1、2020年支氣管哮喘防治指南2020年支氣管哮喘防治指南病因和發病機制 哮喘是一種復雜的，具有多基因遺傳傾向的疾病，其發病具有家族集聚現象，親緣關系越近，發病率越高；環境因素包括變應原性因素，包括室內、室外、食物、藥物、職業性等和非變應原性因素如吸煙、運動、肥胖等。病因和發病機制 哮喘是一種復雜的，具有多基因遺傳傾向的發病機制尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機制：（1）氣道炎癥形成機制：由多種炎癥細胞，炎癥介質和細胞因子共同作用；（2）氣道高反應性指的是氣道對各種刺激因子呈現出高敏感狀態；（3）氣道重構，是哮喘的重要病理特征，神經調節機制及其相互作用神經調節機制：氣道膽堿能神經張力增加

2、，神經源性炎癥并通過局部軸突反射釋放感覺神經肽而引起哮喘發作。發病機制尚未完全闡明，目前可概括為病理氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特征。若哮喘反復發作可導致氣道重構的表現。病理氣道慢性炎癥作為哮喘的基本特征。若哮喘反復發作可導致氣道臨床表現（一）癥狀典型癥狀為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。夜間及凌晨發作或加重是哮喘的重要特征。有些患者尤其是青少年，在運動后出現哮喘，成為運動性哮喘。此外臨床上還存在沒有喘息癥狀的不典型哮喘，患者可表現為發作性咳嗽，胸悶或其他癥狀，對以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘，對以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘。（二）體征發作時典型的體征為雙肺可

3、聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但非常嚴重的哮喘發作，哮鳴音反而會減弱，表現為“沉默肺”，是病情危重的表現。臨床表現（一）癥狀實驗室和其他檢查1.痰液檢查：痰涂片顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細胞2.通氣功能檢查:哮喘發作時呈阻塞性通氣功能障礙表現，FEV1/FVC%70%或FEV1低于正常預計值的80%為判斷氣道受限的重要指標。3.氣管激發試驗：用以測定氣道反應性。適用于非哮喘發作期，FEV1在正常預計值70%以上的患者檢查。4.PEF及其變異率測定：若晝夜PEF變異率20%，提示存在可逆性的氣道變異。5.胸部影像：發作時課件兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態，緩解期多無明顯變化。6.特異性變異源檢測7

4、.動脈血氣分析實驗室和其他檢查1.痰液檢查：痰涂片顯微鏡下可見較多的嗜酸粒診斷（一）診斷標準1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關2.發作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經平喘藥物治療或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息，胸悶，咳嗽5.臨床表現不典型者應有下列三項中至少一項陽性：支氣管激發試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張實驗陽性；晝夜PEF變異率20%診斷（一）診斷標準診斷（二）哮喘的分期及控制水平分級（1）急性發作期：哮喘癥狀突然發生或加重，伴有呼氣流量降低。可分為輕度，中度，重度，危重4級

5、。輕度：癥狀不明顯，可聞及散在哮鳴音，肺通氣，血氣檢查正常中度：稍活動即有癥狀，講話常有中斷，可有三凹征，聞及響亮，彌漫的哮鳴音。重度：休息時感氣短，端坐呼吸，只能發單字表達。常有三凹征，聞及響亮 ，彌漫哮鳴音危重：患者不能講話，嗜睡或意識模糊，哮鳴音減弱或消失。可出現（2）非急性發作：指的是雖然患者沒有哮喘急性發作，但在相當長的時間內扔有不同頻度和程度的喘息，咳嗽，胸悶等癥狀。診斷（二）哮喘的分期及控制水平分級鑒別診斷（一）左心衰引起的呼吸困難：過去稱為心源性哮喘，發作的癥狀與哮喘相似，但其發病機制與病變本質都與哮喘截然不同，目前已不適用“心源性哮喘”一詞，鑒別要點從病史，體征可鑒別。（二）

6、慢性阻塞性肺疾病（三）上氣道阻塞鑒別診斷（一）左心衰引起的呼吸困難：過去稱為心源性哮喘，發作治療不能根治，只能控制 (一)確定并減少危險因素接觸（二）藥物治療1.藥物分類與作用特點治療不能根治，只能控制治療-1.藥物分類與作用特點（1）糖皮質激素：目前最有效控制藥物，分為吸入，口服，靜脈用藥。（2）2受體激動劑：分為SABA（維持4-6小時）和LABA（維持10-12小時）；SABA為治療哮喘急性發作的首選藥，有吸入，口服，靜脈三種給藥方式，首選吸入給藥，常用的有沙丁胺醇和特布他林（不宜持續長期使用）。LABA常與ICS聯合使用，目前最常用的控制哮喘的藥物，常用的有沙美特羅，福莫特羅。（3）白

7、三烯調節：目前唯一除ICS外唯一可單獨使用的哮喘控制性藥物，尤適用阿司匹林哮喘，運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘的治療。常用藥物有孟魯斯特。治療-1.藥物分類與作用特點（1）糖皮質激素：目前最有效控治療-1.藥物分類與作用特點（4）茶堿緩釋藥物:增強呼吸機的力量以及增強氣道纖毛清除功能。（5）抗膽堿藥：降低迷走神經張力舒張支氣管，減少黏液分泌，分為SAMA（維持4-6小時）和LAMA（維持24小時）；常用的SAMA有異丙托溴銨；常用的LAMA有噻托溴銨，選擇性M1M3受體拮抗劑，目前只有干粉吸入劑，主要用于哮喘合并慢阻肺的長期治療。治療-1.藥物分類與作用特點（4）茶堿緩釋藥物:增強呼吸機治療-

8、2.急性發作期的治療盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發作，防止并發癥。（1）輕度：吸入沙丁胺醇，第一小時內每隔20分鐘1到2次，隨著癥狀緩解調整為每隔3-4小時1到2次，效果不佳時加用茶堿緩釋片等。（2）中度：沙丁胺醇，第一小時持續霧化吸入，聯合應用霧化吸入抗膽堿藥、激素混合懸液，如果效果欠佳，尤其是在控制性藥物治療基礎上發生的急性發作，應盡早口服激素。（3）重度至危重：以上措施之外盡早靜脈用激素，改善后繼續口服給藥，維持水電解質平很，糾正酸堿平衡，經過治療癥狀仍無明顯改善者應及時機械通氣治療，主要指正包括呼吸機疲勞，PaCO245mmHg，意識改變，此外應預防呼吸道感染。治療-2.急性發作期的治療盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，治療-3.慢性持續期治療應在評估和監測患者哮喘控制水平的基礎上，定期根據長期治療分級方案作出調整，以維持患者的控制水平。治療-3.慢性持續期治療應