1、腸外與腸內營養臨床應用原則（摘自 ASPENGuidelinefortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients”）刖言ASPEN （美國腸外與腸內營養學會）曾在1993年出版了 “腸外與腸內營養臨床應用 原則”，旨在為臨床營養支持提供一個指導性的規范，1999年ASPEN!次組織專家小組對其進行修訂，并于今年年初推出了這個 2002年修訂版本。臨床營養的發展及其對現代醫學的貢獻是我們有目共睹的，在我國，近些年來臨床營養的理論水平和應用水平進步也相當快，而目前我們在基層臨床仍缺乏一個具有普遍指導能力的應用規范或

2、原則，ASPENS布的這個“腸外與腸內營養臨床應用原則”為我們提供了很有價的參考，然而我們仍然非常需要一個針對中國臨床符合中國國情的“臨床營養應用原則”，希望本文，美國版的“腸外與腸內營養臨床應用原則”的摘要譯文，為廣大中國臨床醫生提供臨床營養的參考指導的同時，能早日呼喚出相應的“中國版本”，以促進我國的臨床營養事業的進一步發展。“腸外與腸內營養臨床應用原則”的3個目標：.必須真實地反映出營養支持在目前臨床實踐及研究中的最新進展；.必須為臨床醫生及專業從事營養支持的醫務人員提供表述清晰、具有臨床實踐依據的建議指導；?將作為一種工具，為政策制定者、健康衛生機構、保險公司和從事臨床營養的專業人員提

3、供參考，以進一步改善醫療體系及與臨床營養支持相關的政策、規定。指導原則所依據的可靠程度分為三個級別（分別標示在下文的括號內）：A.其可靠性根據前瞻的、隨機的研究結果；B.其可靠性根據設計嚴謹、非隨機的研究結果；C.其可靠性根據專家觀點、大多數編者們的意見。營養支持途徑的選擇：營養評估營養普查1,凡臥床、醫院、家庭或其它場所的所有病人在初次診察時必須包括整體性的營養普查（C）;.健康衛生機構應規定負責營養普查的人員以及具體營養普查應包括哪些內容 （C）；.營養普查不能只做一次，應定期重復（C）。營養評估.當病人經營養普查后被確認處于危險的營養狀態時，無論其處于何種監護級別，都應對其進行正規的營養

4、評估（C）;.當不能直接獲得營養評估的結果時，可采用臨床方法（病史和體檢）及生化指標來作評估，判斷病人是否存在營養不良（C）;.必須向病人的監護人員提供一個書面的總結報告， 內容包括：所作營養評估的目的和 采集到的具體數據， 存在營養不良風險程度的具體級別， 和營養監護計劃的細 節（蛋白 質、熱卡、和微營養素需求量，營養給予的途徑，和治療目標及監護指標 等），再加上針 對病人特殊性的營養支持指導意見（C）。營養支持的實施營養支持的適應證.當病人經口攝食無法滿足他們的營養需求時，就必須進行營養支持（B）;.當需要進行營養支持時，必須首先考慮采用腸內營養的途徑，其次才是腸外營養B）；.在實施營養支

5、持時，當病人的胃腸道喪失功能時或腸內營養因某些原因無法實施時，以及僅通過經口攝食和腸內營養途徑，病人仍無法獲得足夠的營養時，需要使用腸外營養（B）;.當病人無法進食或進食不足以及預計病人無法進食或進食不足的時間達7至14天時，必須開始對病人實施營養支持（B）。家庭營養支持.在醫院外接受治療的病人若經口攝食無法滿足其營養需求時，應開展家庭營養支 持（B）;.開展家庭營養支持時，只要可行就應采用家庭腸內營養的途徑（ B）;.在實施家庭營養支持時，當病人的胃腸道喪失功能或僅通過腸內營養仍無法獲得足夠的營養時，需要使用家庭腸外營養（B）。成人正常營養需求.決定營養需求，必須針對病人個體的具體情況，以病

