1、條目重點準備文件堅持公立醫院C1、醫院文化建設和服務主旨、院訓、發展規劃表現堅醫院文化內容（院訓、服務主旨、理念、院徽設計資料，詳公益性，把維持公立醫院公益性，把保護人民民眾健康權益放在第見醫院文化建設資料）護人民民眾健一位。醫院發展規劃（十三五發展規劃）康權益放在第醫院年度工作計劃（14、15、16、17年度）一位。2、有保障基本醫療服務的有關制度與規范。醫院有關制度(基本醫療保障管理制度和相應保障舉措、基本任務：B藥物制度、基本醫療保險管理制度)3、參加并達成各級衛生行政部門指定的社會公益項目各種扶貧資料（貧窮精神阻礙患者住院救援行動、扶貧數據數目、參加的醫務人員總人次、資本支持等資料。接

2、口）；(1)各種扶貧、防病、促使基層醫療衛惹禍業項目。促使基層醫療衛惹禍業項目（精防展開重精管理資料（計劃、(2)達成邊遠地域醫療服務救助項目。總結）精防辦下基礎舉辦講座資料）；展開或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健邊遠地域醫療服務救助項目（陳祖金支醫資料：文件、下派康咨詢、募捐等）。文件、排班表（科室）派車記錄、圖片資料）；(4)其余項目。對口增援（對口增援協議、實行方案、下派文件）；公益活動（義務獻血（13-17展開義務獻血的統計狀況及報導資料）、13-17捐錢狀況、黨辦組織的為患者捐衣服、最近幾年義診狀況、主題日義診（精神衛誕辰活動）、最近幾年優撫巡診資料（總結、圖片資料）、201

3、6年健康知識講座、對外心理輔導（門診）B1、有深入改革，堅持“以病人為中心”，優化質量、基本保險、藥物制度，優良護理示范崗、醫保報銷（單病種優化服務，降低成本，控制花費的舉措。包干協議）醫院撤消藥品加層（通告、系統查閱、信息科（功能改正申請表）、對社會公布信息通告）；績效改革（每年度市局下達的績效查核任務，及醫院上報的績效查核自查、年度查核結果通告；會議紀要（撤消績效與收入掛鉤）；2、評審前三年所參加或展開的各種社會公益活動遇到醫院公益活動有關新聞報導（報紙、報導、網絡等）政府、媒體、社會好評或獲取獎勵。獲上司獎勵狀況（）社會評論狀況（）成立健全醫院C1、有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管

4、理。應急領導小組（成立文件及調整文件）應急管理組織2、有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一應急指揮系統組織圖和應急指揮系責任人。統，負責醫院3、主管職能部門負責平常應急管理工作。院辦應急工作計劃、培訓、操練實行狀況、平常應急準備的應急管理工4、主管職能部門負責平常應急管理工作執行狀況（物質、通信、操練狀況）作。監察資料（每季檢查一次，填寫應急檢查表報質控、各科室）任務：B5、有各部門、各科室負責人在應急工作中的詳細職責應急手冊（訂正）：各科室、個人應急職責和任務與任務。6、醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。值班人員排班及職責培訓和檢查了解（見應急手冊）7、有應急隊伍，人員構成合理，

5、職責明確。應急隊員抽查（應急手冊）8、有關人員了解本部門，本崗位的履職要求。應急有關部門抽察訪談Bl、有院內、外和院內各部門、各科室間的協調體制，院內應急的協調會議記錄（三年內)按期召開聯席協調會有明確的協調部門和協調人。2、有信息報告和信息公布有關制度，應急信息公布制度（應急信息報告的狀況）3、應急隊伍構成垂直和水平關系清晰，跨度合理，覆醫院應急隊伍架構，人員構成（各應急隊伍的構成）蓋應急反響的各個方面，保證應急行動的協調解高教，保障支持（應急物質準備、技術支持、應急估算的落真相況）可以獲取后勤保障系統和醫學裝備部門的支持。運轉狀況資料（隊伍平常的演習和培訓）A1、有應急操練或應急實踐總結剖

