1、創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日深靜脈血栓形成的診斷和預防指南之南宮幫珍創作創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis , DVT)H:血液在深 靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢，血栓脫落可引起 肺栓塞(pulmonary embolism , PE),合稱為靜 脈血栓栓塞癥 (venous throboembolism , VTE)。DVT 是罕見的一種病癥，后果 主要是肺栓塞和 DVT后綜合征，嚴重者可導致死亡和顯著影響生 活質量。為提高我院對DVT的診斷和預防水平，特制訂了DVT診斷和預防指南。本指南的內容用于協助我院臨床醫生在工

2、作中處 理相應的臨床問題。本指南并不是唯一的臨床處理流程。在具體 臨床實施過程中，應根據患者的個體情況及家庭經濟情況，對本 指南內容進行相應的調整。一、流行病學和危險因素：目前國內還缺乏關于 DVT發病率的準確統計資料。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態。其危險因素包 含原發性因素(表1)和繼發性因素(表2)。DVT多見于大手術或創 傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。表1 DVT的原發危險因素原發性因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥蛋白c缺乏V因子Leiden突艾(活化蛋白創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日血栓調節蛋白

3、（thrombomodulin）同型半胱氨酸血癥,心磷脂抗體，干溶酶原激活物抑制劑過多 凝血酶原20210A基因變異c抵抗）纖溶酶原缺乏 異常纖溶酶原血癥 蛋白s缺乏 刈因子缺之表2 表2 DVT的繼發危險因素繼發性因素損傷/骨折腦卒中高齡中心靜脈插管下肢靜脈功能不全經靜脈內治療靜脈內藥物濫用吸煙妊娠/產后Crohn 病腎病綜合征血液高凝（紅細胞增多癥，Waldenstrom巨球蛋白血癥）入住ICU （長期）臥床休息（活動減少）麻醉（全麻）手術（大手術，普通手術或腹腔鏡 手術）休克、脫水、DIC、體溫過低全身感染、敗血癥制動惡性腫瘤化療、放療肥胖急性心梗、心功能衰竭、急性呼吸衰竭長途旅行口服避

4、孕藥狼瘡抗凝物人工資料二、下肢深靜脈血栓形成（ LEDVT與婦產科手術的關系：血液流速緩慢、高凝狀態及血管壁損傷是DVT形成的三大因素。婦產科手術與以上三大因素關系密切。1.手術因素：盆腔內靜脈豐富，膀胱、生殖器官、直腸三個系 統靜脈彼此相通，形成盆底靜脈叢，手術過程中容易出現血管損 傷、出血，一方面引起繼發性凝血功能增強，另一方面血管損傷引起炎性細胞分泌的白介素-1和腫瘤壞死因子增加，損傷血管內皮創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日激活外源性凝血系統；麻醉作用下肌肉處于松弛狀態，失去“泵”的功能，術后患者臥床，活動減少，下肢血液回流緩慢，尤其是比目 魚肌內靜脈竇的

5、血流，完全靠肌肉的收縮作用才干向心回流。因 此,LEDVT多見于小腿深靜脈；術前腸道準備、術中失血失液、術 后禁食、補液量缺乏導致圍手術期體內脫水，血液濃縮，血黏度增加。:許多研究標明婦科惡性腫瘤術后是并發DVT的高危人群，約有5%-20%勺惡性腫瘤患者可發生血栓。原因為腫瘤細胞自身可以 生成并釋放促凝因子，或者刺激血管內皮細胞、單核-巨噬細胞系統等釋放促凝因子，導致血液高凝狀態。.妊娠因素：妊娠期婦女體內雌激素總量明顯增加，促進肝臟發生多種凝血因子，同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加，血液處于高凝狀態；止匕外，妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈，盆腔血管擴張、血流緩慢。因此，孕婦LEDVT的發病率高

