1、護理學基礎 臨終護理第1頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三 臨終的護理凡是生命都要經過從出生到死亡的自然過程死亡是人生旅途的終點也是生命過程的最后階段盡管科學技術的發展可以延長人的壽命但是任何人都無法避免死亡在患者行將達到人生終點的時刻了解患者的心理和生理反應提供身心兩方面的護理提高臨終患者的生命質量為臨終者的親屬提供心理社會和精神上的支持使他們以健康的方式應對和適應是醫護人員共同關心的問題第2頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三第一節 概 述 臨終關懷瀕死及死亡的概念 死亡過程的分期 第3頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三

2、定義1、瀕死：各種現象顯示生命即將終結的狀態。臨終和瀕死兩個概念可互換，臨終是臨近死亡的階段，瀕死是臨終的最后階段。 第4頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三2、死亡:死亡是生命活動不可逆的終止，是人的本質特征的永久消失，是機體完整性的破壞和新陳代謝的永久停止。 （1）生理性。（2）病理性。 第5頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨床上當患者呼吸、心跳停止瞳孔散大而固定所有反射都消失心電波平直即可宣布死亡傳統死亡 第6頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三腦死亡 隨著醫學科學的發展對自身心肺功能停止的患者還可以依靠機器來維持因此

3、，只要大腦功能保持完整性一切生命活動都有可能完全恢復如大腦出現不可逆的破壞則提示人的生命已經結束醫學界人士提出新的比較客觀的標準這就是腦死亡標準即全腦死亡包括大腦、中腦、小腦、和腦干的不可逆死亡1968年美國哈佛大學在世界第22次醫學會議上提出的腦死亡標準為對刺激無感受性及反應性；無運動、無呼吸；無反射； 腦電波平坦上述標準24h內反復復查無改變并排除體溫過低（低于32）及中樞神經系統抑制劑的影響即可做出腦死亡的診斷第7頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三傳統的死亡標準與腦死亡的標準有和區別 1、傳統的標準：呼吸、心跳停止，反射消失2、腦死亡的標準：全腦死亡。3、由于醫學

4、的發展，心肺技術的進步，對自身心肺功能停止的患者，還可依靠機器來維持，因為只要大腦功能保持完整，一切生命活動都可能恢復，如全腦死亡，則提示生命已結束，所以應以腦死亡作為死亡的診斷標準。第8頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三死亡過程的分期 瀕死期 臨床死亡期 生物學死亡期 第9頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三瀕死期 瀕死期又稱臨終狀態是死亡過程的開始階段這時各系統的功能嚴重紊亂中樞神經系統腦干以上部位的功能處于深度的抑制狀態此期生命處于可逆階段若得到及時有效的搶救治療生命可復蘇反之，則進入臨床死亡期第10頁，共53頁，2022年，5月20日，14

5、點10分，星期三“回光返照”，ATPADP。第11頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨床死亡期 此期的主要指征為心跳、呼吸停止瞳孔散大各種反射消失但各種組織細胞仍有微弱而短暫的代謝活動如及時采取有效的急救措施仍有復蘇的可能第12頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三生物學死亡期 此期是死亡過程的最后階段中樞神經系統及各器官的新陳代謝相繼停止并出現不可逆的變化整個機體不能復活隨著此期的進展，相繼出現尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現象尸 冷死亡24h以后尸體溫度與環境溫度相同因死亡后體內產熱停止散熱繼續尸體溫度逐漸降低尸 斑死亡24h以后出現在尸體最低部位

6、的暗紅色斑塊或條紋因死亡后血液循環停止血液墜積到身體的最低部位尸 僵 死亡后13h開始出現尸體僵硬1216h發展至高峰,24h以后開始緩解因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成致使肌肉收縮，尸體變硬尸體腐敗 死亡24h后出現表現為尸臭、尸綠等因死亡后機體內的酶發生組織分解自溶第13頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三安樂死指患有不治之癥的病人在瀕死時，由于精神和軀體的極端痛苦，在病人或家屬的要求下，經過醫生認可，用人為的方法使病人在無痛苦的狀態下度過死亡階段，而終結生命的全過程。1、主動安樂死：指病人或家屬鑒于病情無望，采用藥物或其他方法，主動結束其痛苦的生命，讓其安

7、然舒服的死去。2、被動安樂死：指讓病人死的策略，即放棄治療。第14頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三實施條件1、屬于現代醫學 不治之癥，并且死亡不可避免即將到來。2、所患疾病是不堪忍受極度痛苦或慘不忍睹的。3、出于避免痛苦的目的。4、死亡是病人真實的意思表達，并且委托證人二人以上作證。5、原則上由醫生進行，否則要有充分的理由。6、執行方法妥當，符合倫理和風俗。第15頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三由于安樂死涉及人的價值觀念、倫理道德、社會經濟、哲學法律等方面，曾引起世界范圍內廣泛的關注與爭議；但安樂死能解除患者的痛苦、家屬的沉重負擔，使社會資源