6、析，對應急指揮系統應急操練的總結剖析報告、指揮效能評論對發現問題的整頓的效能進行評論，連續改良應急管理工作。2、有新聞講話人制度，依據法律法例和有關部門受權新聞講話人制度執行信息公布。2、有新聞講話人制度，依據法律法例和有關部門受權已公布的信息的有關受權審批資料執行信息公布。任務：BC1、依據災禍柔弱性剖析的結果制定各樣專項方案，明醫院應急方案-手冊確應付不一樣突發公共事件的標準操作程序。2、制定醫院應付各種突發事件的整體方案和部門預醫院應急方案-手冊，各有關人員掌握程序和各自職責（培訓）案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各種人員的職責以及應急反響行動的程序。3、有節假日及夜間應急有關工

7、作方案，裝備充分的應醫院應急方案-手冊，應急物質貯備、應急工具、通信暢達（應急辦理資源，包含人員、應急物質、應急通信工具等。急聯系方式需兩種以上）B編制醫院應急方案手冊，方便員工隨時查閱，各部門醫院應急方案-手冊、平常學習考試資料各級各種人員了解本部門和本崗位有關職責與流程。A按期并實時訂正整體方案和專項方案，連續完美。版本1、2，訂正的文件（出正式的訂正文件）展開全員應急C1、醫院有安全知識及應急技術培訓及查核計劃，按期每季度組織一次應急培訓和查核（計劃、培訓資料、考試考培訓和操練，對各級各種人員進行應急有關法律，法例，方案及應核，科室檢查資料）醫院應急管理部門查閱近三年有關培訓提升各級、各

8、急知識、技術和能力的培訓，組織查核。計劃與方案、查核的有關資料；(聯合類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。任務：A急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有顯然、易懂的表記。任務：A執行無煙醫療機構標準（試行）及對于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定。任務：B落實創立“平安醫院”有措施，建立和睦醫患關系、優化醫療執業環境有收效。任務：B、各科室、部門每年起碼組織一次系統的防災訓練。各科室組織系統的防災訓練（應急）3、展開各種突發事件的整體方案和專項方案應急演醫院組織整體方案和專項方案、腳本、執行狀況、總結剖析練。B1、培訓查核的內容涵蓋了當地域、本院需要應付的主近三年有關資料（包含培

9、訓計劃、方案、培訓課件和培訓簽要公共突發事件。到狀況、參加市級或與其余單位組織的應付重要突發事件演練的有關資料）；2、有關人員掌握主要應急技術和防災技術。應急技術和防災技術計劃、實行、培訓及查核3、有應付重要突發事件的醫院內、外聯合應急操練。重要突發事件醫院內、外聯合應急操練4、有應付突發大規模傳得病迸發等突發公共衛惹禍件突發大規模傳得病迸發等突發公共衛惹禍件的綜合操練的綜合操練。A應急方案與流程的員工了解率達到100。了解率檢查表、總結剖析C1、有顯然的辨別與路徑表記，特別與搶救有關的科室院辦負責輔助有關制作企業進行設計和實行。（標示系統相與路徑。關資料保存）醫院的標示系統設計和設置規范。2

10、、表記用字規范、清楚、醒目，導向易懂。院辦負責輔助有關制作企業進行設計和實行，包含有關的設計方案保存。3、有指定部門看管。門診部有有關的平常看管資料，后勤科整體負責B依據服務地區功能或路徑變化，實時更改表記。踴躍配合門診部依照醫院業務需要對表記進行調整，保存相關調整資料（申請、審批、實行資料-更改新增審批表）A表記與服務地區功能或路徑完好符合。檢查有關設備與服務地區功能或路徑能否符合，保存檢查資料C【C】1.有執行無煙醫療機構標準（試行）及關接收黨辦資料再行制定于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定的計劃和詳細舉措。2.有嚴禁抽煙的宣傳教育計劃并組織實行。3.有嚴禁抽煙的醒目表記。4.對

