1、健 康 評 估第3章 第5節第一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查胸部：頸部以下，腹部以上檢查要求： 環境：安靜、溫暖、光線充足 體位：坐位或臥位 充分暴露 順序 視觸叩聽 先前，后背，自上而下 注意對比第二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查1.骨骼標志前胸壁的骨骼標志胸部的體表標志 胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成，兩側與第2肋骨相連，是支氣管分叉標志第三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查后胸壁的骨骼標志計數胸椎的標志第12肋骨與脊柱構成的夾角第2肋8肋之間第四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查2.自然陷窩和解

2、剖區域胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩腋 窩第五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查肩胛岡上方與斜方肌上緣的區域兩肩胛下角連線與12胸椎水平線之間的區域兩肩胛骨內緣之間的區域第六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查3.人工劃線前面通過胸骨正中的垂直線胸骨線與鎖骨中線連線中點的垂線胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線前正中線胸骨線胸骨旁線鎖骨中線第七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查側面通過腋窩前皺襞所做的垂直線通過腋窩中央所做的垂直線過腋窩后皺襞所做的垂直線第八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查背

3、面通過椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂直線兩臂自然下垂時通過肩胛下角的垂直線第九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查1.胸壁方法：視診和觸診內容與臨床意義 營養狀態、皮膚、淋巴結和骨骼肌肉 胸壁靜脈：胸壁靜脈充盈或曲張-靜脈阻塞，側支循環胸壁、胸廓與乳房第十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查皮下氣腫：捻發感或握雪感-氣胸胸壁壓痛 胸骨壓痛和叩痛：白血病 壓痛：肋骨骨折、軟組織炎及肋間神經炎等肋間隙：有無回縮、膨隆第十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查2.胸廓正常胸廓外形 兩側大致對稱、成橢圓形。成人胸廓前后徑較左右徑短，比例為1:1.5

4、小兒和老年人呈圓柱形第十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查常見異常胸廓及意義 扁平胸：前后徑1/2橫徑-肺結核 桶狀胸：肺氣腫第十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查佝僂病胸 雞胸：前后徑橫徑 肋隔溝：自劍突沿膈附著部位其胸壁向內凹陷形成的溝狀帶 第十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查佝僂病串珠：胸骨兩側各肋軟骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀漏斗胸：胸骨劍突處顯著內陷，形似漏斗第十五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查脊柱畸形 脊柱前凸 脊柱后凸 脊柱側凸第十六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查

5、3.乳房正常：呈半球形，兩側基本對稱，乳頭呈圓柱狀，位于鎖骨中線第4肋間隙乳房的象限劃分：以乳頭為中心作一垂直線和水平線，分為外上、外下、內上、內下四個象限外上外下內上內下第十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查視診 對稱性 觀察內容：乳房大小、形狀及乳頭位置是否對稱 不對稱：乳房發育不良、先天畸形、炎癥或腫瘤第十八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查皮膚 紅腫熱痛：炎癥 深紅不伴熱痛：乳腺癌 橘皮樣改變：癌細胞堵塞致淋巴水腫，毛囊及毛囊孔明顯下陷 酒窩征：乳腺局部皮膚回縮 色素沉著酒窩征第十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查乳頭 內

6、容：外形、分泌物 白色分泌物：腫瘤 黃色分泌物：慢性囊性乳腺炎 乳頭內陷第二十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查觸診 體位與姿勢 坐位：先兩臂下垂，后兩臂高舉或雙手叉腰 仰臥位：肩下墊小枕頭以抬高肩部 檢查順序：先健側，后患側，由外上外下內下內上乳頭 手法：手指并攏，旋轉或來回滑動，由淺入深第二十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查檢查要點 質地與彈性 壓痛：乳腺炎 部位、大小、數量 包塊 質地、活動度、邊緣 淋巴結第二十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查體位：坐位、仰臥位、側臥位檢查順序： 先上后下，左右對比 先前胸、后側胸，最后

7、背部 視診觸診叩診聽診肺和胸膜第二十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查1.視診呼吸運動 正常 男性和兒童腹式呼吸為主 女性胸式呼吸為主 呼吸運動減弱或增強 胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強：肺、胸膜、胸壁疾病（肺炎、肋骨骨折） 腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強：大量腹水、妊娠后期第二十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查呼吸困難 吸氣性呼吸困難 典型癥狀：三凹征 原因：上呼吸道阻塞（白喉） 呼氣性呼吸困難 典型癥狀：呼氣費力 原因：下呼吸道阻塞（阻塞性肺疾病、支氣管哮喘） 混合性呼吸困難：廣泛肺部病變-肺炎第二十五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部