8、得到合理利用。可以說，安樂死是人類自身發展到一定程度和高度文明化的一種表現。 第16頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨終關懷現代臨終關懷創始人桑得斯博士（D. C. Saunders）是一名護士和社會工作者在工作中桑得斯博士感到瀕死的患者需要精心照料，而且在死亡前、后其家屬都需要精神和心理輔導。 經過努力她于1967年在英國倫敦創辦了世界上第一所“圣克里斯多佛臨終關懷院”。受此影響全世界有60多個國家建立了多種形式的臨終關懷機構。 我國第一所臨終關懷中心于1988年7月在天津醫學院成立。現在，許多人熱心關注臨終關懷事業，積極投入適合中國文化和傳統的臨終關懷的研究和實踐

9、臨終關懷是一項利國利民的社會工程。 第17頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨終關懷的意義臨終關懷是一項符合人類利益的崇高事業，對人類社會的進步具有重要的意義：第18頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三1. 臨終關懷符合人類追求高生命質量的客觀要求隨著人類社會文明的進步，人們對生命的生存質量和死亡質量提出了更高的要求，向迎接新生命、翻開人生歷程的第一頁一樣；送走、合上人生歷程的最后一頁，劃上一個完美的句號。以便讓患者在死亡時獲得安寧、平靜、舒適，讓家屬在病人死亡后沒有留下任何遺憾和陰影。 第19頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星

10、期三2. 臨終關懷是社會文明的標志每一個都希望生的順利，死的安詳。臨終關懷正是為讓患者尊嚴、舒適到達人生彼岸而開展的一項社會公共事業，它是社會文明的標志。 第20頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三3. 臨終關懷體現了醫護職業道德的崇高醫護職業道德的核心內容就是尊重患者的價值，包括生命價值和人格尊嚴；臨終關懷則通過對患者實施整體護理，用科學的心理關懷方法、高超精湛的臨床護理手段，以及姑息、支持療法最大限度地幫助患者減輕軀體和精神上的痛苦，提高生命質量，平靜地走完生命的最后階段。醫護人員作為具體實施者，充分體現了以提高生命價值和生命質量為服務宗旨的高尚醫護職業道德。 第21

11、頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨終關懷又稱善終服務、安寧照顧、安息所等概 念 臨終關懷是向臨終患者及其家屬提供一種生理、心理、社會等方面全面的照料使臨終患者的生命得到尊重癥狀得到控制生命質量得到提高在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程使家屬的身心健康得到維護和增強第22頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三理 念 以治愈為主的治療轉變為以對癥為主的照料 以延長患者的生存時間轉變為提高患者的生命質量 尊重臨終患者的尊嚴和權利 注重臨終患者家屬的心理支持 第23頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三以治愈為主的治療轉

12、變為以對癥為主的照料 臨終關懷是針對各種疾病的末期、晚期腫瘤、治療不再生效，生命即將結束者對這些患者不是通過治療免于死亡而是通過全面的身心照料提供臨終患者適度地姑息性治療，控制癥狀解除痛苦 消除焦慮、恐懼，獲得心理、社會支持，使其得到最后安寧因此臨終關懷是以治愈為主的治療轉變為以對癥為主的照料第24頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三以延長患者的生存時間轉變為提高患者的生命質量 臨終關懷不以延長生存時間為重而以豐富患者有限生命提高其臨終階段生命質量為宗旨，提供臨終患者一個舒適、有意義、有尊嚴、有希望的生活讓患者在有限的時間里能有清醒的頭腦在可控制的病痛中接受關懷享受人生的

13、余暉臨終關懷充分顯示了人類對生命的熱愛第25頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三尊重臨終患者的尊嚴和權利 臨終患者是臨近死亡而尚未死亡者只要他沒有進入昏迷狀態就仍有思維、意識、情感仍有個人的尊嚴和權利醫護人員應注意維護和保持人的價值和尊嚴，在臨終照料中應允許患者保留原有的生活方式盡量滿足其合理要求保留個人隱私權利參與醫護方案的制定等第26頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三注重臨終患者家屬的心理支持 在對臨終患者全面照料的同時提供臨終患者家屬心理、社會支持從而獲得接受死亡事實的力量坦然地面對死亡使患者家屬既為患者生前提供服務又為其死后提供居喪服務第2

14、7頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨終的時限關于臨終的時間范圍目前世界上尚無統一的界定標準，各個國家都有自己的看法。過程可長可短。 美國：將臨終定于病人已無治療意義，估計只能存活6個月以內。 日本：以病人只有2個月至6個月存活時間為終末階段。 英國：以預后2年或不到1年為臨終期。 其他：不少國家傾向于以垂危病人住院治療至死亡、平均17.5天為標準。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三 我國不少學者提出：當病人處于疾病末期、死亡在短期內（估計存活時間為2至3個月）不可避免地要發生時即屬于臨終階段，并指出對晚期癌癥病人，只要出現生命體征和代謝方