6、于非孕婦女，剖宮產 LEDVT的發病率明顯高于經陰道分娩者。妊娠合并VTE是造成孕婦死亡的主要原因，妊娠發生VTE是正常婦女的四倍。.腹腔鏡因素：腹腔鏡手術形成CO2氣腹壓力通常為12-15mmHg大大超出下腔靜脈回流的壓力2-5mmHg,導致下肢靜脈擴張，血流減慢。同時腹壓增高還使膈肌抬高，胸腔壓力增高，外周靜脈回流阻力增大。血管內壓增高使得血管內皮發生微撕裂，膠原纖維流露，誘發凝血過程。腹腔鏡手術過程中有時需采納頭高足低位 也使得下肢靜脈淤滯明顯加重。創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日三、DVT勺臨床表示：.早期臨床表示：下肢腫脹、疼痛、皮溫增高，活動后加重，

7、抬高患肢可好轉。偶有發熱、心率加快。.體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正 ?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出 現遠端動脈搏動減弱或消失。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，可 出現血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）：Homans征：患肢伸直，踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚 肌主動牽拉而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼 痛，為陽性。Neuhofs征（即腓腸肌壓迫試驗）：刺激小腿肌肉內病變的靜 脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征（postthrom

8、bosissyndrome , PTS）。血栓脫落可引起肺動脈栓塞的 表不。四、DVT的診斷：一）DV硒輔助檢查：.血漿D二聚體測定：用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（99%）。急性DVT, D二聚體大于500 g/L有重要參 考價值。由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高?；颊邉撟鲿r間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日的篩查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并不是特異，如腫瘤、 炎癥、感染、壞死等很多因素可發生纖維蛋白的情況，D-二聚體也可大于500 g/L,故預測價值較低，不克不及據此診斷DVT

9、該檢核對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。.黑色多普勒超聲探查：骼、股、月國、脛前、脛后深靜脈黑 色B超，其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用于對患者的 篩選、監測。仔細的非介入性血管超聲可以使敏感性堅持在93%97% ,特異性堅持在94%99% 。高度可疑者，如陰 性應每日復查。結合有無血栓的好發因素，在進行超聲檢查前可 以將患者分為高、中、低度 DVT可能性。如果連續兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發病率組的患者，如果第 2次掃 描仍陰性應考慮進行靜脈造影。.下肢深靜脈造影術：是 DV畛斷的“金尺度”。.阻

10、抗體積描記測定：對有癥狀的近端 DVT具有很高的敏感 性和特異性，且操縱簡單，費用較低。但對無癥狀 DVT的敏感性 差，陽性率低。.放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或 血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對DVT診斷是有價值的無創檢查。創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日6.螺旋 CT靜脈造影（computed tomo-venography , CTV）：是 近年出現的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深 靜脈情況。（二）DVT的診斷流程：低危、中危、高危及極高危患者的定義：患者被分為4種危險級別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高危一

11、一由此確定合適的血栓預防用藥。靜脈血栓性栓塞疾 病的危險度依據操縱類型、年齡、是否有其他危險因素（見表3）。有分歧的高危因素的患者，某種預防性用藥可能是分歧適且 效果欠佳的。因此，合適的高危因素分級對于制定最佳的預防血 栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預防的建議方案 見表3。表3.未行預防抗凝治療患者靜脈血栓栓塞性疾病危險程度分級危險分級定義有效的預防戰略低危中危高危患者年齡小于低危中危高?；颊吣挲g小于40歲，手術 時間小于30分，無其他高 危因素患者有其他高危因素，手術 時間小于30分；患者年齡 40-60歲無其他高危因素， 手術時間短于30分；年齡 小于40歲患者無其他高危 因素

12、做大手術年齡大于60歲或有其他并無需特殊預防措施；術后 盡早盡量恢復活動低劑量普通肝素 （2次2或3次用）,或LMWH（手術后12小時開始用， 低分子肝素鈉4000IU,皮 下注射，Q12h*2天），或 壓力梯度襪，或間斷氣壓 裝置低劑量普通肝素創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日發癥患者手術時間少于30 分；大于40歲或有其他高 危因素行大手術極高危60歲以上患者行大手術且有既往靜脈血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝狀態發癥患者手術時間少于30 分；大于40歲或有其他高 危因素行大手術極高危60歲以上患者行大手術且有既往靜脈血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝狀態（手術

