1、（優選）護理評估工具第一頁，共二十三頁。患者病情評估管理制度(衛生部要求) 七、護理對患者的病情評估 （一）初次評估： 1責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估并記錄，主要內容包括： 生理狀態；心理狀態；費用支付及經濟狀況；營養狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。 2鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。 -衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版） 第二頁，共二十三頁。患者病情評估管理制度(衛生部要求)（二）再次評估 1護士至少每班對危重、手術前一天、手術當天、術后三天內患者進行評估、記錄

2、，主要內容： 按醫囑定期測量生命體征；生理狀態；心理狀態；營養狀況；自理能力和活動耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。 2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內容按醫囑及病情需要決定。包括：判斷患者對藥物、治療及護理的反應；病情變化；創傷性檢查；鎮靜/麻醉前后。 3.出院評估：-衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版） 第三頁，共二十三頁。護理評估護理評估是指護士通過自己的感官和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統的生物醫學檢查方法，心理測量等技術對病人進行細致觀察與交流以及系統檢查，找出機體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環境精神等

3、整體狀況的一種護理評估方法.第四頁，共二十三頁。護理評估1、是有計劃、有目的、有系統地收集病人資料的過程。2、是整個護理程序的基礎。同時也是最為關鍵的步驟。3、如果估計不正確，將導致護理問題和計劃的錯誤以及預期目標失敗。 第五頁，共二十三頁。護理評估意義（1）為做出正確的護理問題提供依據。（2）為制定護理計劃提供依據。 （3）為評價護理效果提供依據。（4）為護理科研積累資料。第六頁，共二十三頁。護理評估方法（1）系統地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進行科學工作的基本方法，護士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護理人員的評估及實施措施后效果的評估都依

4、賴于系統的、連續的、細致的觀察。（2）交談；交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護理問題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預先通知病人，有目的、有計劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預先確定的項目和內容收集資料。非正式交談是指護士在日常的查房、治療、護理過程中與病人之間的交談，此時病人感到很自然、輕松，可能認為是一種閑聊，但是護士能從這樣的交談中收集到病人較為真實的資料。第七頁，共二十三頁。護理評估方法（3）護理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎上，運用這些體檢技巧進行體格檢查，以收集與護理有關的生理資料為主，而與病理生

5、理學的診斷有關的體檢應由醫師去做。（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護理記錄以及有關文獻等。第八頁，共二十三頁。評估工具工具，漢語詞語，原指工作時所需用的器具，后引申為為達到、完成或促進某一事物的手段。它的好處可以是機械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡單機械。第九頁，共二十三頁。護理評估工具有形的：血壓表、體溫計、監護儀、叩診錘等護理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評估量表-危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評分(GCS ）、壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風險評分第十頁，共二十三頁。評估量表無形的：量表是一種測量工具，它試圖確定主觀的、有

6、時是抽象的概念的定量化測量的程序，對事物的特性變量可以用不同的規則分配數字，因此形成了不同測量水平的測量量表，又稱為測量尺度。 量表設計就是設計被訪問者的主觀特性的度量標準。第十一頁，共二十三頁。總之：1、通過護理評估，全面把握患者基本的現狀和護理服務的需求，為制定適宜于患者的護理計劃提供依據和支持。 2. 對患者進行評估臨床護師的基本職責，也是重要的質量管理監控環節。3. 執行評估工作的人員應是具備在本院執業資質的注冊護士。4. 護理評估的重點范圍包括：患者入院時評估、手術前后評估(圍手術期評估）、住院期間每日的評估，出院前評估等。 第十二頁，共二十三頁。5. 通過護理評估得來的患者資料是供

7、臨床科室直接負責患者護理工作的護士適宜使用，為護理計劃制定提供支持，注意患者隱私保護。6、 護理評估內容：通過病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查、心理社會量表評價等途徑，對患者的心理、生理、社會、經濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者進行的護理活動。7、護理評估常用的量表評估工具 ：危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評分(GCS ）、壓瘡評分、疼痛評分、生活自理能力評分、跌倒墜床風險評分等。8、病人評估記錄文件進入住院病歷。第十三頁，共二十三頁。我院常用護理評估量表工具的臨床應用與護理記錄第十四頁，共二十三頁。壓瘡風險評估：使用Braden壓瘡風險評

8、估表護理評估量表.doc入院時常規進行評估記錄； 記錄頻次：評分13分，每周評估一次；評分12分，每周評估兩次；護士長每周追蹤評估1次，在護理記錄中體現。遇轉入、病情發生變化時即刻評估記錄。評分與護理措施在護理計劃和護理記錄中體現。第十五頁，共二十三頁。管道滑脫危險因素評估：使用管道滑脫危險因素評估表 護理評估量表.doc評分總分12分，為管道滑脫高危人群，得分越高風險越大，需執行相關的防護措施記錄頻次：首次護理記錄時應記錄導管評分，遇轉入、病情發生變化時即刻評估記錄。III類導管首次評估后無需再評分記錄。若是I類、II類導管需每周評估記錄。PICC和深靜脈置管須每班交接記錄置入深度或外露部分

9、長度評分與護理措施在護理計劃和護理記錄中體現。第十六頁，共二十三頁。跌倒墜床風險評估：使用Morse跌倒墜床風險評估表護理評估量表.doc入院時常規進行評估記錄；遇轉入、病情發生變化時即刻評估記錄；評分25分，有跌到危險，須每周評估一次，落實標準預防措施評分45 ，落實高危預防措施評分與護理措施在護理計劃和護理記錄中體現。第十七頁，共二十三頁。生活自理能力（ADL）評估：使用日常生活功能評估量表；護理評估量表.doc 入院時評估一次，遇轉入、病情發生變化時即刻評估記錄。評分 60分，給予部分照顧補償。評分與護理措施在護理計劃和護理記錄中體現。第十八頁，共二十三頁。疼痛評估：被稱為第五生命體征疼

10、痛評估：若病人無疼痛，在首次護理記錄中直接表述患者疼痛評分為0分。若病人有疼痛，按數字分級法或臉譜法對病人疼痛進行評估分級，在首次護理記錄中直接表述患者疼痛評分的分值。第十九頁，共二十三頁。疼痛評估：評估后體溫單繪制記錄：評分7分，每天評估繪制3次評分3分6分，每天評估繪制2次評分2分，每天評估繪制1次連續三天0分，停止評估繪制疼痛處理后的評分在相應欄內繪制（與降溫體溫繪制類似）第二十頁，共二十三頁。危重病人病情風險評估量表病重患者發生病情變化時及時進行病情風險評估記錄 使用范圍：MEWS只適用于年齡14歲的患者，ICU患者不使用此量表。評估頻率：凡是新入院的患者，入院時評估一次， 危重患者則每日至少評估一次，病情變化隨時評估。MEWS評分 5分，應立即通知醫生,及早采取措施。MEWS評分 9分，建議將患者收入專科病房或ICU。第二十一頁，共二十三頁。【Ramsay鎮靜評分】1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡,能聽從指令4分為睡眠狀態,但可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態,呼喚不醒。 其中為2-4分鎮靜滿意5-6分為鎮靜過度 第二十二頁，共二十三頁。格拉斯哥（）昏迷評定表睜眼 運動 語言自動睜眼 分 遵囑運動 分 正常對答 分 呼喚睜眼 分 疼痛定位 分 時有混淆 分刺痛睜眼