6、人機體組成和功能的評估作 為基礎，根據病人的具體生理情況和病理情況，確定一個可以接受的范圍（B）。營養支持實施的通路腸道內途徑.在選擇腸內營養進入途徑時，必須考慮到病人的胃排空情況、胃腸道解剖特點和 吸入的風險性（B）;.需要放置鼻腸管時， 應首先嘗試利用病人胃腸道自身蠕動置管或其它床邊置管技術，當不成功時，可采用熒光鏡或內窺鏡引導的技術（A）;.鼻胃管或鼻腸管置管結束后，必須經 X線透視確認喂養管末端到達正確位置（B）；.營養液開始輸注后必須定時檢查胃潴留量，當連續兩次的檢查結果超過200毫升時，應暫停輸注（A）;.在持續管飼輸注的每4小時，每次間歇輸注的前后，以及每次通過喂養管給藥的 前后

7、，應常規用20至30毫升溫開水沖洗喂養管道（A）; TOC o 1-5 h z .針對腸內營養的定購、使用流程和監控，應制定一個標準化的方案（B）。腸外途徑.輸注腸外營養的管道的末端位置應放置于上腔靜脈或右心房（A）;.置管后應通過胸部X線透視檢查，除非經介入性放射技術在頸靜脈或上肢靜脈內置管（B）;.通過中心靜脈插管時，應采取全方位屏障預防措施（B）;.插管前應使用氯乙酰胺對皮膚消毒（B）;.輸注藥物或取血樣前應對導管接口和取樣端口進行消毒（C）;.中心管道不能通過引導鋼絲常規進行置換（ A）;.在高危病人中和高危情況下，建議使用抗菌導管（B）;.對需要長期置管的病人應給予小劑量抗凝血治療（

8、 B）;.對接受腸外營養的病人，應有專門護理人員對靜脈輸注設備進行護理（B） o營養支持效果的監測.在營養支持開始前的營養評估中必須列出營養支持的目標，包括營養狀況和病人 轉歸（C）;.在營養支持治療過程中，營養狀況及病人轉歸的各項指標必須連續地得到檢測（B）;.必須對營養狀況及病人轉歸的各項指標的檢測結果和營養支持目標進行階段性比較，以監測治療的效果（C）。并發癥的監控.有“再喂食綜合征”風險的營養不良病人，在剛開始實施營養支持時，應密切監測其血清磷、鎂、鉀和葡萄糖濃度等指標（B）;.糖尿病病人和有葡萄糖不耐受風險因素的病人，在剛開始實施營養支持時，葡萄糖的輸注速率應緩慢，并密切監測其血糖和

9、尿糖水平（C）;.在剛開始實施營養支持時，以及胰島素用量作了調整時，應密切監測血糖水平，直至指標達到穩定（B）;.在剛開始實施營養支持時，必須密切監測血清電解質（鈉、鉀、氯和碳酸氫等） 水平，直 至指標達到穩定（B）;.接受靜脈輸注脂肪乳劑的病人，當調整用量時，必須監測血清甘油三酯濃度，直至指標達到穩定（C）;.必須對接受腸外營養的病人定期監測肝功能指標（ A）;.對于需要長期營養支持的病人，必須一開始就進行骨密度測量，并作定期隨訪 （C）;.如果接受腸內營養治療的病人有高度的吸入風險，必須考慮將喂養管頭端送達幽門以下的部位（C）。藥物營養素的相互作用藥物營養素的相互作用.接受營養支持的病人所

10、使用的所有治療藥物，應經過核對，評估其可能對病人營 養及代謝狀況帶來的潛在性影響（B）;.與腸內營養相同路徑給予的藥物治療，應定期檢查，以避免可能的不相容性（B）;.當需要經腸內營養喂養管給予治療藥物時，必須在給藥的前后沖洗喂養管（B）;.經腸內營養喂養管給藥時，應盡可能使用液狀藥物制劑（C）;.接受腸內營養的病人，如果發生腹瀉，應檢查是否由于應用抗生素所引起的腸道菌群紊 舌L （ B）;.已知與腸外營養配伍禁忌的藥物，應避免和腸外營養一起輸注或混合應用（A）;.對于某一種藥物，如果缺乏資料表明它和正在實施的營養支持的配方是否有配伍禁忌，該藥物應與營養支持的輸注分開進行（B）;B).腸外營養輸

