1、關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛進(jìn)展第一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要ARDS的病理生理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的肺保護(hù)作用ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略第二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺實(shí)變與肺泡塌陷低氧血癥剪切力表面活性物質(zhì)喪失生物損傷與MODS第四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要ARDS的病理生理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的肺保護(hù)作用ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略第五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月6重癥患者的應(yīng)激休克感染創(chuàng)傷疼痛焦慮基礎(chǔ)疾病機(jī)械通氣應(yīng)激第六張，PPT共六十三頁(yè)，

2、創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理改變適度應(yīng)激 過(guò)度應(yīng)激維持血壓和重 血壓過(guò)高、要器官灌注、 心肌缺血、保持血管內(nèi)容 心律失常、積、保證機(jī)體 容量過(guò)多、代謝、內(nèi)環(huán)境 心衰、肺水穩(wěn)定 腫、胃腸功 能紊亂第七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)不足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)適度機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)第八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜藥物對(duì)循環(huán)的影響血管擴(kuò)張作用/血管阻力下降或升高心肌抑制/無(wú)抑制 （呈劑量和血藥濃度依賴性）BP、CO/CI下降或升高降低肺動(dòng)脈壓 （與前負(fù)荷和后負(fù)荷下降有關(guān)）降低心肌氧耗第九張，PPT共六

3、十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜深度增加鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜充分過(guò)度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)則過(guò)度通氣屏氣等呼吸規(guī)則呼吸頻率減慢潮氣量有所增加分鐘通氣量下降呼吸抑制明顯呼吸頻率增快潮氣量下降病理生理改變2006,Millers Anesthesia,Sixth edition第十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月11過(guò)度鎮(zhèn)靜抑制自主呼吸Spontaneous breathingControlled ventilation第十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月過(guò)度鎮(zhèn)靜肺不張和肺部感染BIPAP with SB promote lung recruitmentCT scan ne

4、ar diaphragmBIPAP 無(wú)SBBIPAP +SB第十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月13鎮(zhèn)靜與CNS功能影響腦的代謝影響腦的灌注和顱內(nèi)壓第十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)CNS的影響Table Pharmacologic properties of sedative and analgesic agentsCurr Opin Crit Care,2003,9:120-126.第十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要ARDS的病理生理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的肺保護(hù)作用ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略第十五張，PPT共六十

5、三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ARDS肺保護(hù)通氣策略的概念改善人機(jī)對(duì)抗降低跨肺壓降低氧耗避免肺不張：增加PEEP避免肺泡過(guò)度膨脹：降低潮氣量和平臺(tái)壓ARDS第十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降低機(jī)體氧耗改善人機(jī)同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的保護(hù)作用第十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低呼吸氧耗，改善組織缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的臨床表現(xiàn)平靜呼吸時(shí)，呼吸氧耗占全身氧耗的3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至50%以上增加心臟做功，心肌氧耗明顯增加必然導(dǎo)致其他組織缺氧，腸道、腎臟等內(nèi)臟器官首當(dāng)其沖第十八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

6、6月降低機(jī)體氧耗改善人機(jī)同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的保護(hù)作用第十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善人機(jī)同步性人機(jī)對(duì)抗、人機(jī)不同步性在MV中仍有很高的發(fā)生率ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼吸形式發(fā)生改變，及其容易出現(xiàn)人機(jī)不同步包括無(wú)效觸發(fā)、誤觸發(fā)，以及人機(jī)對(duì)抗等，導(dǎo)致肺損傷加重第二十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Subject-Ventilator Asynchrony機(jī)械通氣人機(jī)不同步呼吸機(jī)通氣時(shí)間與患者中樞呼吸時(shí)間不匹配The timing with which breaths are deliveredThe m

7、agnitude of the delivered breaths通氣支持水平不能根據(jù)患者需要自動(dòng)調(diào)節(jié)Sinderby,Nat Med,1999,5:1433-1436Thille.Intensive Care Med,2006,32:1515-1522第二十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人機(jī)不同步的影響后果呼吸肌疲勞機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)氣管切開比例增加撤機(jī)失敗鎮(zhèn)靜肌松劑使用增加VILIVIDD改善人機(jī)同步性可能具有重要意義！第二十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善ARDS氧合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后可以更好保證機(jī)械通氣，改善氧合呼氣末正壓或潮氣量分布更加均一使下垂區(qū)域的肺泡

8、塌陷有所改善改善肺的通氣/血流比還可能使平均氣道壓降低，減輕肺損傷，實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)第二十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降低機(jī)體氧耗改善人機(jī)同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的保護(hù)作用第二十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月使肺泡擴(kuò)張的壓力是跨肺壓氣道內(nèi)壓力胸膜腔內(nèi)壓力 促進(jìn)肺泡擴(kuò)張的壓力=氣道內(nèi)壓力-胸膜腔壓力第二十五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降低機(jī)體氧耗改善人機(jī)同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的保護(hù)作用第二十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降低哮

9、喘、COPD的氣道壓力原理可能與抑制外鈣內(nèi)流和內(nèi)鈣釋放有關(guān)第二十八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降低機(jī)體氧耗改善人機(jī)同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的保護(hù)作用第二十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容提要ARDS的病理生理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對(duì)ARDS的肺保護(hù)作用ARDS的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略第三十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 ICU機(jī)械通氣的病人實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可使機(jī)械通氣時(shí)間縮短，并發(fā)癥減少，住ICU時(shí)間縮短。 Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6 鎮(zhèn)靜過(guò)深臨床結(jié)果完全相反第三十一張，