8、檢查呼吸頻率 正常：1620次/分，與脈搏之比為1:4 呼吸過速：24次/分-發熱、貧血、劇烈運動 呼吸過緩：12次/分-鎮靜劑過量、顱內壓增高 深度深度 呼吸淺快：肺炎、胸膜炎、氣胸 呼吸深快：劇烈運動、情緒激動 呼吸深長：又稱庫斯莫斯呼吸-代謝性酸中毒第二十六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查呼吸節律 正常：靜息時均勻而整齊 常見呼吸節律改變 潮式呼吸：淺慢深快淺慢暫停，周而復始（腦炎、顱內壓增高） 間停呼吸：呼吸暫停呼吸（臨終前） 嘆氣樣呼吸：正常呼吸中插入一次深大呼吸，并伴有嘆氣聲（神經衰弱、精神緊張第二十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查2.

9、觸診胸部（廓）擴張度 方法：兩手置于胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側胸壁內容：作深呼吸，觀察比較兩手感觸到胸廓活動度意義：一側降低見于大量胸腔積液、氣胸、肺不張等，雙側降低見于肺氣腫、雙側胸膜炎等第二十八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查語音震顫（觸覺語顫） 機制：聲波傳至胸壁引起共鳴振動 方法：雙手掌尺緣或掌面平放于兩胸壁的對稱部位，囑發“一”長音，自上而下，從內而外，交叉比較第二十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查臨床意義 語顫增強：肺組織實變（肺炎）、靠近胸壁有大空洞（空洞

10、型肺結核、肺膿腫） 語顫減弱或消失 肺泡含氣量增多：肺氣腫 支氣管阻塞：阻塞性肺不張 胸腔積液、氣胸 胸膜增厚粘連、胸壁皮下氣腫第三十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查胸膜摩擦感 正常：臟層與壁層胸膜間有少量粘液起潤滑作用，不產生摩擦 產生機制：胸膜有炎癥時，纖維蛋白沉積于胸膜，使其表面粗糙，臟、壁層胸膜產生相互摩擦觸診感覺：皮革相互摩擦的感覺觸及部位：患側腋下57肋間，屏住呼吸則消失臨床意義：胸膜炎第三十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查3.叩診叩診方法 直接叩診：手指并攏、直接拍擊 間接叩診： 扳指平貼，與肋間隙平行 中指指端垂直方向叩擊板指 叩擊

11、力量均勻 自上而下，左右、上下對比第三十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查正常胸部叩診音 清音：肺臟 濁音：與肝、心臟重疊處 實音：實質性臟器處 鼓音：左側胃泡區影響叩診音的因素 胸壁厚度 胸腔積液量 肺含氣量第三十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查肺界的叩診 肺上界：肺尖的上界，內側為頸肌，外側為肩胛帶 肺下界：平靜呼吸時分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙 肺下界移動范圍：相當于呼吸時膈肌移動的范圍，正常68cm第三十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查異常叩診音 定義：清音區出現了濁音、鼓音、實音和過清音 因

12、素：取決于病變的性質、范圍大小和部位深淺 臨床意義 濁音或實音：肺部含氣量減少（肺炎）、占位性病變（腫瘤）、胸膜病變（胸腔積液） 過清音：肺泡含氣量增多、肺組織彈性減弱（肺氣腫） 鼓音：氣胸、空腔病變徑3cm靠近胸壁（結核空洞）第三十五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查4.聽診方法 體位：坐位或臥位 聽診順序 自上而下 前胸側胸背部 左右對比 內容：呼吸音、啰音、語音共振、胸膜摩擦音第三十六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查正常呼吸音 支氣管呼吸音 產生機制：吸入氣流經聲門、氣管、主支氣管形成湍流所產生呼 特點：似抬高舌后呼氣所致的“哈”音，音響強而高調