11、注前配制時應檢查配方是否受污染，變色，顆粒形成等情況（B)生命不同階段及不同代謝狀況下的營養支持老年人.老年病人（年齡超過65歲）存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.對老年人進行營養狀況的評估，必須使用針對其特殊年齡和生活方式的參數（C）;.對所有接受藥物治療的老年病人都必須進行是否存在藥物-營養素相互作用可能性的評估（B）;.對老年病人的飲食規劃或營養支持的處方時，必須考慮到在這一年齡階段對營養素需求量發生變化的因素（B）。糖尿病.糖尿病病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計

12、劃（A）;.無論是臥床的還是普通的糖尿病病人，都應對其血糖進行嚴格的控制，以降低糖尿病相 關并發癥的發生率（A）;.住院的糖尿病病人，血糖應控制在 100至200mg/dL范圍內（A）;.針對糖尿病病人的腸內營養或腸外營養配方中，大營養素（蛋白質、脂肪、碳水化合物）的組成應根據病人情況作調整，并且要避免熱卡輸入過高（B）;.添加了膳食纖維的腸內營養配方對控制糖尿病病人的血糖波動具有一定的作用（B）。倫理和法律相關問題.從法律和倫理角度而言，營養支持應看作為一種醫學治療（ A）;.病人的監護人員必須熟悉當前營養支持帶來的益處及負擔等情況（C）;.在發生嚴重的或致命的事故、疾病后，應鼓勵病人，并由

13、親人與之進行很好的感情溝通（C）;.成年病人或他們的合法代理人具有接受或拒絕營養支持的權利（ A）;.在提供營養支持治療之前，必須將其益處和負擔以及實施營養支持的相應措施等情況都作為需要考慮的因素（B）;.醫療機構必須給病人提供暫停或中止營養支持的有關規定，并與病人很好地溝通，以幫助病人自己作出有關決定（A）。針對疾病的營養支持指導心臟科疾病.心源性惡病質或心肺短路手術后發生并發癥的病人存在營養不良的風險，必須通 過營養監 TOC o 1-5 h z 測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.心臟病人中，除非手術后并發癥無法應用腸內營養的情況下，才考慮用腸外營養 （C）

14、;.在心臟手術病人中，腸內營養應在病人的血液動力學穩定后再施行（ C）。肺部疾病.慢性阻塞性肺病和急性呼吸窘迫綜合征的病人存在營養不良的風險，必須通過營 養監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.對于肺部疾患和二氧化碳潴留的病人，能量的攝入量應不高于正常量（B）;.對于肺部疾患的病人，不必常規調整碳水化合物和脂肪成份（ B）;.對早期急性呼吸窘迫綜合征病人提供含有n-3脂肪酸的腸內營養配方，可能是有益的（B）;.當急性呼吸窘迫綜合征病人的血液動力學狀態需要控制液體攝入時，必須使用液量限制的營養配方（B）;.對肺部疾患的病人，應密切監測血清磷的水平（ B） o肝臟疾病

15、.肝臟疾患的病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.對肝臟疾患的病人進行的營養評估，必須包括對微營養素缺乏的監測，其中有維生素A D E、K 和鋅（B）；.有肝硬變的病人，應將其熱量攝入分為每天4至6次進食，其中包括一次在夜間 應用 （B）;.有明顯肝性腦病的病人，急癥處理時必須限制蛋白質的攝入（ A）;.肝臟疾患病人不能長期限制其蛋白質攝入量（B）;.使用富含支鏈氨基酸的飲食與特別營養支持的適應證僅僅局限于經藥物治療無療效的慢性肝性腦病（B）;.肝癌伴有肝硬變病人行肝切除手術在圍手術期必須進行營養支持（ A）。胰腺炎.胰腺炎病人