11、有抽煙史的住院患者進行戒煙健康教育。B【B】切合“C”，并展開多種形式的戒煙咨詢服務。開始戒煙門診（戒煙門診資料）C1、落實創立“安全醫院”有詳細舉措。檢查創立“安全醫院”職能部門工作文件資料（安全醫院創（衛生部對于創立安全醫院有關要求）建領導小組、工作職責、實行方案、工作計劃、目標責任書）；工作記錄（會議記錄、治安剖析）硬件（溫馨提示、人車分流、通道暢達、防爆設備）檢查記錄，宣傳資料（安全醫院表記、標牌、宣傳展板、安全提示牌）警務室（警醫共建）教育培訓（培訓計劃、記錄、培訓資料、簽到）2、展開有關的培訓與教育。培訓與教育記錄（計劃、簽到、講義、記錄、照片）B有關負責人對創立“安全醫院”主要內

12、容的了解率了解率檢查表90。院及科室命名規范，供給的診斷項目與執業允許證上贊同的診斷科目所有符合。凡醫院內命名為“中心”、“研究所”等機構者，均擁有省級及以上衛生行政部門贊同的文件。任務：A在國家醫療衛生法律、法例、規章、診斷護理規范的框架內展開診斷活動。任務：B依照衛生行政C1、依法登記獲得醫療機構執業允許證并按規定定查閱醫療機構執業允許證、組織機構代碼證,以及有關機期校驗。醫院改變名稱、場所、法人、診斷科目、床構批復、床位設置文件，更改注冊資料，年檢狀況位，能實時達成更改登記。2、醫院實質供給服務的診斷項目與醫療機構執業許抽查3個以上所展開的診斷項目能否與醫療機構執業允許可證贊同的診斷項目

13、符合。證贊同的診斷項目符合；3、醫院及科室命名規范，與醫療機構執業允許證3.抽查院發和醫務科所發文件中3個以上科室命名能否規范。登記的內客一致。B1、診斷科目、診斷時間和收費標準懸掛門急診部顯然醫院證照、收費允許證、標準進行公示地方，接受社會與民眾監察檢查。2、醫院內命名為“中心”或“研究所”等機構均有衛中心有關批文生行政部門審批文件。A1、無未經衛生行政部門審批的“中心”或“研究所”無掛有“中心”或“研究所”等名稱的科室。等機構2、無對出門租、承包科室及“院中院”。無對出門租、承包科室及“院中院”。Cl、依據醫療機構執業允許證登記范圍展開診斷活1.抽查3個以上專業能否切合登記范圍；動。2、展

14、開的診斷活動切合國家有關法律法例及規范要求。3、有醫療技求準入及監察管理的有關制度。4、評審周期未發生集體性、組織性違規違紀事件。5、衛生行政部門監察中未發現違紀行為或對衛生行政5.查閱當地衛生行政部門出具的有關證明資料。部門監察發現的未達到需要處分程度違規行為能實時整頓。B評審周期內無衛生行政部門查實的醫療機構不良行為衛計委無醫療事故的證明資料記錄或發生一級主責以上醫療事故。C1、依據規定準時進行醫療機構年度校驗。每年醫院有關證照的效驗資料（事業單位法證人、組織機構部門規定準時達成醫療機構校驗，公布的醫療信息真切靠譜。任務：A醫院推行院長負責制，院級領導應把主要精力用于醫院管理工作，職責范圍

15、明確，仔細履責。任務：A醫院應付重要決策、重要干部任免、重要項目投資、大額資本使用等事項（三重一大）須經集體議論，集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由員工監察。（）任務：A醫院有明確的組織架構圖，能清楚反應醫院組織架構。任務：A依照醫院組織架構，擬訂全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，表現分層管理。各部門據此擬訂內部工作制度和流程。任務：B部門內或部門間成立適合的信息傳達和溝通協調體制。成立多部門共同參加的聯席會議制度，定期召開會議并有記錄。任務：B明確所在地區代碼證、醫療執業允許證）2、公布的醫療信息真切靠譜。公布的廣告和信息的存案資料3、公布的醫療廣告獲取贊同，切合法例要求。醫院

