1、不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南不穩(wěn)定性心絞痛和非st段抬高心肌梗死診斷與治療指南中國UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會根據(jù)近年來有關的臨床試驗結(jié)果參考AHA/ACC及ESC新近修訂的指南結(jié)合我國ACS防治的經(jīng)驗中華心血管病雜志，2019，35（4）：295中國UA/NSTEMI指南最新更新中華醫(yī)學會心血管病學分會和適應證分類適應證分類定義I已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療II治療方式的有用性/有效性的證據(jù)或/和意見存在分歧IIa證據(jù)/意見傾向于有用/有效IIb有關觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效III證據(jù)證實或

2、專家公認該治療方式無用/無效、有時甚至有害適應證分類適應證分類定義I已證實和/或一致公認有益、有用和有證據(jù)等級證據(jù)等級定 義A從多個隨機臨床研究或薈萃分析中得到的數(shù)據(jù)B從1個隨機臨床研究或大型非隨機化研究中得到的數(shù)據(jù)C從專家共識和/或小型研究、回顧研究、注冊研究中獲得的數(shù)據(jù)證據(jù)等級證據(jù)等級定 義A從多個隨機臨床研究或薈萃分析中新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握冠狀動脈血管重建的適應 證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊, 預防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防新指南的重點更新正確診斷UA/NST

3、EMI, 不可忽視臨床基重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診斷的金標準, 但是問診、物理診斷和簡便價廉的心電圖檢查能夠幫助我們用最合理的成本和代價解決患者的診斷和鑒別診斷評價一個科室或?qū)Ч苁业乃綉獜娬{(diào)冠脈造影適應證的掌握情況和造影的陽性率, 避免創(chuàng)傷檢查的不恰當及過度使用, 甚至濫用重視臨床技能，避免有創(chuàng)診斷檢查的濫用盡管冠造影被視為冠心病診ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)抬高，將ACS區(qū)分為ST段抬高和非抬高兩大類，前者

4、主要為ST段抬高心肌梗死(大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數(shù)為非Q波心梗，少數(shù)為Q波心梗ACS定義ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時且通常持續(xù)2Omin以上初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在IV級以上惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低(心絞痛分級至少增加1級，或至少達到III級)*變異性心絞痛：也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解不演變?yōu)樾?/p>

5、梗，但少數(shù)可演變成心梗。發(fā)病原因為動脈硬化斑塊導致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣，硝酸甘油和鈣拮抗劑可使其緩解*加拿大心血管病學會(Canadian Cardiovascular Society，CCS)心絞痛分級臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時且通常持續(xù)2Omin體 征 大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音(S3)、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全等體征體 征 大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高危患者心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法ST-T動態(tài)變化是UA/NSTE

6、MI最可靠的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時倒置T波呈偽性改善(假性正常化)，發(fā)作后恢復原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血并高度提示嚴重冠狀動脈疾病發(fā)作時心電圖顯示胸前導聯(lián)對稱的T波深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴重狹窄心電圖正常并不能排除ACS的可能性NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程心電圖表現(xiàn)靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要方法新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊, 預防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作

7、好疾病管理和二級預防新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層高危有創(chuàng)性治療2019年中國UA/NSTEMI指南更新的內(nèi)容和依據(jù)基于危險評估,分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層高危有創(chuàng)性治療201診斷和危險分層建議（1）I類推薦(1)靜息性胸痛時間大于20min，血液動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應立即送往急診科(證據(jù)水平C)(2)胸痛患者應做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見和心肌損傷標記物(證據(jù)水平B)(3)進行性胸痛患者應即刻(10min內(nèi))做12導聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動態(tài)

8、變化(證據(jù)水平C)(4)所有ACS患者均應測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應測定；也可以測定CK-MB(證據(jù)水平C)診斷和危險分層建議（1）I類推薦(1)靜息性胸痛時間大于2診斷和危險分層建議（2） IIa類推薦癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應考慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白(證據(jù)水平C)IIb類推薦測定c反應蛋白(CRP)和其他炎性標記物(證據(jù)水平B)診斷和危險分層建議（2） IIa類推薦癥狀發(fā)作6h內(nèi)的不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險分層 不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高的心肌梗死診斷與治療指南，中華心血管病雜志，2019，35（4）