13、后12小時開始用， 低分子肝素鈉4000IU,皮 下注射，Q12h*2天），或 間斷氣壓裝置 低劑量普通肝素（2次2或3次用）,或 LMWH（手術后12小時開始用， 低分子肝素鈉4000IU,皮 下注射，Q12h*2天），或 間斷氣壓裝置/梯度壓力襪 +低劑量肝素或LMWH 可考慮出院后繼續應用2- 4周五、婦產科手術患者進行靜脈血栓的預防：主要以早期預防為主，多種血栓預防方法均可有效降低DVT的形成。預防方法包含藥物和機械方法。機械方法能減少靜脈血 流停滯，并促進內源性纖維蛋白溶解。藥物方法通過在凝血鏈上 的分歧作用點起作用來預防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體 的抗凝方法時，應考慮到花費、

14、益處、危險性和簡便性等因素， 決定對其用合適的抗凝方法。（一）物理預防措施：1.梯度壓力襪（GCS多數的術后血栓會在術后 24小時內發生，在小腿的容量血管 尤為顯著。配合術后盡早活動和抬高床腳，應用梯度壓力襪能預創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日防小腿血液沉積。價格低廉和簡單易行是梯度壓力帶的最大優 點。正確穿戴非常重要，因為不正確地穿梯度壓力襪可能會像在 膝部或大腿中部綁止血帶，增加靜脈血滯留。達膝的壓力襪與達 大腿的壓力襪效果相當，故前者應作為首選。2.氣壓裝置（IPC）間斷氣壓裝置用一個可膨脹的氣囊袖規律壓迫小腿減少血流 停滯。對于婦科大手術術后患者，該裝置

15、的使用對減少DVT與低劑量肝素或LMWHJ樣有效。該裝置應持續應用直到患者能下床活 動或直到患者出院。一項關于婦科惡性腫瘤手術患者的研究中， 該裝置被用于術中及術后 5天。使用它能減少3倍靜脈血栓栓塞 性疾病的發生。梯度壓力彈力襪（GCS、間歇充氣加壓裝置（IPC）及足底 靜脈泵（VFR）,均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，防止 血液滯留，降低術后下肢 DVT發病率，與藥物預防聯合應用療效 更佳。單獨使用物理預防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血 因素的患者。對于一側肢無法或不宜采納物理預防的患者，可在 對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺

16、水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。（二）藥物預防措施：利伐沙班（拜瑞妥）、低劑量普通肝素、低分子肝素（LMWH、磺達肝癸鈉、維生素 K拮抗劑等。有出血風險患者應權衡降低 DVT的發生率與增加出血危險的關系。低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預防方法。術后每8-12小時一次持續至術后，數個對照研究標明低劑量肝素對預防DVT是有效的。2項大型

17、的隨機臨床試驗薈萃分析標明每8個小時用一次低分子肝素與撫慰劑或不必預防性措施者，對于普通外科手術患者能降低2/3肺栓塞的發生率。低劑量肝素的優點在于經深入研究證明有效，且價格廉價。而對于圍手術期肝素應用最主要的顧慮為增加術中和術后出血。雖然未發現因為術前應用低劑量肝素導致術中出血增加，但術后出血增多較明顯，尤其是傷口血腫形成。用藥4天以上的患者應監測血小板計數，因為 6%t者會發生肝素誘發的血小板減少。2.低分子肝素（LMWH低分子肝素的優點在于其生物活性較高，且一天只用一次。由于上述優點，故與普通肝素相比，LMW學衰期更長、其藥代動力學更有預測性，而且同樣有效。LMW微低劑量的普通肝素，抗凝