16、醫療信息和醫療廣揭公布管理制度，公布遺漏廣告信息的審批資料Bl、有職能部門負責對公布醫療信息、醫療廣告進行監醫療信息公布的監察管理文件（監察方案），監察表、整頓督菅理。狀況等2、依據醫療實質狀況實時更新服務信息。醫院網站及宣傳欄內容更新審批資料。A職能部門對于醫療廣告審查、公布醫療信息審查資料近三年以上公布信息審查資料（發布統計）完好，未發現虛假醫療信息和醫療廣告。C1、推行院長負責制，院領導和職能部門管理職責與責院長分工文件、院班子成員職能職責任明確。2、院領導班子及職能部門負責人共同參加研究、議論、院長辦公會會議紀要決策醫院發展有關問題。3、院領導深入科室，展開行政查房。院長查房的計劃安排

17、、查房記錄、發現問題的督辦通知和記錄4、院領導按期將工作狀況向職代會或全體員工述職，院領導述職報告、年度評論資料；接受員工的評論。B院長充分受權，尊敬職能部門職責和建議。院科兩級管理制度、請示報告制度、科室目標責任書A鼓舞全體員工參加醫院管理，提出建講和建議。院辦、黨辦及工會辦近三年采集員工建議建議記錄。檢查表、整理匯總及建議落真相況C1、集體議論決定重要決策、重要干部任免，重要項目醫院“三重一大”事項決策程序言件和資料。以某決策和項投資、大額資本使用等事項，接受員工監察。目為線索，倒查工作流程。（三重一大事務議程審批表及相關申請資料、會議記錄、落實及公然狀況資料）2、重要事項實行前能獲取職代

18、會經過，并在決策中有職代會審議經過的有關記錄記錄。3、“三重一大”事項按管理權限和規定報批，按信息重要事項的申請批復資料，公然資料（審批、公示照片）公然規定予以公示。B1、多種渠道和方式公然“三重一大”信息，員工了解查察單位公然“三重一大”信息渠道和公示的留檔資料、審率80%。批信息，了解率檢查表、匯總剖析表B2、有關重要事項應事先充分論證。三重一大事務的事先論證資料，上會審批程序A有關事項應充分征采并尊敬員工建議。專題事項爭取建議表、會談記錄C有組織架構圖，能清楚反應醫院組織架構。組織構架圖、隨醫院調整進行B組織架構及職能院內公示并傳達到全院員工。組織架構及職能院內公示、以及網站的公示狀況A

19、醫院運轉狀況與組織架構圖符合，并能依照職能調整醫院職能部門設置與組織架構與運轉狀況相般配。（有關科實時更新。室的業務設置和名稱切合）Cl、有全院性工作制度和流程，各部門職能區分明確。醫院工作制度和工作流程匯編（集）。科室的職能職責崗位制度2、有各部門工作制度和流程。查察3個以上職能科室的工作制度及流程。3、能依照組織架構和職能調整，實時更新。查閱單位近三年組織架構和職能調整后制度流程更新狀況。（有關科室調整的文件、會議紀要崗位職責調整資料）B1、醫院對各部門工作制度和流程一致審查、調整、發院辦有關部門工作制度和流程調整的公布資料。各種制度流布。程的發文和審批資料。2、有多種渠道(如編印成冊、上

20、網等)方便員工查閱。崗位職責編制成冊、上傳網站、QQ群A管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗敦促檢查資料、考試查核執行和落真相況，了解率檢查位職責了解率100，并自覺落實執行，收效優秀。1、按期召開部門內會議研究有關工作，依據工作需要，查閱3-5個職能科室協調會議記錄（包含專題會議，全院性召開跨部門工作會議(如職能部門間、院-科間、臨床-科主任或護士長會議記錄，院長辦公會或聯席會議）。護理間、臨床-醫技間等)，成立交流協調體制。2、有多部門共同參加的聯席會議或擴大的院長辦公會組織多部門聯系會議或擴大院長辦公會議，有關記錄議，研究重要事項貫徹落實及協調等工作，每季度至少召開l2次，并有