13、、持續時間長 聽診部位：喉部，胸骨上窩，背部6、7頸椎及1、2胸椎附近 試聽第三十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查肺泡呼吸音 產生機制：吸氣時氣流進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變為緊張，呼氣時又變為松弛，肺泡彈性變化和氣流產生振動所形成 特點：似上齒咬下唇向內吸氣時發出的“呋”音。吸氣時音響較強，音調較高，時相較長；呼氣時音調較低，音響較弱，時相較短 聽診部位：支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布區域以外的肺組織 試聽第三十八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查支氣管肺泡呼吸音 產生機制：支氣管呼吸音和肺泡呼吸音混合音，又成混合呼吸音。 特點：吸氣音

14、似肺泡呼吸音，但音調略高音響略強，呼氣似支氣管呼吸音，但音略弱調略低。吸氣與呼氣時間大致相等 聽診部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛間區3、4胸椎水平及肺尖部 試聽第三十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查異常呼吸音 異常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱或消失 發生機制：進入肺泡內的空氣流量減少、流速減慢、呼吸音傳導障礙 原因 胸廓活動受限：胸痛 呼吸肌疾病：重癥肌無力 上、下呼吸道阻塞：喉頭水腫、氣管腫瘤 壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液、氣胸 腹部疾病：腹水第四十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查肺泡呼吸音增強發生機制：肺泡通氣功能增強，氣體流速加快原因 需

15、氧量增加（運動后、發熱、代謝亢進） 雙側增強 缺氧興奮呼吸中樞（貧血、哮喘） 酸中毒刺激呼吸中樞 一側增強：對側肺或胸膜疾病，健側代償肺組織增強第四十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查呼氣音延長發生機制：下呼吸道部分阻塞或肺組織彈性減弱原因：慢支、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫呼吸音粗糙發生機制：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥使內壁不光滑或狹窄，氣流通過不暢原因：支氣管或肺部炎癥的早期第四十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查異常支氣管呼吸音（管狀呼吸音） 定義：正常肺泡呼吸音區域聽到支氣管呼吸音 原因 肺組織實變：肺炎實變期 肺內大空腔：結核空洞 壓迫性肺不張大

16、葉性肺炎第四十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查異常支氣管肺泡呼吸音 定義：正常肺泡呼吸音區域聽到了支氣管肺泡呼吸音 機制 肺組織實變區域較小且與正常肺組織參雜并存 深部實變區被正常肺組織遮蓋 原因：支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎早期、胸腔積液上方膨脹不全第四十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查啰音 定義：呼吸音以外的附加音 分類 干啰音 濕啰音第四十五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查干啰音 形成機制：氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時發生湍流所產生第四十六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢

17、查聽診特點持續時間較長音調較高吸氣及呼氣均可聞及，尤以呼氣時明顯易變性強度、性質、部位不固定瞬間或咳嗽后可明顯增減第四十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查分類哨笛音鼾音音調高低性質 鳥鳴、飛箭或哨笛聲鼾 聲部位較小的支氣管或細支氣管氣管或主支氣管試聽第四十八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查臨床意義雙側 慢性支氣管炎 支氣管哮喘 心源性哮喘 局限性 支氣管內膜結核 腫瘤 第四十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查濕啰音 形成機制 水泡音：吸氣時氣體通過呼吸道內的稀薄分泌物時形成的水泡破裂 爆裂音：細小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸

18、氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂第五十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查聽診特點水泡音 吸氣終末時較為明顯 一次可連續多個出現，斷續而短暫 部位較固定和局限，性質不易變 咳嗽或排痰后可減輕或消失 大中小水泡音可同時存在捻發音：似耳邊用手指捻發的聲音，音調高，大小一致，咳嗽后不消失第五十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查分類分類別名發生部位聽診時相試聽大水泡音粗濕啰音氣管、主支氣管或空洞部位吸氣早期中水泡音中濕啰音中等支氣管吸氣中期小水泡音細濕羅音小的支氣管或肺泡內吸氣末期捻發音細支氣管和肺泡壁深吸氣末第五十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節

19、 胸部檢查臨床意義滿布雙肺：急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎。兩側肺底：左心衰所致肺淤血、支氣管肺炎局限性：局部病變-結核、支擴、肺炎細小濕啰音：支氣管炎或細支氣管炎第五十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查語音共振（聽覺語音） 同語音震顫 較觸診更為敏感 聽到柔和而不清楚的弱音 應上下左右比較第五十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查胸膜摩擦音 機制：同胸膜摩擦感 特點 似用一手之掌心貼在耳孔，而用另一手指摩擦其手背時所發出的聲音，性質粗糙 呼吸兩相均可聽到，深吸氣明顯，屏氣時消失 最常聽到的部位是前下側胸壁 變化快，短期內出現短期內消失 試聽第五十五頁，共

