1、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的預(yù)防與處理【關(guān)鍵詞】全髖置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位是全髖置換術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，它可以使患者對手術(shù)治療及手術(shù)醫(yī)師失去信心，同時患者對手術(shù)的滿意度也會明顯降低。關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位率，報道不盡一樣。復(fù)習(xí)近年來的文獻(xiàn)報道，初次全髖置換術(shù)后的脫位率一般認(rèn)為在23，全髖翻修手術(shù)的脫位率那么較初次置換高34倍，達(dá)910，而第2次或更屢次翻修手術(shù)后脫位率可高達(dá)26.7%1。大多數(shù)脫位發(fā)生在術(shù)后早期，即術(shù)后3個月之內(nèi)，其中75%為后脫位2。Berry等32002年在AAS會議上總結(jié)了6600個全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生脫位的情況：術(shù)后1個月有1的患者發(fā)生脫位，至術(shù)后1年時1.8患者出

2、現(xiàn)脫位，以后每5年有約1的患者出現(xiàn)脫位，至術(shù)后25年時共有7發(fā)生了脫位。在發(fā)生脫位后55的患者會復(fù)發(fā)，其中30需要行翻修手術(shù)。1影響術(shù)后脫位發(fā)生的因素影響全髖置換術(shù)后脫位發(fā)生的因素很多，歸納起來可分為3類：術(shù)者及手術(shù)因素、患者因素、假體因素。1.1術(shù)者與手術(shù)因素北歐對4000多個全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者追蹤隨訪顯示，采用后外側(cè)入路脫位總體發(fā)生率為3，而術(shù)者經(jīng)歷的多少同脫位的發(fā)生與否有明顯相關(guān)性。每年能完成30例以上全髖關(guān)節(jié)置換的醫(yī)生其患者的術(shù)后脫位率明顯低于每年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)量少于30例的醫(yī)生4。Katz等52001年總結(jié)了60000個初次置換及13000個翻修的患者，結(jié)果同樣也顯示術(shù)者經(jīng)歷的

3、多少與脫位的發(fā)生有明顯相關(guān)性。與術(shù)者經(jīng)歷親密相關(guān)的是術(shù)者的手術(shù)技術(shù)，其中影響較大的因素是內(nèi)收肌攣縮的處理、假體安裝角度以及髖臼與股骨頸殘端多余的骨質(zhì)是否被去除。有些患者術(shù)前存在內(nèi)收肌的攣縮，假設(shè)術(shù)中對攣縮的內(nèi)收肌不進(jìn)展松解那么內(nèi)收肌術(shù)后繼續(xù)使得患髖內(nèi)收，進(jìn)而使得關(guān)節(jié)容易發(fā)生后脫位。關(guān)節(jié)囊修復(fù)與否的脫位發(fā)生率那么分別為1%、6.3%6。手術(shù)有沒有使得髖關(guān)節(jié)周圍軟組織到達(dá)平衡在術(shù)后脫位中起著關(guān)鍵作用，有學(xué)者用T評估52例全髖置換手術(shù)，結(jié)果脫位病人與未脫位患者的股骨頸前傾角、髖臼外展角或髖臼前傾角無明顯差異，認(rèn)為脫位很少是由于假體位置不當(dāng)，更多的是由于周圍軟組織不平衡引起7。Pllard8利用平片研

4、究了近100例全髖置換，其中有7髖出現(xiàn)脫位，分析一樣的指標(biāo)后他也得出了同樣的結(jié)論。在髖臼假體安裝角度上，目前公認(rèn)外展45前傾1025是髖臼假體安裝的最正確位置，其前傾角于外側(cè)入路要偏小些而后外側(cè)入路那么偏大些。股骨假體柄插入股骨干髓腔時，根據(jù)入路的不同，前傾角可在1520，前側(cè)入路那么稍小，在1020。如假體柄前傾太多，容易發(fā)生前脫位；人工股骨頭前傾角太小或后傾，那么容易發(fā)生后脫位14。關(guān)閉傷口前去除假體周圍的增生骨質(zhì)也很有必要。復(fù)位后各方向活動髖關(guān)節(jié)，如發(fā)生脫位，應(yīng)檢查是否與假體周圍多余的骨質(zhì)有關(guān)。髖臼及股骨頸殘端周圍多余的骨質(zhì)可能會與相對的假體或骨贅產(chǎn)生撞擊，并以撞擊點為支點將股骨頭假體從

