1、四、服務(wù)要求（一）配備接受過(guò)重性精神疾病管理相關(guān)培訓(xùn)的專(zhuān)（兼）職人員，開(kāi)展相關(guān)健康管理工作。（二）與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、考核指標(biāo)（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。注：依據(jù)當(dāng)?shù)?年內(nèi)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查得到的重性精神疾病患病率。若當(dāng)?shù)匚撮_(kāi)展調(diào)查，建議采用浙江、河北省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1）。（二）重性精神疾

2、病患者顯好率=最近一次隨訪時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100。六、附件1.重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表2.重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表附件1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話初次發(fā)病時(shí)間既往主要癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他/既往治療情況門(mén)診1未治

3、2間斷門(mén)診治療 3連續(xù)門(mén)診治療 住院曾住精神專(zhuān)科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神專(zhuān)科次 最近診斷情況診斷 確診醫(yī)院確診日期最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無(wú)變化 4 加重 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次 2肇事次 3肇禍次 4自傷次5自殺未遂次 6無(wú)關(guān)鎖情況1無(wú)關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字填表說(shuō)明1.對(duì)于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫(xiě)個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫(xiě)此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)修訂。2.監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫(xiě)患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4.初次發(fā)病時(shí)間：患者首

4、次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。5.既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，填寫(xiě)患者曾出現(xiàn)過(guò)的主要癥狀。6.既往治療情況：根據(jù)患者接受的門(mén)診和住院治療情況填寫(xiě)。若未住過(guò)精神專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫(xiě)“0”，住過(guò)院的填寫(xiě)次數(shù)。7.最近診斷情況：填寫(xiě)患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱(chēng)，并填寫(xiě)醫(yī)院名稱(chēng)和確診日期。8.患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫(xiě)此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類(lèi)。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰

5、法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。9.關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。附件2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期年月日目前癥狀1幻覺(jué) 2交流困難 3猜疑 4喜怒無(wú)常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無(wú)故外走 10自語(yǔ)自笑 11孤僻懶散 12其他/自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差 飲食情況1良好 2一般 3較差 社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差

6、 生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用 學(xué)習(xí)能力 1良好 2一般 3較差 社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事次 2肇事次 3肇禍次 4自傷次 5自殺未遂次 6無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥 藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重 此次隨訪分類(lèi)1穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3不穩(wěn)定 是否轉(zhuǎn)診1否 2是原因：機(jī)構(gòu)及科室：用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力 2職業(yè)訓(xùn)練 3學(xué)習(xí)能力 4社會(huì)交往 5其

7、他/下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1目前癥狀：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：填寫(xiě)從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫(xiě)相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類(lèi)。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個(gè)月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。7此次隨訪分類(lèi)：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。8是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)