20、一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查臨床意義 常見于急性纖維素性結核性胸膜炎，胸膜腫瘤、尿毒癥等 也可并發于肺炎、肺梗塞，嚴重脫水病人 當靠近心臟的胸膜發炎時，在呼吸和心臟跳動時都可以產生摩擦音，稱胸膜心包摩擦音第五十六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查肺與胸膜常見疾病體征比較 視 診 觸 診 叩 診聽 診胸廓呼吸運動氣管語顫音響啰音肺實變對稱患側減弱居中增強濁音或實音濕啰音肺氣腫桶狀減弱 居中減弱過清音多無 胸腔積液患側飽滿減弱或消失移向健側減弱或消失實音無氣胸患側飽滿減弱或消失移向健側減弱或消失鼓音無 第五十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸

21、部檢查檢查要求 環境要求：安靜、溫暖,光線最好源于左側 體位：臥位、半臥位或坐位胸部充分暴露 檢查順序：視觸叩聽心 臟第五十八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查相關知識回顧第五十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查第六十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查1.視診心前區外形 正常：心前區無異常隆起及凹陷，與右側對稱 異常 隆起 先天性心臟病 后天性心臟病 飽滿：大量心包積液第六十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心尖搏動 概念：心臟收縮時，心尖沖擊心前區胸壁對應部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動 正常心尖搏

22、動 位置：胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內0.51.0cm處 范圍：直徑約2.02.5cm第六十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心尖搏動位置的改變 生理因素 體位 仰臥位：心尖搏動略上移 左側臥位：心尖搏動可左移23cm 右側臥位：右移1.02.5cm 體型 矮胖型：心臟呈橫位，搏動可達第4肋間 瘦長型：心臟呈垂位，搏動下移達第6肋間第六十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查病理因素 心臟疾病 左室增大：心尖搏動向左下移位 右室增大：心尖搏動向左移位 左右室增大：心尖搏動向左下移位 右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間 胸腹部疾病 健側移位：一側胸腔積液或積

23、氣，搏動向健側移位 患側移位：一側肺不張或胸膜粘連，搏動向患側移位 腹部疾病：腹水、腹腔腫瘤，搏動位置上移 第六十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心尖搏動強度及范圍的改變 生理情況 胸壁厚或肋間隙窄：心尖搏動減弱，范圍縮小 胸壁薄或肋間增寬：心尖搏動強，范圍也較大 劇烈運動或情緒激動：心尖搏動增強，搏動范圍增大 病理情況 心尖搏動減弱：心肌炎、心梗、心包積液 心尖搏動增強：左室肥大、甲亢、發熱、貧血負性心尖搏動：心臟收縮心尖搏動內陷（粘連性心包炎）第六十五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心前區異常搏動 胸骨左緣第34肋間搏動：右室肥大 胸骨右緣第2

24、肋間搏動：升主動脈瘤、升主動脈瘤 劍突下搏動：右室肥大、腹主動脈搏動 胸骨左緣第2肋間搏動：于肺動脈高壓第六十六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查2.觸診觸診方法 用右手全手掌置于心前區開始檢查 中指、示指并攏觸診法：用指腹確定心尖搏動的位置、強度和范圍 手掌或手掌尺側觸診法：觸診震顫和心包摩擦感的有無、位置及心臟搏動時相 觸診時壓力要適當第六十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心尖搏動及心前區搏動觸診 較視診更準確 確定時相：心尖搏動的凸起標志著心室收縮期的開始 了解心率和心律 抬舉性心尖搏動：手指可被強有力的心尖搏動抬起（左室肥大的可靠體征）第六十

25、八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查震顫 概念：用手觸診時感覺到的一種細小振動，又稱貓喘 機制：瓣膜口狹窄、關閉不全、異常通道使血流產生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致 意義 提示心臟有器質性病變 震顫強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比 有震顫必定有雜音，有雜音不一定有震顫第六十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查分類與臨床意義時相部位臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖區二尖瓣狹窄連續性胸骨左緣第2肋間及其附近動脈導管未閉第七十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5