15、面的紊亂即可開始實施臨終護理。 從社會意義上講，生命的預期壽命在6個月之內者即謂處于臨終期的臨終者。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨終的過程臨終過程的長短沒有一定的時限，有時可以很短暫，只持續幾周、幾天，甚至幾小時；有時則很長，能持續幾個月、甚至幾年才死亡。但是，不管怎樣，在臨終的過程中治愈疾病、恢復健康的希望已經變得極其渺茫，病人日漸衰退，將在身心痛苦的煎熬中度過最后的日子。 第30頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三第三節 對臨終患者和家屬的護理 臨終患者生理變化和護理臨終患者心理變化和護理臨終患者家屬的反應和護理 第31頁，共53頁

16、，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨終患者生理變化和護理 循環功能衰竭 表現為皮膚蒼白、濕冷、四肢 發紺、脈搏細弱、不規則 血壓下降或測不出呼吸功能減退 表現為呼吸淺、慢、費力、鼻翼煽動、張口呼吸及潮式呼吸等呼吸困難癥狀，最終呼吸停止由于分泌物潴留，出現痰鳴音以及鼾聲呼吸肌肉張力喪失表現為肌肉軟弱無力、無法維持舒適體位、大小便失禁、吞咽困難、面部外觀呈希氏面容（面部消瘦、呈鉛灰色、眼眶凹陷、雙眼半睜半閉、下頜下垂、嘴微張） 胃腸道功能減弱 表現為惡心、嘔吐、口干、食欲不振、腹脹、便秘、嚴重者出現脫水、體重減輕感知覺、意識改變 表現為視覺逐漸減退、最后視力喪失。眼瞼干燥、分泌物增多。

17、聽覺是最后消失的一個感覺。若有疼痛，表現為煩躁不安、疼痛面容；意識改變可出現嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等改善循環與呼吸功能密切觀察T、P、R、BP的變化；觀察四肢皮膚顏色與溫度；注意保暖，保持室內空氣新鮮；神志清醒者采用半坐臥位、昏迷者采用仰臥位，頭側向一邊；呼吸困難者可給氧氣吸入；及時吸痰，保持呼吸道通暢 減輕疼痛觀察疼痛的性質、部位、程度與持續時間；幫助患者采用最有效的止痛方法，如為藥物止痛，可采用WHO推薦的三階梯療法（非麻醉性鎮痛藥弱麻醉性鎮痛藥強麻醉性鎮痛藥） 還可采用非藥物控制方法止痛，如與患者溝通交談、穩定情緒、轉移注意力、松弛術、音樂療法、催眠療法、針灸療法、生物反饋法等 促進

18、患者舒適維持良好舒適的體位；加強口腔、會陰、皮膚等生活護理；保持床單位的清潔干燥；預防并發癥的發生 改善營養狀態 護士了解患者飲食習慣；注意食物種類與色、香、味的搭配；適量喂食、喂水；必要時采用鼻飼法或完全胃腸外高營養；需要時監測患者電解質指標及營養狀況。 減輕感、知覺改變的影響 提供安靜、整潔、舒適的環境定時開窗通風，保持室內空氣新鮮，有一定的保暖設施，適當的照明以避免恐懼、增加安全感 及時用濕紗布拭去眼部分泌物，眼瞼不能閉合者涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗條，以保護角膜 可應用語言和觸摸方法與患者保持溝通，護士不要在患者床前討論病情、安慰家屬等，以避免不良刺激第32頁，共53頁，2022年，5月

19、20日，14點10分，星期三臨終患者心理變化和護理每個個體的死亡過程各異反應也不相同但在瀕死患者的心理研究中仍能發現具有普遍的現象美國心理學家庫柏勒-羅斯通過研究提出了臨終患者通常經歷五個心理反應階段否認期憤怒期協議期抑郁期接受期第33頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三患者當得知自己病重即將面臨死亡，其心理反應是“不，這不會是我”或“不可能”。患者可能會采取復查、轉院等方式試圖證實診斷是錯誤的。這些反應是一種防衛機制，否認是為了暫時逃避現實的壓力。 否認期憤怒期 協議期抑郁期 接受期 護士應尊重其反應，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者采取理解、同情的態度，認真傾聽