10、PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg. Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 g/mL, with awakening usually occurring at a blood level lower than 1.5g/mL.0.54mg/kg/h第三十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月0.04-0.2mg/kg

11、/hr第三十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Intensive Care Med (2013) 39:91091811個(gè)綜合和外科ICU，N=259.機(jī)械通氣病人48小時(shí)深度鎮(zhèn)靜與拔管時(shí)間和死亡率的關(guān)系第三十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月結(jié) 果第三十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2013指南 回顧文獻(xiàn)（超過(guò)18000篇已公開發(fā)表的文獻(xiàn)）做出了54條陳述和推薦意見。強(qiáng)調(diào) 鎮(zhèn)痛第一的概念，或鎮(zhèn)痛先于鎮(zhèn)靜，以及ICU患者淺鎮(zhèn)靜的諸多優(yōu)勢(shì)。第三十八張，PPT共六十

12、三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月同時(shí)指南推薦：ARDS患者維持輕度鎮(zhèn)靜，保留自主呼吸，避免使用肌松劑第三十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月The NEW ENGLANDJOURNAL of MEDICINEESTABLISHED IN 1812 SEPTEMBER 16,2010 VOL,363 NO.12Neuromuscular Blochers in Early Acute RespiratoryDistress SyndromeMethodMulticenter,double-blind trial340 patients in ICU with severe ARDSRecei

13、ve cisatracurium(177)or placebo(162)for 48hSevere ARDS defined as PaO2/FiO2 150 (PEEP 5cm H2O,VT 6-8ml/kg)Results90-day mortality was 31.6% in the cisatracurium group and 40.7% in the placebo group(P=0.08).Mortality at 28 days was 23.7% with cisatracurium and 33.3% with placebo(P=0.05).第四十張，PPT共六十三頁(yè)

14、，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜肌松明顯改善重癥ARDS患者預(yù)后Probability of SurvivalDays after EnrollmentCisatracuriumPlacebpFigure 2.Probability of Survival through Day 90,According to Study Group.1.00.00102030405060708090CisatracuriumPlacebo第四十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月由此可見,對(duì)重癥ARDS患者保留自主呼吸維持輕度鎮(zhèn)靜可能是不夠的。提示,重

15、癥ARDS應(yīng)給予深度鎮(zhèn)靜,甚至肌松劑。第四十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略每日喚醒聯(lián)合自主呼吸試驗(yàn)對(duì)住ICU時(shí)間和住院時(shí)間以及死亡率的影響第四十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜適用于中度ARDS患者、ARDS病情改善或者呼吸窘迫不明顯者。臨床中常用Ramsay評(píng)分或Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(RASS評(píng)分)來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度,滴定鎮(zhèn)靜水平,以Ramsay評(píng)分3-4分或RASS-2-+1分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。第四十五張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜策略當(dāng)ARDS患者病情顯著改

16、善，可考慮輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，以Ramsay評(píng)分23分為目標(biāo)。輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證：為脫機(jī)作準(zhǔn)備，或者脫機(jī)拔管的患者。第四十六張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分Ramsay評(píng)分：臨床最常用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）護(hù)士鎮(zhèn)靜交流評(píng)分（NICS）.客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分 腦電雙頻指數(shù)（BIS）： 有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具，臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5 心率變異系數(shù) 食道下段收縮性林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文第四十七張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay 評(píng)分的常規(guī)鎮(zhèn)靜

17、目標(biāo)描述分值 狀態(tài) 臨床癥狀 1 清醒 焦慮和易激惹，或不安，或兩者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平靜 3 清醒 只對(duì)指令應(yīng)答 4 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)輕快 5 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)遲緩 6 睡眠 對(duì)眉間輕叩或大的聽覺刺激無(wú)反應(yīng)常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo)第四十八張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 ICU 譫妄監(jiān)測(cè)工具及診斷標(biāo)準(zhǔn) ICU 意識(shí)紊亂評(píng)估方法 ( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU) 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表 ( the intensive care delirium screening ch

18、ecklist，ICDSC)第四十九張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 CAM-ICU 量表 第五十張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月ICDSC量表第五十一張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖、安定 丙泊酚 中樞性-受體激動(dòng)劑：右美托咪定ICU內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物 第五十二張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月德國(guó)指南 中國(guó)指南美國(guó)指南200220062010重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.

19、指南推薦咪達(dá)唑侖可用于短期和中長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜對(duì)鎮(zhèn)靜期超過(guò)7天的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖對(duì)于急性躁動(dòng)患者可以使用咪達(dá)唑侖，或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚咪達(dá)唑侖或安定應(yīng)用于急性躁動(dòng)病人的快速鎮(zhèn)靜需要快速喚醒時(shí)，丙泊酚是優(yōu)先選擇的鎮(zhèn)靜劑第五十四張，PPT共六十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月要避免4mg/（kgh）持續(xù)輸注超過(guò)48h丙泊酚死亡率極高否則丙泊酚輸注綜合征發(fā)生率大大增高FDA批準(zhǔn)其用于短期（24h之內(nèi)）鎮(zhèn)靜右美托咪定2,Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 1, January-February, 20123,右美托咪定說(shuō)明書1,Anaesthesia. 2007 Jul;62(