1、關于重癥患者營養支持第一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月一、重癥病人為什么要開展營養支持 第二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養不良在ICU患者中常見營養不良在ICU患者中的發生率營養不良在ICU患者中非常常見，曾報道發生率最高可達到40%，并且與發病率和死亡率的增加相關。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and

2、mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養不良造成的危害ICU患者營養不良免疫功能損害換氣動力損害發病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養支持治療第四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養不良的后果Effects of Malnutrition呼吸功能正常營養不良呼吸肌變薄第五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養不良的后果Effects of Malnutrition心臟功能正常

3、營養不良心肌變薄第六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養支持目的第七張，PPT共七十頁，創作于2022年6月在重癥患者的綜合治療中，保證灌注與氧合是我們的重要措施。灌注與氧合的目的是維持與改善全身各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過程的調理，需要營養物質。第八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月重癥患者營養支持目的1.供給細胞代謝所需要的能量與營養底物，維持組織器官結構與功能。2.調節代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸。3.減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發生的營養不良狀態，防止其并發癥。 發揮著“藥理學營養”的重要作用.第九

4、張，PPT共七十頁，創作于2022年6月ICU患者營養支持治療的意義營養支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.第十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月二、重癥患者營養評估第十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月二、營養評估 重癥患者營養不良發生率高，營養不良已成為預測重癥患者預后不良風險的重要因素，影響并發癥和病死率。實施營養治療前，首先要對患者營養狀況進行評估。 第十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月臨床常用的營養風險評

5、估方法：營養狀態傳統評估營養主觀整體評估（SGA）營養風險篩查（NRS-2002）營養不良風險評估微型營養評估表（MNA）簡易營養精選法（MNA-SF）缺點：適用于普通患者、圍術期患者，方法繁瑣、耗時，實際應用性不高。營養獲益評估（ NUTRIC）：針對重癥病人第十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養狀態傳統指標評估六大方面的評估： 病史與診斷 實驗室營養相關指標 體格檢查 人體測量學指標 食管/營養攝入情況 功能學評估第十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養評估初篩 BMI20.5KG/ 在過去的3個月中體重是否減輕 在過去的1周飲食是否減少 患者是否有嚴重的疾病（例如：

6、在ICU）注：1.如果以上任一回答“是”，請繼續進行營養評估終評。 2.如果全部為否，則應每周評估一次，如擬行一次大手術，需要制定營養支持計劃來預防營養不良的發生。第十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養評估終評（NRS-2002)營養狀態受損無 0分 正常狀態輕 1分 在近3個月內體重下降5%，或者在最近一周內飲食減少到正常需求的50%75%中 2分 在近2個月內體重下降5%或者BMI在18.520.5之間，一般情況受訓或者最近一周內飲食減少到正常需求的2560%重 3分 在近一個月neutral體重下降5%（3個月內15%）或者BMI18.5，一般情況受損或者最近一周內飲食減少到

7、正常需求的025%疾病嚴重度無 0分 正常營養需求輕 1分 髖骨骨折；慢性病尤其是存在急性并發癥；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；腫瘤。中 2分 腹部大手術；卒中；重癥肺炎；血液系統惡性腫瘤重 3分 頭顱傷；骨髓移植；重癥監護（APACHE10）營養狀態受損總分+疾病嚴重度總分=最終評估總分第十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養評估終評（NRS-2002)年齡 如果70歲，在總分基礎上 + 1 = 年齡校正總分注：總分3分，患者具有營養風險，實施營養支持計劃。 總分3分，每周進行篩查。如果患者擬行一臺大手術，需要制定營養支持計劃來預防營養相關風險的發生，亦應進行評分。第十七

8、張，PPT共七十頁，創作于2022年6月2011年，首次提出了專門針對重癥患者的營養獲益評估NUTRIC評分。有些醫院未開展白介素-6的檢測，故推出了改良的NUTRIC評分第十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月改良NUTRIC評分變量范圍分數總分年齡5000-9*50-751752APACHE II15015-20120-282283SOFA606-101102并存疾病數量0-1021入ICU天數0- 1011IL-6*0- 80%蛋白質與能量目標量。9.應用喂養流程，推動重癥營養實踐（由李維勤教授牽頭的工作組擬定草案）第二十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月 喂養流程第二十七