9、：295不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的危險分層 不穩(wěn)定心如何進行NSTE-ACS危險分層？結(jié)合NSTE-ACS危險評分系統(tǒng)進行危險分層常用NSTE-ACS危險評分系統(tǒng) (GRACE，TIMI，PURSUIT) 來自大規(guī)模RCT危險因素分析 采用常用臨床指標進行評價 方便實用，可進行快速評分 對預后判斷符合率較高ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2019;116;e148-e304如何進行NSTE-ACS危險分層？結(jié)合NSTE-ACS危險評 GRACE危險評分法 根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率的獨立預測因子來確定

10、危險因素，涉及8個變量ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2019;116;e148-e304Eagle KA, et al. JAMA 2019;291:272733 GRACE危險評分法 根據(jù)對住院死亡率和出院后6個月死亡率下載地址：/grace/acs_risk.cfm 免費軟件:計算GRACE危險評分 下載地址：/graNon STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預測 Non STE-ACS: 6個月院外死亡率預測Eagle KA, et al.

11、JAMA 2019;291:272733Non STE-ACS: 院內(nèi)死亡率預測 Non STE-ATIMI 危險評分危險因素評分年齡65歲13個CAD危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動脈血管造影狹窄50； 以前有 PCI/CABG史124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作 2次1ST段改變(偏離 0.5mm)1心肌標志物升高（CK-MB or 肌鈣蛋白）1總分：07分低危:02分;中危:34分;高危:57分TIMI 危險評分危險因素評分年齡65歲13個CAD危險根據(jù)危險分層確定治療策略高危患者盡快用IIb/IIIa拮抗劑,并行冠脈造影決定血運重建方式極高危患者在

12、IABP支持下盡早行冠脈造影及血運重建低危患者抗栓而不溶栓抗血小板：盡快服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝：低分子肝素或普通肝素-受體阻滯劑硝酸酯類擇期行運動試驗，根據(jù)心功能、心肌缺血和再發(fā)心血管事件的風險采取相應治療冠脈造影血運重建 根據(jù)危險分層確定治療策略高危患者盡快用IIb/IIIa拮抗新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊, 預防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基心肌損傷標記物與

13、STEMI JACC,2000,36:959心肌損傷標記物與STEMI JACC,2000,36:959TnT與ACS的危險分層Newby LK, et al. Circulation,2019;98(18):1853TnT與ACS的危險分層Newby LK, et al. C心肌損傷標記物 （1）心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMI，并提供有價值的預后信息盡管cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但在作出NSTEMI診斷時，還應結(jié)合臨床癥狀、體征及心電圖變化綜合考慮如癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，應在癥狀發(fā)作后8-12h再次測定肌鈣蛋白 心肌損傷標記物 （1）心肌損傷標記

14、物可以幫助診斷NSTEMI心肌損傷標記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于預后的評估比其他方法價值大肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險 CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標記物CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外肌鈣蛋白能夠檢測到的心肌梗死不良后果的危險肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨使用的心肌損傷標記物，但有助于心肌梗死的早期診斷 心肌損傷標記物（2）肌鈣蛋白能發(fā)現(xiàn)少量心肌壞死的患者，診斷敏新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重

15、建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊, 預防血栓, 控制心絞痛和心肌缺血, 穩(wěn)定病情PCI和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基穩(wěn)定斑塊他汀類藥物 他汀類藥物在ACS中的應用目前已有較多證據(jù)在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件ACS患者應在24h內(nèi)檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物 穩(wěn)定斑塊他汀類藥物 他汀類藥物在ACS中的應用目前已有較多ARMYDA-ACS研究復合主要終點 (30-天死亡, MI, TVR)%517P=0.01JACC 2019;49:1272對象:170例ACS接受PCI的患者設計:

16、術(shù)前1224h隨機給安慰劑或阿托伐他汀80 mg 術(shù)前即刻阿托伐他汀組再給40mg阿托伐他汀 術(shù)后兩組均給阿托伐他汀40 mg/天長期治療ARMYDA-ACS研究%517P=0.01JACC 201 30天時主要終點各指標阿托伐他汀與安慰劑組比較 ARMYDA-ACS4/86(5%)13/85 (15%)1/85(2%)14/85(17%)4/86(5%)P=0.04P=0.01%CompositePrimary End PointJACC 2019;49:1272 30天時主要終點各指標阿托伐他汀與安慰劑組比較 ARMYD ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治療的SA和NSTE AC