16、存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正 規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.對輕、中度急性胰腺炎的病人不需要常規實施營養支持（ B）;.對急、慢性胰腺炎，預期經口攝入不足超過5至7天的病人，為預防或治療營養 不良，必須開展營養支持（B）;.胰腺炎病人實施營養支持時應首先考慮腸內營養的途徑（通過空腸給予低脂肪的水解蛋白配方被證明是安全有益的），其次才是腸外營養（ A）;.胰腺炎病人需要營養支持時，在腸內營養不能耐受的情況下，可使用腸外營養（B）;.靜脈脂肪乳劑對胰腺炎病人是安全的，但需監控甘油三酯水平，將其保持在400mg/dL 以下（B）。短腸綜合征.大段小腸切除的病

17、人及短腸綜合征病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.結腸完整的短腸綜合征病人，可給予較多的復合碳水化合物、脂肪較低的配方（A）;.結腸完整的短腸綜合征病人，應給予低草酸鹽的飲食（A）;.對末端回腸切除長度超過100厘米的病人，應每月定期注射維生素 B12 （ A）;.當短腸綜合征的病人經口及腸內營養途徑不能完全滿足營養需求時，應通過腸外 營養途徑作補充（A）。炎性腸道疾病.炎性腸道疾病的病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對 其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）; TOC o 1-5 h z .克羅恩病

18、病人進行營養支持時必須使用腸內營養（B）;.在炎性腸道疾病的病人不能耐受腸內營養的情況下，才考慮使用腸外營養（B）;.對伴有屢的克羅恩病病人，為在短時間內讓腸道休息，可嘗試腸外營養（B）;.需要手術治療的炎性腸道疾病病人，如果存在嚴重的營養不良，在能安全地推遲手術時間 的前提下，應實施圍手術期的營養支持（B）;.營養支持和腸道休息不作為潰瘍性結腸炎和克羅恩病的主要治療方案（A） o實質性器官移植.器官移植的病人在治療過程中的任何階段都存在營養不良的風險，必須通過營養 監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.在器官移植的圍手術期，病人接受的能量底物應與所有手術后病人的

19、需求相似（B）;.在器官移植的圍手術期， 病人每天應給予1.5至2.0克/公斤體重的蛋白質 （B）;.實質性器官移植術后的病人，存在營養不良并伴有并發癥或不能馬上進食時，必須進行營養支持（B）;.器官移植后發生的代謝方面和營養方面的并發癥，包括肥胖，高血壓，糖尿病，高血脂，骨質疏松癥等，必須通過適當規定飲食及藥物來進行治療（C）。胃腸道屢.腸屢的病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.腸痿的病人，經口飲食不能滿足營養需求和已發生營養不良，或預期在7至14天及更長的時間內進食不足，可經痿口遠端腸拌實施腸內營養（ B）;.需要營養支持

20、的腸屢病人，在開展腸內營養受到限制時，才考慮使用腸外營養C）腎臟疾病.腎衰病人在治療過程中的任何階段都存在營養不良的風險，必須通過營養監測來 判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.受到良好監控的進行性慢性腎功能不全病人，在未接受透析治療的情況下，應控制蛋白質攝入量為每天0.6至0.8克/公斤體重（A）;.血透或腹透的慢性腎衰病人，每天蛋白質攝入量應為1.2至1.3克/公斤體重（B）;.持續血液濾過的病人，每天蛋白質攝入量應至少為1.0克/公斤體重（B）;.接受營養支持的急性腎衰的病人，應給予兼含必需氨基酸和非必需氨基酸的平衡液（A）；.急性腎衰的病人，在有嚴重營養不良或

21、處于高分解代謝時，每天蛋白質攝入量應 為1.5至1.8克/公斤體重（B）;.當胃腸道功能衰竭，或因其它特殊狀況使腸內營養和腸外營養無法實施時，可考慮經血液透析進行腸外營養（C）；.接受透析治療的病人必須額外補充水溶性維生素（A）;9?慢性腎衰的病人應嚴格監控維生素 A狀況（A）。神經科疾患.神經功能損害的病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對 其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.中度或重度腦外傷病人應在早期開始營養支持（B）；.當需要營養支持時，只要病人能夠耐受，就應使用腸內營養（C）；.需要營養支持的腦外傷病人，如果經腸內營養的途徑不能滿足營養需求，可由腸外營養

