慢性膽汁淤積癥、慢性淤膽性肝炎、原發性硬化性膽管炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等。*排除HIV感染，無其他基礎疾病。 治療方法治療方案例數性別年齡對照組常規內科治療99例男88例1568歲，平均39.5歲治療組常規內科治療+恩替卡韋0.5mg/d抗病毒治療84例男76例2267歲，平均40.20歲療效判定存活：患者在治療及隨訪期間臨床癥狀好轉，黃疸消退。死亡：包括

12、治療期間死亡及由于病情加重惡化自動出院后死亡。結 果 一、治療前兩組患者各項指標比較結 果二、 治療前兩組患者中慢加急性肝功能衰竭分期的構成比較兩組中早、中、晚期肝功能衰竭患者構成差異無統計學意義（22.440，P0.295）。 治療組及對照組療效的比較（t=5.847，P=0.001）存活率病死率對照組37.4%(37/99)62.6%(62/99)治療組61.9%(52/84)38.1%(32/84)（210.947，P0.001）治療4周時住院患者好轉出院死亡血清HBVDNA載量下降對照組共73人26人1.781.85 lg拷貝/mL治療組69人5人10人3.952.54 lg拷貝/mL患者出院時TBil （t=1.375，P=0.171）PT （t=3.0，P=0.003）對照組384.8259.7mol/L33.116.4治療組329.1288.0mol/L26.810.7早期患者的療效比較早期肝功能衰竭患者存活死亡對照組58例23例（35.1%）35例（64.9）治療組49例31