5、臼窩內(nèi)撬出。除了術(shù)者的經(jīng)歷外，手術(shù)入路對脫位的發(fā)生也有影響。總體來講，后外側(cè)入路行全髖置換手術(shù)后發(fā)生脫位的機率最高，達(dá)3.35，其次為經(jīng)大轉(zhuǎn)子入路，脫位發(fā)生率約為1.46，但也有46%的報道。外側(cè)入路脫位的發(fā)生率最低，僅為0.729。術(shù)前做好髖關(guān)節(jié)周圍軟組織和骨質(zhì)的評估,在術(shù)中保持髖臼前傾角在1020、髖臼外展角4050，盡力修復(fù)關(guān)節(jié)囊、調(diào)整好關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力和平衡,去除假體周圍多余的骨質(zhì)，是術(shù)中防止術(shù)后發(fā)生脫位的關(guān)鍵。1.2患者因素髖關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史的患者脫位率明顯增高。性別方面，10的病例中脫位病人男女比例為13，究其原因可能與肌肉興隆程度有關(guān)。在身高和體重的研究不多，一般認(rèn)為影響不大

6、，但報道不一。Patern等11的資料顯示，肥胖病人脫位率并不比非肥胖病人高。一些學(xué)者指出，股骨頸骨折、股骨頭壞死等也是術(shù)后脫位的高危因素。另外，高齡特別是80歲以上、神經(jīng)肌肉性疾并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或脫位、嗜酒、精神障礙者脫位率均高于平均程度。其他因素如感染、嚴(yán)重的體重減輕、神經(jīng)源性異常及肌肉缺失也與脫位的發(fā)生有關(guān)系1，12。1.3假體因素假體頭直徑因素：假體頭直徑越大，脫位的時機越少，術(shù)后活動范圍越大圖1、2。其原因是大頭發(fā)生脫位需要更大的位移，并且股骨假體頸與髖臼假體或髖臼周緣骨發(fā)生撞擊的時機也減少。Bartz等13發(fā)如今28、22股骨頭的比照中，大頭能明顯減少脫位的發(fā)生，但在28、32的股

7、骨頭的比擬中無明顯差異。22頭主要在假體頸和臼杯之間發(fā)生碰撞而容易脫位，而32頭的碰撞發(fā)生在股骨及骨盆之間，38的頭那么能明顯進(jìn)步屈曲度數(shù)。髖臼杯與頭的比例越大越容易脫位，因此，小臼杯配大頭遠(yuǎn)比大臼杯配小頭穩(wěn)定。假如使用大頭假體或髖關(guān)節(jié)外表置換那么可以明顯降低術(shù)后的脫位率(圖3、4)。假體頸部設(shè)計的影響：股骨偏心距與髖最大外展肌肌力、髖關(guān)節(jié)外展活動范圍存在明顯相關(guān)性。術(shù)中重建股骨偏心距可以增加髖外展肌的力臂,改善髖外展肌的力量,增強髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此術(shù)中應(yīng)選用近似解剖頸干角的股骨柄假體21。假體頸部的幾何形狀也有關(guān)系，Barrak14發(fā)現(xiàn)橫斷面為梯形頸與圓形頸的柄相比，梯形頸能使脫位的發(fā)生從

8、15%減少至4%。此外，有領(lǐng)假體的頭頸比減小，很大程度地進(jìn)步了碰撞的發(fā)生率而容易導(dǎo)致脫位。是否使用防脫位襯：初次手術(shù)有無高邊的內(nèi)襯脫位率分別為2.2%、3.9%，翻修手術(shù)那么為5、1015?？梢园岩r墊的防脫位高邊放在任何需要的位置上，進(jìn)步關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而減少術(shù)后脫位的發(fā)生圖5、6。但防脫位高邊內(nèi)襯假如角度放置不當(dāng)，不但不能預(yù)防脫位，相反為假體柄的頸部提供了一個脫位的支點，增加了高邊部位與假體柄頸部碰撞的危險。bb16研究了5000例使用防脫位襯的初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，一組使用10高邊的襯墊，結(jié)果脫位率為2.2%，另一組不使用防脫位襯墊，脫位率為4%。他發(fā)如今使用和不使用防脫位襯墊的比照中，前側(cè)入

9、路及經(jīng)轉(zhuǎn)子間入路的脫位率區(qū)別較大，而后側(cè)入路差異很校而偏心內(nèi)襯改變了髖臼旋轉(zhuǎn)中心，更有防脫位效果圖7。2脫位的臨床表現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的臨床表現(xiàn)包括：(1)置換關(guān)節(jié)部位疼痛；(2)主被動活動障礙；(3)下肢異常內(nèi)旋、外翻、縮短；(4)根據(jù)X線檢查確診。脫位的分類：為了總結(jié)并提出合理的治療方案，根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線的分析結(jié)果，按照Drr17全髖術(shù)后脫位的分類方法，將術(shù)后脫位分為4類：類體位性脫位：假體位置正確，軟組織平衡，脫位是由于患肢活動不當(dāng)引起。類軟組織失衡性脫位：包括大轉(zhuǎn)子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨頸截骨過多等情況。類假體放置不良性脫位，指臼杯、股骨柄假體位置和方向的放置錯誤。髖臼杯前