18、血Xa因子更多，抗血栓活性較小，故降低了醫源性的出血和傷創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日口血腫形成。然而，低分子肝素較普通肝素貴。肝素誘發的血小板減少在低分子肝素患者中很少見，故不推薦監測血小板。1985年首次報導后，多個設計良好的試驗顯示，低分子肝素是預防血栓的有效方法。對婦科惡性腫瘤的手術患者預防靜脈血 栓栓塞性疾病也有效。與間斷加壓裝置相比，術后每日應用低分 子肝素有相當的效果。一項大的研究包含2,373例患者結果顯示，在接受LMW的普外、泌尿和婦科手術的腫瘤患者中，臨床靜 脈血栓栓塞性疾病的發生率為 2%超出3,500例患者的一項回顧 性研究顯示，使用

19、LMWH勺患者中DVTffi致死性肺栓塞的發生率在 統計學上顯著降低。但該研究未觀察機械性抗凝方法的對照試驗。預防用藥的時間長短依據高危因素進行調整。發生臨床靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素包含年齡60歲以上、惡性腫瘤、既往靜脈血栓栓塞性疾病、手術時間較長、臥床。發生靜脈血栓栓塞性疾病的腫瘤患者中，有 40%術后21天后發生。術后1周和術后4周應用LMW的撫慰劑-對照試驗顯示，4周治療患者的靜脈血栓栓塞性疾病的發生減少 60%但不增加出血或血小板減少的的幾率。靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者，可能能從延長LWMHt療中獲益。（三）聯合預防：單一藥物 +VFP或 IPC 或 GCS IPC+GCSGCS

20、+IPC創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日（四）住院病人預防措施（注意手術病人“時間窗”預防）.按危險程度分級預防（見表 3）:低危 物理（抗栓彈力襪）盡早活動中危 抗凝治療（利伐沙班）+物理預防高危物理+藥物（術中間隙充氣加壓裝置）超高危（下腔靜脈取癌栓、骼股靜脈取栓術、魏關節置換，已有 DVT病史） 物理+藥物（術中間隙充氣加 壓裝置、手術后 12小時開始用，低分子肝素鈉 4000IU,皮下注 射，Q12h*2 天）。.圍手術期預防VTE戰略：術前：篩選預防性用藥。術中：減小創傷，抑制應激反應；注意堅持平衡：包含容量平衡、凝血功能平衡等給予預防措施。術后：早期

21、活動，良好的鎮痛，繼續堅持平衡，繼續給予預防措施。3.基本預防措施：（1）手術操縱輕巧、精細，防止損傷靜脈內膜；（2）規范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早 期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，防止脫水而增加血液黏度。（五）預防建議：以下建議均根據好的一致的科學證據（A級）創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日.中危患者的預防性抗凝方法如下：術前應用梯度壓力襪，持續至患者能完全自由活動。(2)術前應用氣壓裝置，持續至患者能完全自由活動。(3)低劑量普通肝素(2次

22、/d或3次/d ),或LMWH手術后12 小時開始用，低分子肝素鈉 4000IU,皮下注射，Q12h*2天)。.行婦科手術高危患者的預防方法如下：(1)術前應用氣壓裝置，持續用至患者出院。(2)低劑量普通肝素(2次/d或3次/d ),或LMWH手術后12 小時開始用，低分子肝素鈉4000IU,皮下注射，Q12h*2天)。以下建議依據有限的科學證據(C級).對極高危患者可采取的預防方法如下：(1)聯合預防性抗凝方法(如氣壓裝置聯合低劑量肝素或LMWH(2)考慮出院患者持續應用 LMWH直至術后28天。首次用藥應在術后6-12小時開始。低危的婦科手術患者無需特殊使用抗凝治療，只需術后早活動。在有更

