1、中醫(yī)藥程序化治療理念及療效評價的思考李 杰 林洪生中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科 中醫(yī)藥腫瘤研究的現狀中醫(yī)藥是我國腫瘤治療的重要特色； 中醫(yī)藥治療腫瘤的臨床研究已經進入了循證醫(yī)學為基礎的個體化和規(guī)范化相結合的時代；基礎研究也在日益深入到細胞、分子基因水平；在治療理念、療效評價體系等方面仍是限制腫瘤中醫(yī)學科研究發(fā)展的關鍵問題和瓶頸。從強化、維持、鞏固程序化治療理念角度揭示中醫(yī)藥防治腫瘤的作用1客觀化的療效評價體系的完善和建立是中醫(yī)程序化治療理念作用體現的關鍵2個體化治療體系的內涵建設和評估是貫徹中醫(yī)程序化治療理念的基礎31 從強化、維持、鞏固程序化治療理念揭示中醫(yī)藥防治腫瘤的作用作為我國獨特的一

2、種治療方式，中醫(yī)藥一直承擔著西醫(yī)治療后療效維持和鞏固的作用，在一定程度上是在承擔著防治腫瘤轉移的任務；由于缺乏明確的理論和治療概念的提出，中醫(yī)藥維持和鞏固治療作用未得到醫(yī)學界的認可，因此界定維持和鞏固治療的內涵具有十分重要意義。中醫(yī)藥的強化治療是配合放化療，提高相應的治療完成率及治療效果。中醫(yī)藥鞏固治療是指腫瘤術后、放化療等主體治療后給與辨證和辨病治療，治療依據病期及術后不同時間，可采用分階段的治療防治腫瘤轉移復發(fā)延長生存期中醫(yī)藥維持治療是指對病情穩(wěn)定帶瘤患者的后續(xù)中醫(yī)藥治療，更適用于病情發(fā)展較緩慢的腫瘤。 國家“十五”攻關延長肺癌中位生存期研究中醫(yī)藥鞏固治療依據分期及有無高危因素，制定不同的

3、程序化治療方案減量或者按照季節(jié)服用中藥 單純辨證中藥湯劑+中成藥辨證中藥+抗癌中藥注射劑（每6個月）辨證中藥+抗癌中藥注射劑（2-3月/周期）5年以上35年23年12年腫瘤中醫(yī)個體化治療辨證論治是基礎，辨證+辨病是重要特征患者病期、功能狀態(tài)、病理分型、既往治療情況及高危因素是制定中醫(yī)個體化治療方案的重要依據；生活質量和總生存期是中醫(yī)個體化療效評價的重要終點指標；靶向治療是更多強調腫瘤特性的個體化：EGFR、KRAS基因表型中醫(yī)個體化治療是針對人體的個體化中醫(yī)個體化的標志： 體質、證型中醫(yī)體質與腫瘤“中醫(yī)體質學說”是以中醫(yī)理論為指導，研究人類各種體質熱證、體質類型的生理、病理特點，并以此分析疾病

4、的反映狀態(tài)，病變的性質及發(fā)展趨向，從而知道疾病預防、治療及養(yǎng)生康復的一門學科。中醫(yī)體質是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質，是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應的人體個性特征。根據中華中醫(yī)藥學會2009年4月9日發(fā)布的中醫(yī)體質分類判定標準，將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質九個類型體質狀態(tài)可能是腫瘤復發(fā)轉移特別是手術放化療后的腫瘤患者復發(fā)轉移的重要影響因素。 個體化診療臨床療效評價中醫(yī)辨證論治提倡個體化治療（individualized treatment

5、），即使是同一疾病不同的中醫(yī)證型、或同一證型不同體質的病人在立法方藥上也不盡相同，因此出現了“同病異治”和“異病同治”的治法，導致干預措施變異性大，療效重復性差，加大了中醫(yī)藥臨床療效評價的難度。隨著醫(yī)學模式的轉變，臨床實踐重點也由“治人的病”轉變?yōu)椤爸尾〉娜恕薄Ｖ嗅t(yī)藥整體綜合調節(jié)的特點使其凸現優(yōu)勢。針對治療對象的個體化，個體化診療乃至個體化的評價應該在標準化的基礎上加以調整、補充。個體化診療臨床療效方法個體化臨床療效評價方法和工具并不多見，比較成熟的方法有目標成就評量（goal attainment scale，GAS）；GAS 是20 世紀中后期形成于服務和精神衛(wèi)生領域的一種評價方法，其原理