10、傾角應(yīng)在525，外翻角那么在4050之間。類同時存在軟組織失衡性和假體位置不良性脫位。應(yīng)根據(jù)以上脫位類型分別分析治療方法。3脫位的治療任何脫位均應(yīng)先找到脫位的原因，然后針對原因進(jìn)展治療。3.1非手術(shù)治療對于類脫位，術(shù)后45周內(nèi)的早期脫位，可在麻醉下手法閉合復(fù)位，復(fù)位后適當(dāng)臥床休息，防止再次引起脫位的肢體動作，必要時可以行外展支架或石膏固定，甚至牽引，這些措施對2/3患者有效。如今認(rèn)為外展支架比石膏好，用支架的患者只有約1%的病人需要再手術(shù)，但一旦發(fā)生再脫位，那么閉合復(fù)位的治療成功率將減少一半左右。因此，醫(yī)生術(shù)前向患者說明手術(shù)的風(fēng)險及預(yù)后就顯得非常有必要。3.2手術(shù)治療手術(shù)指征：對于手法復(fù)位失敗

11、或反復(fù)脫位，以及假體位置明顯異常的患者需要再次手術(shù)治療。類脫位，至少有80%需要手術(shù)治療，類脫位中至少有70%需要翻修手術(shù)糾正位置不良的假體，而類脫位有可能需要屢次翻修手術(shù)才能到達(dá)目的。手術(shù)方式:取決于脫位機制，包括修復(fù)軟組織、遠(yuǎn)置臀中肌于大轉(zhuǎn)子上的附著點、糾正假體位置不良、更換限制型內(nèi)襯或假體如雙動頭假體、增加臼杯/頭比或頭/頸比如更換大號假體、加長頸的長度以及更換大頭假體。術(shù)中要注意調(diào)整假體的位置和角度，消除碰撞因素。對于反復(fù)發(fā)生脫位且經(jīng)過更換長頸、更換高邊防脫位內(nèi)襯等手段仍無效的情況下，使用限制型假體不失為一種有效的方法，它還可以用于肌肉力量缺乏或不平衡、大轉(zhuǎn)子不愈合等情況圖818。術(shù)前

12、應(yīng)分析X線片并決定如何重建髖關(guān)節(jié)，以及如何放置髖臼中心。術(shù)者需要有豐富的經(jīng)歷，這樣才能根據(jù)詳細(xì)情況選擇適宜假體。正確安裝髖臼角度：前傾角與外展角。髖臼前傾角是指杯口與身體冠狀面的夾角，方向是朝前的。Leinnek19認(rèn)為，人工髖臼應(yīng)外傾4010，前傾1510，此時脫位率最低。但Lia20利用計算機仿真髖關(guān)節(jié)模擬試驗，發(fā)現(xiàn)臼杯的外展角在4555之間最穩(wěn)定，過小的外展角容易導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈曲時發(fā)生撞擊。對于髖臼重建的患者，加強環(huán)或其他重建措施的作用是重建髖臼構(gòu)造，最終髖臼假體的方向取決于水泥型臼杯。4脫位的預(yù)防4.1術(shù)前手術(shù)設(shè)計全髖置換術(shù)后脫位的預(yù)防應(yīng)該始于術(shù)前。術(shù)前應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查患者并研究患者的X線片

13、解剖，根據(jù)患者情況與X線片情況決定使用何種假體重建患者的髖臼旋轉(zhuǎn)中心以及偏心距，使用何種假體更有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。4.2手術(shù)中預(yù)防脫位計算機輔助手術(shù)可以明顯減少假體安放的角度誤差，使得髖臼角度安裝誤差從一般的410降低到1.52.5，從而降低術(shù)后脫位的發(fā)生率20。但目前來看，很少有醫(yī)生為了預(yù)防術(shù)后脫位而使用計算機輔助導(dǎo)航安裝髖關(guān)節(jié)假體，因為10以內(nèi)的誤差一般也不會引起關(guān)節(jié)脫位。防脫位內(nèi)襯的使用大大降低了術(shù)后脫位的發(fā)生率14。使用內(nèi)襯的條件是髖臼假體金屬杯的良好固定及方向根本正確、明確容易發(fā)生脫位的方向。雖然假體頭向后脫位最多見，但防脫位襯的高邊不一定放在后上方，事實上它可以放在任何需要的位

