1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事件。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)定。1.指導(dǎo)原則醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風(fēng)險(xiǎn)，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險(xiǎn)。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實(shí)

2、施。2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度2.1院長是全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作的第一責(zé)任者，院長承擔(dān)主管業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所屬科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任。2.2醫(yī)院各科室員工均有權(quán)力、也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)隱患，規(guī)避、控制、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療工作的安全和質(zhì)量。 2.3醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實(shí)施、效果檢查和制定持續(xù)改進(jìn)措施八大步驟開展日常風(fēng)險(xiǎn)管理工作。2.4院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認(rèn)真開展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)整治活動，每季度結(jié)合實(shí)際工

3、作，對風(fēng)險(xiǎn)因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴(yán)重性方面進(jìn)行討論、分析，并記錄在案。2.5科級質(zhì)量與安全管理小組每季度一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素，即時(shí)召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報(bào)至醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。在每季度活動中，查找出的風(fēng)險(xiǎn)、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實(shí)，并將所采取的措施通報(bào)科內(nèi)。2.6院長每半年對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進(jìn)行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進(jìn)措施的知曉情況。檢查各種

4、管理措施的落實(shí)情況，對其有效性、實(shí)際性及便捷性進(jìn)行評估。對于不完善的措施進(jìn)一步進(jìn)行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作，及時(shí)將有關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院。2.7醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、整理、分析，上報(bào)主管院長，年終將全年情況進(jìn)行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)并制定年度工作方案。3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）3.1危重病人搶救及高風(fēng)險(xiǎn)病人。3.2急、重、危病人應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)的。3.3輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。3.4界于多學(xué)科之間、又一時(shí)難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制后，存在一定風(fēng)險(xiǎn)的。3.5對于自知或他人的提示

5、下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程，可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。3.6對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi) HYPERLINK /bbs/search/do?kw=%E6%84%9F%E6%9F%93 t _blank 感染以及對操作較復(fù)雜、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。3.7檢查檢驗(yàn)出現(xiàn)可疑、矛盾結(jié)果或意外陽性結(jié)果時(shí)，可能帶來不良后果的。3.8對新技術(shù)、新開展的診療項(xiàng)目在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的。3.9對一次性用品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。3.10對患方認(rèn)為服務(wù)態(tài)度不好，使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。4.醫(yī)療風(fēng)

6、險(xiǎn)識別方法4.1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分類4.1.1管理風(fēng)險(xiǎn)診療銜接管理制度不完善。如病人并發(fā)癥無應(yīng)對措施或相應(yīng)專家會診，職能不清；專家停診未通知門診辦公室對外公示等。執(zhí)行新政策法規(guī)不熟悉，醫(yī)護(hù)人員不熟悉地方相關(guān)法規(guī)政策，如 HYPERLINK /focus/zt/ylbx/ t _blank 醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷范圍，開藥天數(shù)。開展新技術(shù)（項(xiàng)目）風(fēng)險(xiǎn)。4.1.2診療風(fēng)險(xiǎn)錯(cuò)誤診斷。延誤診斷。遺漏診斷。4.1.3檢查治療風(fēng)險(xiǎn)選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。（致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、 HYPERLINK /treatment/subject/xxg/xlsc/ t _blank 心律失常、胃腸

7、道反應(yīng)等）并發(fā)癥。輸液反應(yīng)。（熱原反應(yīng)、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應(yīng)等） HYPERLINK /treatment/subject/hypersusceptibility t _blank 過敏反應(yīng)。（過敏性 HYPERLINK /bbs/search/do?kw=%E4%BC%91%E5%85%8B t _blank 休克、嚴(yán)重喉頭 HYPERLINK /treatment/manual/ghxd/2004-04-10-10107.shtml t _blank 水腫導(dǎo)致窒息等）過度輔助檢查。（不必要、昂貴、重復(fù)的儀器檢查不能報(bào)銷或引發(fā)不滿，如孕婦行X線檢查等）4.1.4醫(yī)護(hù)人員自身

8、風(fēng)險(xiǎn)超常門診量。三級查房執(zhí)行不到位。知識更新不及時(shí)。醫(yī)務(wù)人員自身人身安全無保障。如有的病人、家屬、陪護(hù)及患者掏刀子、摔椅子、砸磚頭等。4.2規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施4.2.1增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識，立足防范為主崗位培訓(xùn)及安全教育。落實(shí)醫(yī)患溝通制度。強(qiáng)調(diào)“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預(yù)后。會診及轉(zhuǎn)科診治制度。凡三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室聯(lián)系安排多學(xué)科綜合門診會診，凡住院患者有疑問需轉(zhuǎn)院治療需向醫(yī)務(wù)科上報(bào)。醫(yī)療文件書寫規(guī)定。要求內(nèi)容詳實(shí)，字跡清楚、書寫及時(shí)、保存證據(jù)。凡特殊治療均需簽署知情同意書。4.2.2監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，側(cè)重風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

9、組織完整。由各科主任、護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士組成質(zhì)量與安全管理小組。監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。診療重點(diǎn)在疾病的診斷、治療、輸液、過敏試驗(yàn)等。及時(shí)處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應(yīng)，及時(shí)協(xié)調(diào)處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。 HYPERLINK /treatment/firstaid/ t _blank 急救藥品齊備，人員設(shè)備在位，狀態(tài)良好4.3環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)控辦采用醫(yī)院臨床信息管理系統(tǒng)考評科室在院病歷以彌補(bǔ)監(jiān)控人力不足。5.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警程序?qū)τ诳赡馨l(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，由科主任、護(hù)士長預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，科主任、護(hù)士長通過書面或電話報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部必要時(shí)報(bào)院長。對因醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時(shí)報(bào)醫(yī)患關(guān)系辦公室。6.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)對于可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時(shí)做出適當(dāng)?shù)脑u估