9、張，PPT共七十頁，創作于2022年6月預計不能經口進食3天以上或者存在營養不良風險血流動力學穩定（MAP65mmHg，Lac4mmol/L，且血管活性藥物逐漸減量至NE0.2ug/min/Kg）評估胃腸功能24h內胃腸功能正常或輕度損害（如AGII級）初始25ml/h整蛋白EN配方胃腸功能中度損害（如AGI II-III級）初始10-15ml/h預消化EN配方胃腸功能重度損害（如AGI IV級）暫時不給予腸內營養誤吸風險低經鼻胃管入誤吸風險高*經鼻腸管入高營養風險低營養風險3-5天內啟動PN從小劑量開始7-10天后再啟動PN第二十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月評估腸內營養耐受性（

10、耐受性評分或GRV，每4-6小時評估，至少持續2次）加量*（EN耐受性評分0-1分）維持原速度（EN耐受性評分1-2分）減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV500ml 1次）暫停或者更改EN途徑*（EN耐受性評分5分或GRV500ml*3次）每天評估腸內營養耐受性，逐漸增量（目標熱卡25-30kcal/kg/d，蛋白質1.2-2.0g/kg/d）實際熱卡攝入量（7-10天） 目標量的60%繼續增量，達到目標量每天評估EN耐受性添加SPN，漸至目標量每天評估EN耐受性減慢速度*（EN耐受性評分3-4分或GRV500ml 1次）暫停或者更改EN途徑*（EN耐受性評分5分或GRV500ml*3

11、次）是否第二十九張，PPT共七十頁，創作于2022年6月ASPEN腸外腸內營養實施路徑 Standards for Nutrition Support: Adult Hospitalized PatientsJ. Nutrition in Clinical Practice. 2010,25(4):403-414第三十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營養途徑：更加傾向ENB2G1G2G3 對于需要營養支持治療的危重病患者，我們建議首選EN而非PN的營養供給方式。 對于低營養風險（如：NRS-20023或NUTRIC評分5）、不適宜早期腸內營養、且入ICU 7天仍不能保證經口攝食量的患者

12、:7天后給予PN支持。 根據專家共識，確定存在高營養風險（如：NRS-20025或NUTRIC評分 6）或嚴重營養不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開始PN。 無論低或高營養風險患者，接受腸內營養7-10天，如果經EN攝入能量與蛋白質量仍不足目標的60%，我們推薦應考慮給予補充型PN。在開始EN7天內給予補充型PN，不僅不能改善預后，甚至可能有害。第三十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月四、腸內營養支持第三十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月腸內營養的優越性1. 全面、均衡，更符合生理，操作簡便；2. 維護胃腸道功能，促進腸蠕動恢復和胃腸激素分泌，保護腸屏障，防

13、止細菌移位，促進腸黏膜修復；3. 有利于改善肝膽功能，沒有TPN長期應用導致的肝臟功能障礙；4. 有利免疫調控5. 經濟又安全；6. 較PN更易控制血糖第三十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月營 養 劑 形瑞 代瑞 能瑞 素能全力百普力維 沃瑞 先第三十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月腸內營養種類要素膳（elemental diet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex(維沃）短肽類：百普素非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(module diet) 特殊應用膳食 第三十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月不同

14、腸內營養制劑比較百普系列游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無需無需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘渣無無有第三十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月腸內營養禁忌癥腸梗阻、腸道缺血 嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥 嚴重腹瀉，經一般處理無改善 第三十七張，PPT共七十頁，創作于2022年6月腸內營養耐受性評分表第三十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月腸內營養不耐受的處理第三十九張，PPT共七十頁，創作于2022年6月腸內營養不良反應的處理持續腹痛暫停EN，體格/CT檢查存在腸梗阻、腸缺血否停用EN腹瀉喂養相關性疾病相關性藥物相關性鑒別原因：疾病、喂養和藥物相關性三大類治療