17、S病人再負荷組（Reloading group）在以往他汀治療基礎上加阿托伐他汀 (PCI 前12h 80mg,術(shù)前40mg),對照組不給上述處理觀察30天后一級終點(心臟死亡,心梗,再血管重建)與二級終點 終點Atorvastatin (n=177)Placebo (n=175)P主要不良心臟事件 45CKMB 超過3xULN 病人數(shù)的% 13230.023TNT I 超過3xULN病人數(shù)的%36470.032ACC 2009結(jié)論：已用他汀的SA和NSTEACS病人術(shù)前強化他汀有益 抗血小板與抗凝治療的建議(1) I類推薦應盡快抗血小板治療。首選阿司匹林，有胸痛立即給藥并持

18、續(xù)用藥（A)不準備行早期PCI的患者入院時除阿司匹林外應聯(lián)用氯吡格雷9-12個月(B) 準備行PCI置入裸金屬支架的住院患者，除阿司匹林外還應使用氯吡格雷1個月以上，置入藥物支架者除阿司匹林外應使用氯吡格雷12個月(c) 準備行擇期CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允許應停藥5-7d(B)除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治療外，還應使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)準備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還可用血小板膜 IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板與抗凝治療的建議(1) I類推薦抗血小板與抗凝治療的建議(2) IIa類推薦持續(xù)性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或不準備行有創(chuàng)治療

19、但有其他高危表現(xiàn)者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可聯(lián)用IIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(A) 不準備在24h內(nèi)行CABG者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(A)己經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且準備行PCI的患者，使用IIb/IIIa受體拮抗劑。也可僅在PCI前用IIb/IIIa受體拮抗劑(B) IIb類推薦無持續(xù)性缺血、且無其他高危表現(xiàn)，或不準備有創(chuàng)治療的患者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替羅非班(A) III類(不推薦應用)無急性ST段抬高、正后壁心梗或新發(fā)左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療(A) 不準備行PC

20、I的患者使用阿昔單抗(A) 抗血小板與抗凝治療的建議(2) IIa類推薦0.000.000.25036912MonthsProbabilityof Death or MIPlaceboAspirin 75 mgRisk ratio.52,RRR.4895% CL 0.37-0.72Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93.ASA在ACS治療中的應用0.000.000.25036912CAPRIE StudyMI/缺血性中風/心血管死亡0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 M

21、onths of Follow-upCumulative Event Rate, %1612840AspirinClopidogrelP=0.043ClopidogrelAspirin8.7%RelativeRisk ReductionITT analysis.CAPRIE Steering Committee. Lancet. 2019;348:1329-1339.N=19185氯吡格雷在缺血事件高危病人中的應用每1000例患者治療1年，阿斯匹林預計可預防19次事件，氯吡格雷預計可減少24次CAPRIE StudyMI/缺血性中風/心血管死亡0 0.000.020.040.060.080.1

22、00.120.14Cumulative Hazard RateClopidogrel + ASA*369Placebo + ASA*Months of Follow-upP.001N = 1256201220%Relative RiskReductionCURE Study 氯吡格雷在UAP中的應用*In addition to other standard therapies.Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2019;345:494-502.MI/中風/心血管死亡獲益在用藥數(shù)h內(nèi)即可出現(xiàn)，并在12月內(nèi)持續(xù)增加0.000.020.040.060.080.100.12

23、0.如何應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭議 2019 AHA/ACC guideline:建議高危患者冠脈造影術(shù)前除應用阿司匹林外，還應使用氯吡格雷或血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗劑 (I級推薦) 2019ESC guideline : 建議早期用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療 (I級推薦), 對肌鈣蛋白升高、ST段下移及糖尿病患者考慮應用IIb/IIIa 受體拮抗劑 (IIa級推薦)如何應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑尚有爭議 2019 接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑？9492例NSTE-ACS患者隨機分組：早期應用e