26、節 胸部檢查心包摩擦感 觸診部位：胸骨左緣第肋間 特點：摩擦振動感，坐位前傾或深呼氣末明顯 正常：心包有少量液體，潤滑著壁層和臟層的心包膜，無摩擦感 急性心包炎：心包膜纖維蛋白滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產生的振動第七十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查4.叩診叩診目的：心臟叩診用于確定心臟的大小、形狀及其在胸腔中的位置。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)，但心左、右緣被肺遮蓋的部分叩診則呈相對濁音。心相對濁音界反映的是心臟的實際大第七十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查叩診方法 體位與板指 平臥位：板指與肋間平行 坐位：板指與肋間垂

27、直 叩診順序 先左后右、由下而上、由外向內 左側：心尖搏動外23cm處開始，逐個肋間向上直至第2肋間 右側：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個向上直至第2肋間第七十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查正常心臟濁音界注：左鎖骨中線距前正中線810cm右界（cm）肋間左界（cm）23II2323III3.54.534IV56V79第七十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心濁音界各部的組成 左界：第2肋間相當于肺動脈段，第3肋間左心耳，第4、5肋間為左室，其中血管與左心室交接處向內凹陷稱心腰 右界：第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房第七十五頁，

28、共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查上界：相當于第3肋骨前端下緣水平，其上即第2肋間以上為心底部濁音區，相當于主動脈、肺動脈段下界：由右室及左室心尖部組成第七十六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查濁音界改變及其臨床意義 心臟因素 左心室增大（主動脈型心） 心左界向左下擴大 心腰部呈直角 心濁音界呈靴形 常見疾病：高血壓心臟病、主動脈關閉不全第七十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查右心室增大顯著增大時，心界向左右擴大向左增大為主，但不向下擴大常見疾病：肺源性心臟病、二尖瓣狹窄左、右心室增大（普大型心）心濁音界向兩側增大左界向左下增大常見疾病

29、：擴張型心肌病第七十八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查左心房與肺動脈擴張（二尖瓣型心）肺動脈段向外擴大心腰飽滿或膨出心界如梨形（梨形心）常見疾病：二尖瓣狹窄左心耳部增大稱第三弓 第七十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心包積液心界向兩側擴大，且隨體位而變化坐位：心濁音界呈三角燒瓶樣臥位：心底部濁音區明顯增寬呈球形5第八十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心外因素 肺臟及胸膜病變（縱隔移位） 肺不張、胸膜肥厚心界向患側移位 氣胸、大量胸腔積液心界向健側移位 腹腔病變：橫膈抬高，心臟橫位，心界向左、向上擴大，常見于大量腹水、腹腔巨大腫

30、瘤第八十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查4.聽診心臟瓣膜聽診區 二尖瓣區（M）：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區 肺動脈瓣區（P）：胸骨左緣第2肋間 主動脈瓣區（A）：胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣第二聽診區（A2）：胸骨左緣3、4肋間 三尖瓣區（T）：胸骨體下端左緣（或胸骨左緣第4、5肋間隙）第八十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查聽診順序心尖部肺動脈瓣區主動脈瓣區主動脈瓣第二聽診區三尖瓣區第八十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查聽診內容 心率 正常 成人：60l00次分 3歲以下兒童：多100次分 異常 心動過速 成人：100次

31、分 嬰兒：150次分 心動過緩：60次分第八十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心律-心臟跳動的節律 正常 心律規則 竇性心率不齊：隨呼吸改變的心律（吸氣加快，呼氣減慢）第八十五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查期前收縮-在規則心律基礎上突然提前出現的心音 聽診特點 規則的節律中提前出現心音，其后有一較長間隙 提前出現的心跳第一心音增強第二心音減弱 生理情況：情緒激動、酗酒、疲勞 病理情況：各種器質性心臟病，洋地黃中毒、低血鉀每一次正常心臟搏動之后出現一次期前收縮稱為二聯律每兩次正常心臟搏動之后出現一次期前收縮稱為三聯律第八十六頁，共一百二十五頁。第3

32、章 體格檢查 第5節 胸部檢查心房顫動 聽診特點 心律絕對不規則 第一心音強弱不等 心率大于脈率（脈搏短絀） 常見疾病：二尖瓣狹窄、冠心病、高心、甲亢第八十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心音 正常心臟在收縮、舒張時產生的聲音 心臟1次跳動產生4個心音：第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4） 正常成人一般只聽到2個心音：S1、S2 部分健康兒童和青少年中可聽到S3 S4一般聽不到，聽到多屬病理情況 試聽第八十八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查第一心音（S1） 標志著心室收縮的開始 機制 主要原因：二、三尖瓣關閉引起的振動所產生

