1、腦外傷后綜合征入院記錄主訴：頭部、頸部、雙肘部外傷后疼痛1小時余。現病史：患者1小時余前在道路上行駛時被汽車撞傷，出現頭頸部及雙肘部 疼痛，頭部流血，依情由120送入我院急診科。患者自訴右側頭部、頸部及雙肘 關節疼痛嚴重，受傷過程記憶不清。無惡寒、發熱，無頭暈、頭昏，無惡心、嘔 吐，無胸悶、胸痛、心悸及呼吸困難，無腹痛、腹脹、腹瀉及便秘，肛門排氣通 暢，無尿頻、尿急及尿痛。依情行顱腦、頸椎CT檢查示：1、右側頂枕部皮下血 腫；2、頸椎退行性變。右肘關節X線示：右肘關節未見明顯異常，請結合臨床 及其他檢查，必要時復查或進一步檢查。結合患者病情，請我科醫師會診后以腦 外傷后綜合征收入院。患者入院以

2、來，神志清，精神可，食欲及飲食尚可，自 解大小便未見明顯異常改變。否認近期體重明顯減輕。既往史：高血壓病史多年，平素未規律服藥，血壓控制情況不詳。否認糖 尿病及冠心病病史。否認乙肝、結核等重大傳染病史及其密切接觸史。否認手術 及其它外傷史。否認藥物、食物過敏史，無輸血史，預防接種史不詳。個人史、婚育史、家族史：出生并生長于原籍。否認疫區旅居史及疫水接觸 史，現已退休，否認放射線及特殊毒物接觸史。吸煙數十年，現平均約20支/ 天，偶有少量飲酒史（昨晚末次飲酒）。無冶游史。適齡結婚，愛人身體健康， 夫妻關系和睦，育有2女。還有1哥1第1妹，均體健。家族中多人有高血壓病 史，未發現重大遺傳病史及傳染

3、病史。中醫望、聞、切診：神清語明，面色紅潤，形體適中，動態自如，氣息平穩, 未聞及異常氣味及異常聲音，舌質淡紅苔薄白舌體適中，脈弦。以上病史屬實患者或委托人簽名：體格檢查T 36.5 P 58 次/分 R 18 次/分 BP 180/107mmHg老年男性，發育正常，營養中等，自主體位，平車病房，神志清楚，查體合 作，對答切題。全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹、皮下出血點，無肝掌及蜘蛛痣, 全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發無脫落，眼瞼無水腫，結膜無充 血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異 常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試無障礙。鼻翼無扇動，鼻腔通暢，鼻中隔

4、無偏 曲，鼻旁竇無壓痛。口唇紅潤，牙齦無溢膿、出血，伸舌居中，咽無充血，雙側 扁桃體未見腫大，聲音無嘶啞。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜 脈回流征陰性，雙側甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。雙肺呼 吸運動對稱，肋間隙無增寬，雙側語顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發感， 叩診呈清音，呼吸規整，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心 前區無隆起，心界無擴大，心率58次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性 雜音。腹部平坦，無胃腸型及逆蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋 下未觸及，麥氏點無壓痛，Murphy征陰性，肝腎區無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴音正常

5、，3-5次/分，未聞及氣過水音及血管雜音。肛門及外生殖器未查。 脊柱四肢無畸形，無杵狀指（趾），雙下肢無水腫。神經系統：角膜反射、腹壁 反射正常，肌張力正常，肌力5級，肢體無癱瘓，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、 膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、 Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：神志尚清，精神可，主動體位，查體合作，頭顱發育正常，無畸 形，右側頭部可見局部皮下血腫，其上頭皮挫裂傷并滲血，局部觸痛明顯。雙側 瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對光反射靈敏。頸部無抵抗感，腦膜刺激征陰性, 無肢體放射痛