24、ptifibatide (造影前12 h) 或延遲應用eptifibatide（造影后選擇性應用）N Engl J Med 2009;360:2176-90接受PCI治療的UA/NSTEMI患者何時應用GP IIb/早期應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，但增加非致死性出血及輸血N Engl J Med 2009;360:2176-90根據(jù)該研究結(jié)果，不建議在NSTE-ACS患者中常規(guī)早期應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑！早期應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑并未改善30天結(jié)果，控制心絞痛和心肌缺血(1) I類推薦靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)心電圖監(jiān)測(C)舌下

25、含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，緩解缺血及相關癥狀(C)給發(fā)紺或呼吸困難的患者吸氧,SPO290%(C)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡(C)如有進行性胸痛，無禁忌證，口服阻滯劑，必要時靜注(B)頻發(fā)心肌缺血且阻滯劑為禁忌時，在無嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，可給非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(B)ACEl用于左心室收縮功能障礙或心衰、高血壓及合并糖尿病的ACS患者(B) 控制心絞痛和心肌缺血(1) I類推薦控制心絞痛和心肌缺血(2) IIa類推薦沒有禁忌證，且阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑(C)所有ACS患者使用AC

26、EI(B)強化藥物治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血液動力學不穩(wěn)定者，使用IABP治療嚴重缺血(C)IIb類推薦非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代阻滯劑(B)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與阻滯劑合用(B)III類(不推薦應用)應用西地那非（偉哥）24h內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物(C)未用阻滯劑時用短效二氫吡啶鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(A) 控制心絞痛和心肌缺血(2) IIa類推薦新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基本技能重視危險分層, 掌握早期冠狀動脈血管重建的適應證和時機心肌損傷標記物穩(wěn)定斑塊, 預防血栓, 控制心紋痛和心肌缺血, 促使病情穩(wěn)定PCI

27、和保守治療的比較作好疾病管理和二級預防新指南的重點更新正確診斷UA/NSTEMI, 不可忽視臨床基新指南是如何推薦的？對于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期PCI一直沒有定論對于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血、抗血小板和強化降脂藥物治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效新指南是如何推薦的？對于UA/NSTEMI患者是否常規(guī)行早期部分研究與指南有沖突：早期有創(chuàng)治療 vs 保守治療1200 例非ST抬高ACS,TnT0.03g /L早期有創(chuàng)治療（隨機分組后2448h）或保守治療（如藥物治療無效則行有創(chuàng)治療）N Engl J Med 2019;353:10

28、95-104部分研究與指南有沖突：早期有創(chuàng)治療 vs 保守治療1200早期介入治療并未顯出優(yōu)勢N Engl J Med 2019;353:1095-104早期介入治療并未顯出優(yōu)勢N Engl J Med 2019;新近的研究支持指南建議早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療3031 NSTE-ACS 患者隨機接受早期有創(chuàng)治療 (coronary angiography 24 h after randomization) 或延遲有創(chuàng)治療 (coronary angiography 36 h after randomization)N Engl J Med 2009;360:2165-75新近的研究支持

29、指南建議早期有創(chuàng)治療 vs 延遲介入治療30死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點無差別 (P = 0.15). N Engl J Med 2009;360:2165-75死亡、MI及頑固性心絞痛等次要聯(lián)合終點有差別 (P = 0.002)死亡、MI及卒中等主要聯(lián)合終點無差別 (P = 0.15).亞組分析顯示高危患者早期介入治療受益大N Engl J Med 2009;360:2165-75亞組分析顯示高危患者早期介入治療受益大N Engl J MeNSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA, et al. J Am CollCardiol 2019;48:13191325 NSTE-ACS薈萃分析結(jié)果BavryAA, et al. 血運重建適應證和時機I類推薦UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有創(chuàng)治療(A)：盡管已采取強化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動量復發(fā)性心絞痛/心肌缺血；cTnT或cTnI明顯升高；新出現(xiàn)ST段下移；復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關的心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺啰音增多或惡化的二尖瓣關閉不全；血液動力學不穩(wěn)定IIa類推薦治療后仍有復發(fā)性ACS表現(xiàn)，但無進行性缺血或高危特征的患者