33、其它原因：血流突然加速或減速致大血管和心室壁振動 聽診特點 音調較低鈍 強度較響 所占時間較長 與心尖搏動同時出現 心尖部聽診最清楚第八十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查第二心音（S2） 標志著心室舒張的開始 機制：主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉引起瓣膜及血管壁振動 聽診特點 音調較高而脆 強度較S1弱 所占時間較短 在心尖搏動之后出現 心底部聽診最清楚第九十頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查第三心音（S3） 出現于舒張早期，第二心音之后 機制：心室快速充盈，血流沖擊心室壁、心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致 聽診特點 音調低鈍

34、 持續時間短 強度弱 心尖部及其內上方仰臥位、呼氣時聽診較清楚第九十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查第四心音（S4） 出現于舒張晚期（收縮期前），位于第一心音前 正常人聽不見此音 機制：心房收縮使房室瓣緊張而振動 聽診特點 低調、很弱 在S1之前 心尖部及內上方清楚第九十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查S1和S2的鑒別第一心音第二心音聲音特點音強、調低、時限長音弱、調高、時限短最強部位心尖部心底部與心尖搏動關系同時出現稍遲出現心音之間的距離S1到S2較短 S2到下次S1較第九十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心音異常 心音

35、強度改變 S1改變 影響因素：心肌收縮力、心室充盈情況、瓣膜彈性及位置 S1增強：二尖瓣狹窄、高熱、貧血、甲亢 S1減弱：二尖瓣關閉不全、心肌炎、心肌病第九十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查S2改變 影響因素：主動脈和肺動脈內壓力、半月瓣的彈性和完整性 S2增強 A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化 P2增強：肺心病、二尖瓣狹窄 S2減弱： A2減弱：主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全 P2減弱：肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全第九十五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查S1和S2同時改變 同時增強 心臟收縮增強：運動、情緒激動、貧血 同時減弱 心肌嚴重受損：心肌

36、炎、心肌病 循環衰竭：休克 心音傳導受阻：心包積液、胸腔積液、肺氣腫第九十六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心音性質改變 單音律：心肌嚴重病變，S1失去原有的特征與S2相似 鐘擺律（胎心律） 聽診特點：心率增快，收縮期與舒張期時限幾乎相等，聽診如鐘擺聲，類似胎兒心音 臨床意義：重癥心肌炎、心肌病、急性心肌梗死第九十七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心音分裂 概念：聽診時出現一個心音分裂為兩個心音的現象 S1分裂 機制：二尖瓣和三尖瓣的關閉時間明顯不同步 聽診部位：三尖瓣區聽診較清楚 臨床意義：右束支傳導阻滯 S2分裂 機制：主動脈瓣和肺動脈瓣關閉明顯

37、不同步 聽診部位：肺動脈瓣區聽診較明顯 臨床意義 生理情況：健康兒童和青少年，深吸氣末可聞及 病理情況：二尖瓣關閉不全，室間隔缺損第九十八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查額外心音 概念：正常心音之外聽到的附加心音 舒張期額外心音 奔馬律：S2之后出現的響亮額外音，與S1、S2組成韻律，類似馬奔跑時的蹄聲，是心肌嚴重受損的體征 開瓣音（二尖瓣開放拍擊音）：提示二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好 心包叩擊音：縮窄性心包炎第九十九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查收縮期額外心音 收縮早期噴射音 收縮中晚期喀喇音醫源性額外心音 人工器材置入心臟后導致的額外心音 人工瓣膜

38、音和人工起搏音第一百頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查心臟雜音 概念 在心音與額外心音之外出現的具有不同頻率、不同強度，持續時間較長的夾雜聲音 可與心音分開或相連續，甚至完全掩蓋心音 具有重要臨床意義第一百零一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查產生機制：雜音是由于血流速度加快、瓣膜口狹窄或瓣膜關閉不全、異常通道、心腔內漂浮物、血管腔擴大或狹窄時，血流產生湍流，使心壁、瓣膜或血管壁產生振動所致沒有漩渦就沒有雜音第一百零二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查雜音聽診的要點 部位：最響部位-病變部位 時期：收縮期、舒張期、連續性 性質：音調、