22、的途徑作補充（C）;.只要有可能，應使用間接熱量測定的方法確定腦外傷病人和腦血管意外病人的營養需求（B）；.在經口飲食開始之前應檢查病人的吞咽功能，以確定是否安全， 是否有吸入的風 險（B）。癌癥.癌癥病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.營養支持不作為癌癥手術病人的常規應用（ A）;.對有中度或重度營養不良的癌癥病人，在手術前7至14天實施營養支持可能有 益，但評估營養支持的益處時應考慮到營養支持本身以及手術的延遲所帶來的潛在性風險（A）;4,營養支持不作為化療的常規輔助措施（A）;5,營養支持在頭頸部，腹部或骨盆放療的病人中

23、不作為常規應用（ B）;6,營養支持適合于接受積極抗癌治療，并且存在營養不良問題或預期長時間不能消 化和/或吸收足夠的營養素的病人（C）;7.晚期癌癥病人通常不建議采用營養支持作為姑息治療（B）。造血細胞移植1.接受常規造血細胞移植，采用清髓性預處理方案的病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;2,應用腸外營養時，在干細胞植入的相關毒性消失后，應停止腸外營養（A）;3,植入后胃腸道功能已恢復，如果病人經口攝食無法滿足其營養需求，則必須使用 腸內營養（B）;.接受造血細胞移植的病人，不能使用藥物劑量的谷氨酰胺（A）;.當病人在免疫適應

24、階段時，應按照有關飲食咨詢，區別對其有危險的及安全的食物（B）;.造血細胞移植后發生中度至重度移植物排斥宿主疾病的病人，如果經口攝食不足，應給予營養支持（C）。HIV/獲得性免疫缺乏綜合征1.獲得性免疫缺乏綜合征的病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是 否需要對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;2,對獲得性免疫缺乏綜合征的病人進行營養評估時應包括對人體瘦體群的定量測定，可采用雙能X線吸收測量法或生物電阻抗分析法（B）;.艾滋病消耗綜合征的病人必須接受針對艾滋病消耗綜合征的治療，包括合成代謝藥物和/或抗阻訓練，性機能減退的男性應用睪酮，以及食欲減退的病人應用食欲刺激藥物等（

25、A）;.營養支持在艾滋病消耗綜合征中能起的作用很有限，當正在接受積極的疾病針對性治療的病人，經口攝食不能滿足營養需求時，可進行營養支持（B） o燒傷.二度或三度燒傷的病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要 對其進行正規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.針對急癥燒傷病人出現高代謝反應，應給予足夠的能量供應（ A）;.只要可能，應采用間接熱量測定方法測定燒傷病人的能量需求（ B）;.嚴重燒傷病人要求增加蛋白質的攝入直至主要傷口部位痊愈（ A）;.在燒傷病人中常規加用特殊營養素和合成代謝藥物，無明顯效果，包括精氨酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、維生素、微量元素、抗氧化劑、生長激素等（

26、B）;.需要營養支持的燒傷病人應首先考慮使用腸內營養，其次為腸外營養（A）;.中度/重度燒傷后，應立即開始進行腸內營養支持，越早越好（ A）;.需要營養支持的燒傷病人，如果存在腸內營養的禁忌，或在4至5天內腸內營養 不能滿足其營養需求，則需要考慮補充腸外營養（B）。創傷.創傷的病人存在營養不良的風險，必須通過營養監測來判定是否需要對其進行正 規的營養評估及制定營養支持計劃（B）;.針對創傷病人出現高代謝反應，應給予足夠的能量供應（ A）;.嚴重創傷病人要求增加蛋白質的攝入直至主要傷口部位痊愈（ A）;.在創傷病人中常規加用特殊營養素和合成代謝藥物，無明顯效果，包括如精氨酸、谷氨酰 TOC o 1-5 h z 胺、n-3脂肪酸、維生素、微量元素、抗氧化劑、生長激素