21、記錄查問。3、每次會議有明確議題和明確牽頭部門。醫院會議的先期準備資料（會議議題和招集部門）會議記錄，落實觀察狀況Bl、會議重要決定能有效傳達到有關部門和員工。抽查3個以上職能部門和5個以上臨床醫技科室傳達落實醫院會議定定的會議記錄并隨機咨詢員工了解狀況。2、效能管理部門對執行每次會議定策有監察檢查、追對會議定策監察督辦記錄。（會議定策工作督辦記錄）蹤落實。A1、交流成效優秀，促使團隊協作。查閱近三年醫院員工對院領導班子及對行政后勤職能部門滿意度狀況。（滿意度檢查表、市局查核的員工會談狀況）A2、執行會議定策有收效。抽查近三年會議定策督辦結果記錄。（每年的事務督辦匯總表）C1、醫院主旨、愿景與

22、目標及功能任務切合地區衛生發比較地區衛生發展規劃查察醫院主旨、愿景與目標及功能任內本醫院的功能任務與目標。任務：A依據醫院的功能任務，明確醫院規模，制定醫院遠期與中長久規劃以及年度計劃。任務：B展劃。能否與之相切合。精神生展劃、委十三五劃、醫院展劃2、醫院主旨、愿景與目及功能任，用多種門路醫院治愿景文件；前培會；醫院文化周活、櫥窗、有效地教育全體工，并向患者、社會宣。、或網站等起碼3種方式向全體工、患者、社會宣醫院主旨、愿景與目及功能任。B1、醫院主旨、愿景與目及功能任由全院各部和醫院搜集治、愿景、功能任的文件，院公會研究工共同參加擬訂。要；2、醫院的主旨、愿景與目及功能與任工知率知率表80。

23、A1、工知醫院主旨、愿景與目的內涵，并能被患召動工及患者代表座會，認識醫院主旨、愿景與目者感覺和可。的患者感覺和可狀況。座會的、患者的意和感知可2、各工作功能任展開，并獲得收效。2.地看患者及社會醫院意度，看醫院有無展開與功能任沒關的工作或。Cl、依據醫院的愿景與目以及功能任，明確醫院在院醫院期與中期劃以及年度劃。模，擬訂醫院期與中期劃以及年度劃。2、醫院的模、方與策略與功能任相一致在院醫院模、方與策略料，估其與功能任的一致性。（十二五、十三五劃料）3、依據醫院劃擬訂各科室的年度劃。上床醫技科室近三年來依據醫院劃擬訂的科室年度劃。B1、醫院的期與中期劃以及年度劃征采工意1.醫院中期劃及年度劃的

24、擬訂流程，會，集體，由各部參加共同擬訂。并3個以上能科室人參加狀況。(搜集科室中期、年度劃料、多部/院公會要）2、劃內容包含目，施方法、施步、工作分劃內容包含各的落要求工、有關算以及年度安排等。3、科室工本科室劃的主要目知率80。科室人各科室劃的知率表、敦促科室的落情醫院整體發展建設規劃經相關部門贊同。任務：A醫院建筑切合國家建設標準和消防規范，知足規模適合、功能完美、布局合理、流程科學、環保節能、安全運轉的要求。任務：B展開醫院文化建設。成立以病人為中心導向、根植于本院服務理念，其實不停物化的特點價值趨勢、行為標準。1、醫院劃與年度劃工代表大會通。2、各部管理人、各科室人醫院的劃目以及本部，

25、本科室的劃任知率90。1、有醫院體展建沒劃并有關部贊同。2、按國家法律、法及有關章施基本建目、在建目及大型修目。1、醫院體展建劃與醫院展劃符合。2、各建目檔案完好。加基本建全程督管理，重要目行第三方，接受有關部督，未被的、法案件。1、醫院建筑切合國家建準和消防備。2、醫院建筑足醫院感染管理和醫服流程的需要，符臺生學要求。新建、改建、建醫院建筑體“以病人中心”的理念，足醫服流程化的需要，做到持改。醫院所有建筑均切合消防安全要求，通境估。l、展開醫院文化研活。2、有醫院文化建方案或劃。3、醫院文化建入醫院建展劃。有指定部文化建工作，有詳細落舉措醫院文化建有收效，促醫院展。1、文化建能體以病人中心向

