1、附件1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格查核申請(qǐng)表姓名性別出生年代民族文化程度政治相貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通信地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼跟師學(xué)習(xí)地址跟師學(xué)習(xí)時(shí)間善于使用技術(shù)診治病（中醫(yī)疾病申報(bào)數(shù)目限填1個(gè)）醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)照片年代至年代近五年應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實(shí)踐經(jīng)歷善于使用技術(shù)診治病一、醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特色描繪二、醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)適應(yīng)癥或合用范圍醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)三、醫(yī)術(shù)安全性（醫(yī)術(shù)潛伏的風(fēng)險(xiǎn)性及防備舉措）綜述四、醫(yī)術(shù)有效性可以證明中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)確有療效的有關(guān)資料：提交起碼10份反應(yīng)所從事專長(zhǎng)疾病診斷過(guò)程的典型醫(yī)案（可附檢查單、圖片等證明資料），需供給

2、患者的真切姓名、地址、電話等信息。（以附件形式報(bào)，并同申請(qǐng)表一同裝訂。）自己許諾所填報(bào)信息所有真切正確，若有虛假，愿意依據(jù)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格查核注冊(cè)管理暫行方法第七章、海南省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格查核注冊(cè)管理實(shí)行細(xì)則（暫行）第七章等有關(guān)法律法例規(guī)定，擔(dān)當(dāng)相應(yīng)結(jié)果。自己署名（按手印）：日期：年代日姓名性別民族從事中醫(yī)臨工作單位床工作時(shí)間職稱聯(lián)系電話指導(dǎo)老師身份證號(hào)碼基本狀況醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼臨床專長(zhǎng)指導(dǎo)老師建議（跟師學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)狀況評(píng)論建議及出師結(jié)論）自己許諾評(píng)論狀況真切正確，若有虛假，愿意依據(jù)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格查核注冊(cè)管理暫行方法第七章、海南省中醫(yī)醫(yī)術(shù)

3、確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格查核注冊(cè)管理實(shí)行細(xì)則（暫行）第七章等有關(guān)法律法例規(guī)定，擔(dān)當(dāng)相應(yīng)結(jié)果。署名（按手印）：日期：年代日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱指導(dǎo)老師所地址在醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本狀況主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）師承人員姓名：指導(dǎo)老師姓名：跟師時(shí)間：學(xué)習(xí)狀況評(píng)論：職業(yè)道德評(píng)論：指導(dǎo)老師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議臨床能力評(píng)論：署名：公章：年代日介紹資料一姓名性別職稱民族推薦專業(yè)聯(lián)系電話醫(yī)師身份證號(hào)碼基本醫(yī)師資格證書情編碼況醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位（介紹建議：被介紹人姓名、醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)、介紹原因等）介紹醫(yī)師建議自己許諾介紹內(nèi)容真切正確。若有虛假，愿意依據(jù)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格查核注冊(cè)管理暫行方法第七章、海南省中醫(yī)醫(yī)術(shù)

4、確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格查核注冊(cè)管理實(shí)行細(xì)則（暫行）第七章等有關(guān)法律法例規(guī)定，擔(dān)當(dāng)相應(yīng)結(jié)果。介紹醫(yī)師署名（按手印）：年代日介紹資料二姓名性別職稱民族推薦專業(yè)聯(lián)系電話醫(yī)師身份證號(hào)碼基本醫(yī)師資格證書情編碼況醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位介紹醫(yī)師建議（介紹建議：被介紹人姓名、醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)、介紹原因等）自己許諾介紹內(nèi)容真切正確。若有虛假，愿意依據(jù)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格查核注冊(cè)管理暫行方法第七章、海南省中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格查核注冊(cè)管理實(shí)行細(xì)則（暫行）第七章等有關(guān)法律法例規(guī)定，擔(dān)當(dāng)相應(yīng)結(jié)果。介紹醫(yī)師署名（按手印）：年代日（初審建議）區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門建議（復(fù)審建議）地市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門建議（審查建議

5、）省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門建議審查人署名單位負(fù)責(zé)人署名（單位公章）年代日審查人署名單位負(fù)責(zé)人署名（單位公章）年代日審查人署名單位負(fù)責(zé)人署名（單位公章）年代日填表說(shuō)明本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（師承學(xué)習(xí)人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格查核時(shí)使用。一律用鋼筆或署名筆填寫，內(nèi)容要詳細(xì)、真切，筆跡要正直清楚。第1-2頁(yè)由申請(qǐng)人填寫，第3頁(yè)由申請(qǐng)人的指導(dǎo)老師填寫，第4頁(yè)由指導(dǎo)老師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，第5-6頁(yè)由介紹醫(yī)師填寫，第7頁(yè)由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫。表內(nèi)的年代日時(shí)間，一律用陽(yáng)歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。文化程度：填寫申請(qǐng)人當(dāng)前所獲得的最高學(xué)歷。工作單位：沒有工作單位者，填“無(wú)”。身份證號(hào)碼：也可填寫軍官證、港澳居民來(lái)往內(nèi)陸通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證等其余有效身份證明編號(hào)。跟師學(xué)習(xí)地址：應(yīng)詳細(xì)到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)：應(yīng)包含使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和善于治療的病證范圍。近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述：包含醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特色描繪、適應(yīng)癥或合用范圍、安全性及有效性的說(shuō)明等。指導(dǎo)老師基本狀況：需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件或許指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明