14、置。而偏心內(nèi)襯因能改變旋轉(zhuǎn)軸而比防脫位高邊內(nèi)襯的穩(wěn)定性更強。所有陶瓷內(nèi)襯沒有防脫位的高邊，因此在沒有把握的情況下不要輕易使用陶瓷對陶瓷匹配的假體。假體柄前傾角的控制：在使用髓腔銼對股骨髓腔進(jìn)展成形時，一般認(rèn)為髓腔銼應(yīng)該順著髓腔插入，并保持適度的前傾角1520，也即髓腔銼的橫軸應(yīng)對準(zhǔn)股骨頸的軸線。實際操作中，假如使用的是非骨水泥假體那么一般股骨柄假體前傾角的控制相對于髖臼來說要難。當(dāng)髓腔銼或假體柄最后充盈整個髓腔的時候，髓腔銼或假體柄與股骨髓腔能到達(dá)壓配或匹配效果，此時髓腔銼或假體柄的前傾角是不可以人為進(jìn)展調(diào)整的，否那么那么說明假體柄在髓腔內(nèi)不穩(wěn)定，沒有到達(dá)壓配或匹配的效果。也正因此，髖臼的前傾

15、角要盡量控制準(zhǔn)確，否那么調(diào)整股骨假體前傾角來適應(yīng)髖臼的前傾角比擬困難。當(dāng)假體柄與髓腔到達(dá)壓配或匹配效果的時候，假如假體本身沒有設(shè)計前傾角并且患者股骨沒有畸形，那么假體柄的前傾角約為15。水泥型假體柄插入髓腔內(nèi)水泥中時也要注意保持1520前傾角。手術(shù)完畢前檢查脫位情況。異位骨化、骨贅可與假體碰撞，要盡可能去除髖關(guān)節(jié)周圍的增生骨質(zhì)，尤其是髖臼前面以及髖臼下緣、股骨小粗隆處更應(yīng)去除徹底。坐骨上的骨贅那么可能造成前脫位，股骨側(cè)的多余骨質(zhì)那么會與髖臼撞擊，均應(yīng)去除干凈。全髖置換要盡可能保存關(guān)節(jié)周圍軟組織，加強縫合以減少脫位。注意恢復(fù)股骨偏心距,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的軟組織平衡21。術(shù)中攣縮組織應(yīng)徹底松解，假體安裝

16、角度適宜并且軟組織保持適當(dāng)張力，一般術(shù)后不易脫位。小頭較大頭容易脫位，而外表置換或大頭假體可以降低術(shù)后脫位率，外表置換失敗的情況下可以直接更換大頭全髖。假如各假體部件安裝角度均適宜仍存在假體脫位，那么應(yīng)更換長頸假體頭或加大假體柄的型號以增加假體的穩(wěn)定性，這樣雖然加長了患側(cè)肢體，但假體的穩(wěn)定性永遠(yuǎn)較肢體等長重要。軟組織大量缺損、外展肌力弱或經(jīng)屢次翻修的患者還可選擇限制型假體。關(guān)閉傷口前檢查各活動方向有否殘留阻擋，確認(rèn)關(guān)節(jié)不容易脫位，假如確實容易脫位也要知道是哪個方向容易脫位，術(shù)后防止患肢做出容易發(fā)生脫位的動作。假如術(shù)中即出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并且估計可能術(shù)后脫位不可防止，那么可能需術(shù)中立即處理相關(guān)問題，

17、必要時取出假體，改變假體安裝角度，甚至更換限制型假體。4.3術(shù)前術(shù)后教育術(shù)前告知患者術(shù)后不允許的動作(盤腿坐、翹二郎腿、坐矮板凳)可降低脫位的發(fā)生率。要求患者術(shù)后68周內(nèi)不要過度屈曲，防止過度伸直髖關(guān)節(jié)如平臥位時使用便盆以防止出現(xiàn)前脫位，更應(yīng)防止過度伸直的同時內(nèi)收外旋、屈髖的同時內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)這兩個最容易發(fā)生前或后脫位的動作。對于關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，那么盡可能延長制動時間至術(shù)后68周，以利于軟組織修復(fù)，術(shù)后68周內(nèi)是脫位容易發(fā)生的時期。此外，盡管采用普通假體術(shù)后很多患者可以使用蹲廁，為了使得患者對術(shù)后的期望值不要太高，術(shù)前永遠(yuǎn)不要對患者承諾髖關(guān)節(jié)術(shù)后可以屈曲超過90，除非使用大頭關(guān)節(jié)或行髖關(guān)節(jié)外表置換手術(shù)圖3、4或使用的是單極股骨頭或雙動