15、原發病減慢喂養速度、稀釋營養液、保持營養溫度（三度）連續2-3天留取糞常規陰性大量WBC大量RBC對癥治療2日若無改善大便培養及CD檢查大便培養、CD及腸鏡檢查明確為CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或萬古霉素（口服，125-500mg，q6）嘔吐、腹脹確認床頭抬高30-45，予以促胃動力藥物（如胃復安或紅霉素）排除腸梗阻并予以四次促動藥后仍無效，考慮幽門后喂養并且停用促動力藥物繼續滋養喂養，并反復評估是第四十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月五、腸外營養第四十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸

16、扭轉切除全部小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養產品. 第四十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀錄。 第四十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月適應證:1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等相對禁忌證（不宜給予腸外營養支持）：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩定或存在嚴重水電解質與酸堿失衡；嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥；

17、嚴重高血糖尚未控制。臨床應用第四十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月不建議早期PNL6N2O5解讀 根據專家共識，我們建議當重癥急性胰腺炎患者不能給予EN時，在胰腺炎發病一周后應考慮使用PN。 在嚴重全身性感染或感染性休克的急性期，無論營養風險程度如何，我們不建議給予TPN、或在早期EN的同時添加補充性PN。 根據專家共識，對于上消化道大手術且不能接受EN的患者，僅在預計需要PN治療7天以上時才給予PN;除非患者存在高營養風險，否則PN不應在術后立即開始，而應延遲至5-7天后開始。1、嚴重的全身性感染、感染性休克早期，SAP發病一周內，不應給予PN(無論是TPN，還是補充性PN.)2、

18、按照指南意見，胃腸外科擇期手術后給予7天以內的PN, 是不必要的行為。第四十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月PN劑量H7根據專家共識，當EN耐受性提高，達到目標能量60%以上時，我們建議經PN途徑供給的能量可逐漸減量至終止。H2對于高營養風險或嚴重營養不良、需要PN支持的患者，我們建議住ICU第一周內給予低熱卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目標的80%），以及充分的蛋白質補充（ 1.2 g/kg/day）。第四十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月腸外營養成分TextTextTextText碳水化合物脂肪乳劑復方氨基酸注射液電解質維生素微量元素水第四十七張，PP

19、T共七十頁，創作于2022年6月碳水化合物碳水化合物 是供能的基本物質，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。可供靜脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果糖），雙糖類（麥芽糖、蔗糖）及醇類（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質合成代謝所必需的物質，是腦神經系統、紅細胞等所必需的能量物質，每天需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產生乳酸、尿酸，輸注量過大將發生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實際

20、用量每天以200400g為宜，占總熱量的50%-60%.第四十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月碳水化合物3.葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機體胰島素分泌功能良好，對糖代謝能自動調節，所以輸入糖不必補充外源性胰島素。嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）的作用受到抑制，導致其氧化代謝障礙和利用受限，出現一系列內分泌和代謝紊亂，TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為810 g糖加1 unit胰島素。 4.過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發生等。5.推薦意見2：葡萄糖是腸外營養中主要的碳水化合物來源，

21、一般占非蛋白質熱卡的5060，應根據糖代謝狀態進行調整。（C級）第四十九張，PPT共七十頁，創作于2022年6月脂肪 脂肪乳劑是PN支持的重要營養物質和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構成。占總熱量40-50% 。臨床輸注安全，一般用量為每天11.5 g/kg。高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少輸脂肪乳劑有以下幾個優點：供能量大，產熱量高達37.62 kj/g (9 kcal/g)；溶液等滲，對血管內無損傷，可供周圍靜脈輸注； 促進脂溶性維生素的吸收，同時提供必需脂肪酸；在創傷應激狀況下也可全部被機體利用；代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負擔；