6、是針對特定個體設定若干指標，通過5 級Likert 評量尺度定量評價各指標的實現程度，然后計算合計分值，給予每一個體最終評價分。在病人個體評價指標不同的前提下，保持個體間的可比性。其特點是評價指標由醫(yī)生（研究者）與服務對象（患者）共同討論制定，且不局限于任何一種特定的疾病。GAS 法與傳統(tǒng)中醫(yī)臨床評價相通之處是均注重醫(yī)生經驗和患者感受；不同之處是GAS 法在方法學上更加科學客觀，令人信服。若能輔以四指標法和循證醫(yī)學方法，將更加完善。循證GAS法的內涵循證醫(yī)學的評價方法既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究依據，已為國內外醫(yī)學界認可并應用。GAS 法立足于患者個體，既解決了臨床實踐中患者

7、多樣化及患者自身時空變化的問題，又可以進行定量評價；兩者的有機結合將較好地體現循證中醫(yī)藥評價中個體化評價的特色和優(yōu)勢，同時循證醫(yī)學評價理念的融入，采用可以和世界形成溝通的“語言”，也使其更易為人們所接受。對于GAS 法與循證醫(yī)學的結合，稱之為“循證GAS法”。 循證GAS 法應具體包含三個層次的內容：一是四指標的原則，即評價指標體系應該包含四個方面：主觀指標指醫(yī)生報告資料和患者報告資料，客觀指標指實驗室報告資料和護理人員報告資料，做到主觀與客觀的結合；二是循證醫(yī)學的理念，即研究的每一環(huán)節(jié)均要搜集當前所有可得證據以獲得支持，如指標的篩選、確定過程等；三是GAS的方法，即將初步確定的指標用GAS

8、法表達，用于疾病的評價。A 存活腫瘤細胞是評價中醫(yī)藥近期治療效果新的客觀指標綜合評價療效存活腫瘤細胞 RECIST WHO1979年2000年2008年動態(tài)CT或MRI時動脈期顯示造影劑攝取的病灶靶向治療與中醫(yī)藥治療作用機制及療效異同作用機制療效評價特點1 單或多靶點，靶點明確2 客觀有效率低3 疾病穩(wěn)定率相對較高4 顯效較緩慢，評價客觀有效率一般需要在用藥13個月；5 常規(guī)測量腫瘤大小不能滿足客觀療效評估；6 不良反應低，幾乎沒有骨髓抑制；7 可能在未獲得腫瘤客觀緩解情況下，延長疾病進展時間1 多靶點，靶點不很明確2 客觀有效率低3 疾病穩(wěn)定率相對較高4 評價客觀有效率一般需要較長的時間；5

9、 常規(guī)測量腫瘤大小不能滿足客觀療效評估；6 不良反應低，沒有骨髓抑制；7 具有延長疾病進展時間的趨勢靶向治療中醫(yī)藥治療B 總生存時間和生活質量是評價中醫(yī)藥遠期療效的最佳組合 評估腫瘤治療效果的主要目的在于評價患者是否能從抗癌治療中獲益；中醫(yī)藥治療的療效及獲益表現具有不同于細胞毒藥物的特點，照搬細胞毒藥物的療效評價標準，可能會出現結論性偏差，從而影響對療效的正確判斷；腫瘤治療最重要的目的是希望腫瘤患者得到一個最佳的生活狀態(tài)，生存期得到了延長，但生活質量很差，對患者來說并沒有真正獲益，反而因生存期的延長帶來了更多的痛苦，因此，生存期和生活質量對于評價遠期療效缺一不可以生存時間延長和生活質量提高為基礎的評估標準更適合中醫(yī)藥的療效評估，如總生存時間（OS）和至疾病進展時間（TTP）