39、音色的不同 傳導：沿血流方向、周圍組織傳導 強度：Levine分級法 體位、呼吸和運動對雜音的影響第一百零三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查最響部位-病變部位 肺動脈瓣區：肺動脈瓣 主動脈瓣區：主動脈瓣 心尖部：二尖瓣 胸骨左緣第三、四肋間：室間隔缺損第一百零四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查時期S1S2收縮期雜音舒張期雜音連續性雜音S1舒張期雜音和連續性雜音：病理性器質性雜音收縮期雜音：器質性和功能性第一百零五頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查性質 常用形容詞：吹風樣、隆隆樣、嘆氣樣、機器樣、噴射樣、樂音樣 功能性雜音-柔和 器

40、質性雜音-粗糙 心尖區收縮期吹風樣雜音：二尖瓣關閉不全 心尖區舒張期隆隆樣雜音：二尖瓣狹窄 主動脈瓣區舒張期嘆氣樣雜音：主動脈關閉不全 肺動脈瓣區連續性機器樣雜音：動脈導管未閉第一百零六頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查傳導 沿血流方向傳導 二尖瓣關閉不全：向左腋下傳導 主動脈瓣狹窄：向頸部傳導 二尖瓣狹窄：局限，不傳導主動脈瓣狹窄二尖瓣關閉不全第一百零七頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查強度 影響因素 狹窄程度 血流速度 壓力階差 心肌收縮力強度強度強度強度第一百零八頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查Levine 6級分級法級別響度

41、聽診特點震顫1級最輕雜音很微弱，易被忽略無2級輕度較易聽到，不太響亮無3級中度明顯的雜音，較響亮可有4級響亮雜音響亮有5級很響雜音很響，向四周甚至背部傳導，聽診器離開胸壁即聽不到明顯6級最響雜音震耳，聽診器距離胸壁一定距離時仍能聽到強3/6級以上的收縮期雜音多為器質性舒張期雜音多為器質性，一般不分級第一百零九頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查位呼吸和運動對雜音的影響 體位改變 左側臥位：二尖瓣雜音更明顯 前傾坐位：主動脈瓣關閉不全的舒張期雜音更明顯 仰臥位：二、三尖瓣關閉不全的舒張期雜音更明顯 運動：心率增快，血流加速，心肌收縮力增強，排血量增加-器質性雜音增強第一百一十頁

42、，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查呼吸影響深吸氣：與右心相關的雜音增強深呼氣：起源于左心的雜音增強Valsalva動作 作法：深吸氣后緊閉聲門并用力作呼氣動作 機制：胸腔壓力增高，回心血減少 影響：瓣膜產生的雜音減輕第一百一十一頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查雜音的臨床意義 基本概念 有雜音不一定有心臟病，有心臟病也可無雜音 器質性雜音：有器質性病變 功能性雜音：無器質性病變 第一百一十二頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查收縮期功能性與器質性雜音的鑒別要點鑒別點功能性雜音器質性雜音年齡兒童、青少年多見任何年齡部位肺動脈瓣和（或）心尖區

43、任何瓣膜區性質柔和，吹風樣粗糙，吹風樣持續時間短促較長、常為全收縮期強度一般為2/6級和以下3/6級和以上傳導局限傳導較遠而廣泛第一百一十三頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查收縮期雜音 二尖瓣區 功能性雜音-較常見 生理情況：正常人、劇烈運動 病理情況：發熱、貧血、甲亢 聽診特點：性質柔和、吹風樣，一般在2/6級以下 相對性雜音 相對性二尖瓣關閉不全（左心室擴大所致）：高心 聽診特點：吹風樣，性質較粗糙 器質性雜音 風濕性心臟病二尖瓣關閉不全 聽診特點：吹風樣，性質粗糙、響亮、高調，多占據全收縮期，強度常在3/6級以上，并向左腋下或左肩胛下傳導第一百一十四頁，共一百二十五頁。第3章 體格檢查 第5節 胸部檢查 三尖瓣區：多由右心室擴大所致的相對性三尖瓣關閉不全引起，極少數為器質性病變 主動脈瓣區：主動脈瓣狹窄-粗糙噴射性收縮期雜音，向頸部傳導，常伴震顫 肺動脈瓣區：肺動脈高壓，肺動脈擴張致肺動脈瓣相對性狹窄，產生相對性雜音 其他部位：室間隔缺損-胸骨左緣第3、4肋間聞及