20、其感受，坦誠溫和地回答患者的詢問在被證實診斷無誤后，患者情感上難以接受現實，痛苦、怨恨嫉妒、無助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫務人員、家屬、朋友等發泄，以彌補內心的不平。 護士要理解患者發怒是源于害怕和無助，而不是針對護士本身。應為患者提供宣泄內心不快的機會，給患者寬容、關愛和理解，盡量滿足合理需要但應預防意外事件的發生患者承認已存在的事實，但祈求奇跡發生。為了延長生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉死亡的命運。此期患者對自己的病情抱有希望，能配合治療護士應鼓勵患者說出內心的感受，積極引導，減輕壓力。主動關心患者，加強護理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦

21、。 當患者發現身體狀況日益惡化，協商無法阻止死亡來臨，產生強烈的失落感 出現悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應。 護士應允許患者憂傷、哭泣來宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應注意安全，預防自殺傾向 這是臨終的最后階段，患者認為自己已經盡力，完成了人生的路程，表現出平靜、安詳，對周圍事物喪失興趣，有的進入嗜睡狀態護士應尊重患者，給予一個安靜、舒適的環境，減少外界干擾。繼續保持對患者的關心、支持，加強生活護理，讓其安詳、平靜地離開人間第34頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三以上是庫柏勒-羅斯研究中發現的一般規律，她認為臨終時的心理反應是因

22、人而異的。 因此，在實際工作中，用護士的愛心、耐心、細心和同情心照顧每一位臨終患者，真正體現出珍重生命質量，使患者感到舒適并獲得支持和力量。 第35頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三臨終患者家屬的反應臨終患者家屬的反應主要表現為失落與悲哀在他們感覺到自己的親人即將離去時，他們也可能出現和患者相似的心理反應過程。他們在感情上難以接受即將失去親人的現實，在行動上四處求醫，以求奇跡出現。當看到親人死亡不可避免說，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。 護士有責任照顧患者的家屬關注患者家屬的需要提供患者與家屬交流和保護隱私的環境。護理措施如下 滿足家屬照顧患者的需要；鼓勵家屬與患者

23、在一起表達情感；傾聽患者家屬的感覺；向家屬介紹患者情況；指導家屬對患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求，盡量幫助解決實際困難。 護士耐心、關懷的態度和支持性行為有利于家屬面對自己的失落和悲哀過程使其內心感到平靜第36頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三人們對死亡的態度1接受死亡認為死亡是不可避免的，死亡是賦予生命以有意義的連貫性，是人類作為一個整體存在所必要的事情（現象），是每個人所必須完成的一生僅一次的事實，應展示自我完成的生命節奏，有完美終結的完整人。 第37頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三2蔑視死亡認為死亡是解脫，是新生活的開始，如轉世、

24、 升入天堂等；這種死亡態度多與宗教信仰有關。 第38頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三3否認死亡認為人不應該死，特別指望醫學的發展能使人永生。這三種死亡態度有所不同，而實施死亡教育的目的，則在于使人們具有第一類對待死亡的態度，即接受死亡。 第39頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三護士在死亡事件中的作用 1護士職業是接受死亡的職業在整個人類生命過程中，護士既是人生第一個接生者，又是人生最后一個送別者，護理工作貫穿于人類生命的全過程。護士的特殊任務之一就是幫助病人平靜地死去，是直接面對死亡、處理死亡的人，是與臨終患者家屬接觸最多的人；肩負著解除患者對

25、死亡的恐懼、滿足其心理、生理需求、幫助做好死亡準備、尸體料理、減輕親屬悲哀等任務，是一項神圣的職業 第40頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三2護士是特殊的死亡教育者這種特殊的角色不是一般的護士所能承擔的，它要求護士具有特殊的技能：具有科學的、人道的死亡態度；嫻熟的護理操作技能；熟練的溝通技巧；真誠為病人服務的態度以及一定的心理學、人文學、死亡學方面的知識。 只有具有多方面的知識、技能，才能擔當起這特殊的角色，給臨終病人以視死如歸的感覺 第41頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三第三節 患者死亡后護理 患者死亡后的護理包括尸體護理和對死者家屬的護理良

26、好的尸體護理既是對死者的尊重也是對家屬心靈上的安慰體現了人道主義精神和崇高的護理職業道德第42頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三尸體護理 尸體護理應在確認患者死亡醫生開具死亡診斷證明后盡快進行尸體護理過程中應尊重死者和家屬的要求及民族習慣第43頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三目的 使尸體保持清潔位置良好易于辨認 安慰家屬減輕哀痛 第44頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三用物準備 尸體鑒別卡3張尸體袍一件包尸單1條繃帶、不脫脂棉球彎止血鉗、別針、剪刀、汽油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風必要時備隔離衣、手套等第45頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三尸 體識別卡片第46頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三尸袍 尸單第47頁，共53頁，2022年，5月20日，14點10分，星期三操作步驟及要點 備齊用物攜至床旁，用屏風遮擋 維護死者隱私，避免影響病友情緒 勸慰家屬暫離病房 撤去一切治療用物 放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕，雙臂放于身體兩側，用大單遮蓋