26、、根植于本院服理念(如展開“理服”、“志愿者活”等)。2、有工醫院價取向的培和教育，工知率90。l、醫院境，工行范體醫院文化特點況代會近三年會。(包含醫院工作劃、劃的）醫院的劃目以及本部，本科室的劃任知狀況。（知率表）醫院整體搬家的市政府批復、改委立批文。料、劃局有關批復。醫院基建目、在建目及大型修目批、批復文件；醫院代建、中通知。醫院體劃文件和醫院展劃，估其相一致性。各建目檔案。（先期料、運轉中的料、算.在院部基建督管理料，有無被的、法案件。_醫院基建、及醫院表行，上部督狀況醫院建筑消防合格告、收合格、完工收料。在院感科醫院建筑生學定料。(醫學流料市生局、省生的批復）醫院方案理念、有關料。收

27、告（缺6月左右能達成）看研。醫院文化建工作施方案。在醫院展劃中體地看主部和工作落狀況。（醫院文化建工作年度劃、培、施、落、督）地看文化建內容、方式。院內展開的各體活、工會、共青（、獻血、社會公益活）的活道、理示范活、文件建周活、宣教育狀況看能否有中心向和服理念。看有關培劃、學料、培，抽工知率。（文化建培劃和、培料，）知率表地看、考。任務：B醫院有信息公開管理部門、工作制度與程序。任務：B依照有關規定，明確應該公然的信息。任務：AB2、有對員工醫院價值取向的培訓和教育，員工了解率2.查察教育、培訓資料、記錄，并調查了解率。達到100。Cl、醫院有信息公動工作制度與程序。查信息公動工作制度與程序。

28、2、有“院務公然領導小組”，有指定部門負責院務公負責人構成的領導小組，能否有負責院務公動工作辦公室及動工作，有明確的工作職責。分工明確的工作職責。3、信息公動工作部門人員熟習信息公然有關法律、法科室查核信息公然有關人員對各項法律、法例、規章和制度、規、規章和工作制度、崗位職責、辦理程序。崗位職責、辦理程序能否熟習，(院務公然的培訓）公然內容，資料能否齊備。（院務公然的有關程序資料）B1、院務公然歸入年度工作目標管理。年度目標管理院務公然查核內容，與效益掛鉤的賞罰項2、依據實行狀況，實時更新信息公然制度及流程。專人負責實時更新各項院務、科務公然制度及流程。A1、有院務公然的考評資料和改良舉措。查

29、院務公然考評和整頓舉措資料。（按期檢查院務公然的運行狀況、檢查督導標準、記錄、整頓舉措、及落實督導狀況）2、多部門協作體制有效，保證工作連續改良。查多部門協作體制能否有效，保證工作連續改良。（多部門的聯系會議體制中院務公然部分）C向社會公然的主要內容有：醫院資質信息、醫療質量、在院辦查醫院資質證明，并在對外張貼處實地查察；到醫務醫療服務價錢和收費信息、便民舉措，集中采買招標、科查察醫療質量管理資料；到門診大廳、候診區、實地查察行業作風建設狀況等。醫療服務價錢、收費信息、便明舉措等公然狀況；在總務科、設備科、審計等有關部門查察集中采買招標公示等資料；黨辦查行風建設制度能否健全，辦理投訴體制能否合理及辦理狀況反應資料。B有有關資料證明上述信息已經依照要求予以公然在院內公共場所，如門診大廳、候診室、住院處、院務公然欄等處查察能否用多種形式向患者及家眷合時宣布以上各樣醫療服務信息，患者權益見告書，便民設備等。各樣采買招標網上有公示，各樣公示資料可查。黨辦行風投訴記錄資料齊備，投訴流程及電話在醫院惹眼處能否公然，有辦理建議及投訴反應記錄。A信息公動工作部門對公然的信息進行看管，實時更新有無看管公然舉措，更新信息能否正確實時。(按期監察資料）有關信息。向患者供給查C向患者及監護人供給醫療服務中所使用的藥品、血液在門診、病區（2個）查能否供給各樣相對應便利的花費查問詢服務或供給