23、多的證據前，腹腔鏡患者的危險度分級(以及推薦的方案)參照開腹手術患者。六、DVT的治療創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日依口K DVT臨床分型，骼、股、月國靜脈血栓（股青腫、股白腫） 盡早轉?？漆t院治療?？鼓委熓庆o脈血栓栓塞癥的尺度治療， DVT的早期抗凝治 療可皮下注射低分子肝素或肝素 （指普通肝素）。此外還有溶栓治 療、導管溶栓、手術取栓、下腔靜脈濾器、體位治療等 。DVT的臨床分期：急性期：指發病后 7 d以內；亞急性期：指發病第8-30 d（1個月）；慢性期：發病30 d以后。本指南中 所指的早期，包含急性期和亞急性期。附件1:外科住院病人VTE預防路徑

24、附件2: VTE高?；颊咴u估及預防措施表附件3: VTE預防出血風險評估表附件4: VTE預防知情同意書附件1:孝感市第一人民醫院醫院住院病人VTE預防路徑入院病人VTE風險評估J確定患者VTE風險度（低、中、高）（24小時內完 成）根據風險并決定預防措施 ；簽署知情同意書J藥物預防（權衡 VTE和出血風險）；物理預防（心肺功能不全者、已存在 DVT必須除創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日查）附件2:孝感市第一人民醫院VTE高?；颊咴u估及預防措施表科室： 姓名：性別：年齡： 床號： 住院號：靜脈血栓栓塞癥 （VTE）包含深靜脈血栓形成（DVT）和肺 栓塞（PE）兩

25、種形式。對于存在高?；蛑形ＮｋU因素，以及存在低危因素且 合并深靜脈血栓形成癥狀的患者，需對其進行相關的危險因素評 估和給予預防性措施。評估時機為已存在危險因素（如中晚期腫瘤患者入院化療）或預計即將出現危險因素 （如盆腔婦科大手術 前）時。相應評估請在 口”內勾選，評估后即開始實施預防措 施。危險因素：口高危因素：口大手術口口中危因素：口中心靜脈置管口化療口慢性心衰或呼吸衰竭口激素替代治療 口中晚期惡性腫瘤口口服避孕藥口缺血性中風 產褥期 口既往VTE病史 口血栓形成傾向口低危因素：口臥床3天口制動（如長時間乘車或乘飛機）口高齡 口腹腔鏡手術 口肥胖 口孕婦 口下肢靜脈曲張口早期惡性腫瘤預防措施

26、口基本措施：手術操縱輕柔、規范使用止血帶、促進患肢 回流、盡早下床活動、防止脫水口物理預防措施：口足底靜脈泵 口靜脈壓力裝置 口抗血栓壓力帶無出血風險建議與藥物聯合應用 （對于存在充血性心衰、肺水腫或下肢嚴重水腫、下肢存在缺血性創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日疾病及已發生深靜脈血栓形成或肺栓塞等，禁用物理預防措施）口藥物預防措施：普通肝素口低分子肝素UXa因子抑制劑維生素K拮抗劑（使用藥物預防需注意藥物應用的禁忌及藥物相互作用）口不做預防措施：請填寫原因：口存在禁忌證口 其它原因：醫師簽名：年 月 日附件3:孝感市第一人民醫院VTE預防出血風險評估表1患者因素：

27、年齡 身5歲，凝血功能障礙：血小板 100 x100c2基礎疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的，出血性疾病或出血素質。既往顱內出血史或其他大出血史未控制的高血壓，收縮壓 180mmHg （）或舒張壓 110m mHg?？赡軐е聡乐爻鲅娘B內疾病，如急性腦卒中（3個月內） 嚴重顱腦或急性脊髓損傷、糖尿病、惡性腫痛，嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。3合并用藥：正在使用抗凝藥物，抗血小板藥物或溶栓藥物 等4侵入性操縱：接受手術，腰穿和硬膜外脊髓麻痹之前 4h和之后12h等附件4:孝感市第一人民醫院靜脈血栓栓塞癥（VT6預防知情同意書姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 住院號:創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創作時間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日疾病介紹和預防建議：醫生告知我住院期間存在靜脈血栓栓塞癥（VTE）危險因素，需要 采納抗凝藥物或物理預防措施