22、與葡萄糖合用有更明顯的節氮效果。 第五十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月脂肪3長鏈脂肪乳劑（long chain triglyceride，LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCTLCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（-6 PUFA）。其濃度有：10，20，30。LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應激與感染狀態下的蛋白質合成。4.脂肪乳劑輸注速度0.12gkgh時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF-2，TXA2）水平增加。關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養混合液（total nutrie

23、nts admixture，TNA）應24小時內勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應12小時。第五十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月推薦:脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的4050；攝入量可達11.5gkgd，應根據血脂廓清能力進行調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）第五十二張，PPT共七十頁，創作于2022年6月氨基酸一般以靜脈輸注的氨基酸作為腸外營養蛋白質補充的來源，含各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1113。推薦意見4：重癥病人腸外營養時蛋白質供給量一般為1.21.5gkgday，約相當于氮0.200.25gkgday；熱氮比10

24、0150 kcal1 g N。（B級）疾病不同，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養目的應用的配方為平衡型氨基酸溶液，含有各種必需氨基酸及各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當，具有較好的蛋白質合成效應。谷氨酰胺制劑（力肽）作為腸外營養的一個組成部分，是對氨基酸溶液的補充，它被用于那些需要補充谷氨酰胺的病人。 第五十三張，PPT共七十頁，創作于2022年6月必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；色氨酸非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；絲；鉻；胱；半胱氨基酸等第五十四張，PPT共七十頁，創作于2022年6月 谷氨酰胺是人體內最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免

25、疫細胞的能量來源，具有促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌移位和腸毒素入血。正常狀態下，具有非必須氨基酸特點，分解代謝狀態下，是一種必須氨基酸。第五十五張，PPT共七十頁，創作于2022年6月維生素維持機體正常生理功能所不可缺少的營養素，能調節物質的新陳代謝 。維生素分為脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型。 推薦意見5：維生素與微量元素應作為重癥病人營養支持的組成成分。創傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）第五十六張，PPT共七十頁，創作于2022年6月維生素（單位）聯合國RDA（美國）美國醫學

26、會脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000500033000.99mgD（IU）1002003002005gC（mg）3045100100E（IU）1215109.1mgB1（mg）1.01.41.01.533B2（mg）1.32.01.11.83.63.6B6（mg）1.62.04.04.0煙酸（mg）15.823.8204040泛酸（mg）5101515葉酸（g）200400400400B12（g）2.0355生物素（g）1503006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑第五十七張，PPT共

27、七十頁，創作于2022年6月微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內，對接受全腸外營養4周以上的病人必須供給微量元素。 雖然人體對微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應予補充。最常用的復方微量元素制劑是安達美(Addamel N)，內含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。 第五十八張，PPT共七十頁，創作于2022年6月微量元素鐵，總量35g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100200mg，排泄13.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量1015mg/d硒，總量1421 mg錳，總量1220 g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量61

28、0mg，血清濃度0.010.03g/L氟，總量2.6g鈷，總量1.11.3mg第五十九張，PPT共七十頁，創作于2022年6月安 達 美成人推薦劑量為每日10ml（1安瓿） 氯化鉻(CrCl3 6H2O) 53.3g氯化銅(CuCl2 2H2O) 3.4mg氯化鐵(FeCl3 6H2O) 5.4mg 氯化錳(MnCl24H2O) 0.99mg鉬酸鈉(Na2MoO42H2O) 48.5g亞硒酸鈉(Na2SeO3 5H2O) 105g氯化鋅(ZnCl2) 13.6mg碘化鉀(KI) 166g氟化鈉(NaF) 2.1mg第六十張，PPT共七十頁，創作于2022年6月電解質 電解質主要用于維持水鹽代謝平衡和酸堿平衡，保持機體內環境恒定。每天靜脈基本用量為鈉1.01.4mmol/kg、鉀0.70.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.31.9mmol/kg。 第六十一張，PPT共七十頁，創作于2022年6月水水是人體的重要組成部分，占總體重的60%，維持機體內環境的穩定和正常代謝，人體只能忍受短時間的失水狀態，缺水34天就會出現嚴重脫水，當脫水量超過體內總水分量的40%時就不能維持生命。嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-