6、，四肢活動自如，顱神經檢查未見異常，生理反射正常，病理反射 未引出。格拉斯哥昏迷評分：睜眼反響：能自行睜眼，4分語言反響：能對答，定向正確，5分運動反響：能按吩咐完成動作，6分總評分15分顱神經：I嗅覺檢查未見異常。II、III、IV、VI視力檢查未見異常，視野檢查未見異常，雙側瞳孔等大等圓, 直徑約3mm,對光反射靈敏，眼瞼無下垂，眼裂等寬，眼球無突出及震顫，自 主活動良好。V、面部痛溫觸覺存在，雙側頸肌、咀嚼肌檢查未見異常。VII、額紋對稱，鼻唇溝雙側對稱，鼓腮及示齒檢查未見異常，舌前羽味 覺檢查未見異常。VIII聽力檢查未見異常。IX、X、雙側咽腭弓居中，雙側咽反射正常，吞咽檢查未見異常

7、。XI、雙側斜方肌、胸鎖乳突肌均無萎縮，轉頭、聳肩等檢查未見異常。XII、舌肌無萎縮，伸舌動作無異常。感覺：雙側肢體痛溫覺及輕觸覺正常；兩點區分覺、圖形覺、位置覺及音叉 震動覺未見異常。運動：四肢肌容積正常，無肌萎縮、無肌束震顫，四肢肌力、肌張力正常。 系扣、書寫可順利完成。共濟運動：雙手輪替試驗檢查、指鼻試驗未見異常、雙側跟膝脛試驗檢查未 見異常，直線行走試驗檢查因臥床無法完成。反射：工程內容深反射：肱二頭肌腱反射肱三頭肌腱反射 梯骨骨膜反射踝陣攣淺反射：腹壁反射+ + + + + + + + + + + + + + + +4- +肱三頭肌腱反射 梯骨骨膜反射踝陣攣淺反射：腹壁反射+ + +

8、 + + + + + + + + + + + + +4- + TOC o 1-5 h z 病理反射：巴彬斯基征-查多克征-戈登征-歐本海姆征-一霍夫曼征_植物神經系統：全身皮膚溫度適中、濕度適中，皮膚彈性好，皮膚劃痕試驗 陰性。輔助檢查_2019-03-24頭顱、頸椎CT(CT201903240004)示：1、右側頂枕部皮下血腫； 2、頸椎退行性變。2019-03-24右肘關節正側位平片(DX201903240001)示：右肘關節未見明 顯異常，請結合臨床及其他檢查，必要時復查或進一步檢查。(以上結果來自我 院)初步診斷：中醫診斷：損傷疼痛病瘀阻腦絡證西醫診斷：1.腦外傷后綜合2、石皮挫裂傷

9、3、高血壓病病程：病例特點：.患者因“頭部、頸部、雙肘部外傷后疼痛1小時余”入院。主要既往病史: “高血壓”病史多年，平素未規律服藥，血壓控制情況不詳。.患者1小時余前在道路上行駛時被汽車撞傷，出現頭頸部及雙肘部疼痛， 頭部流血，依情由120送入我院急診科。患者自訴右側頭部、頸部及雙肘關節疼 痛嚴重，受傷過程記憶不清。無惡寒、發熱，無頭暈、頭昏，無惡心、嘔吐，無 胸悶、胸痛、心悸及呼吸困難，無腹痛、腹脹、腹瀉及便秘，肛門排氣通暢，無 尿頻、尿急及尿痛。依情行顱腦、頸椎CT檢查示：1、右側頂枕部皮下血腫；2、 頸椎退行性變。右肘關節X線示：右肘關節未見明顯異常，請結合臨床及其他檢 查，必要時復查

10、或進一步檢查。結合患者病情，請我科醫師會診后以腦外傷后 綜合征收入院。.查體:T36.5, P 58 次/分,R 18 次/分,BP 180/107mmHg；神志尚清, 精神可，主動體位，查體合作，頭顱發育正常，無畸形，右側頭部可見局部皮下 血腫，其上頭皮挫裂傷并滲血，局部觸痛明顯。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm, 對光反射靈敏。頸部無抵抗感，腦膜刺激征陰性，無肢體放射痛，四肢活動自如, 顱神經檢查未見異常，生理反射正常，病理反射未引出。格拉斯哥昏迷評分：睜 眼反響：能自行睜眼，4分；語言反響：能對答，定向正確，5分；運動反響： 能按吩咐完成動作，6分；總評分15分。.中醫望、聞、切診：神清語

11、明，面色紅潤，形體適中，動態自如，氣息平 穩，麗臉修筑常氣味及異常聲音，舌質淡紅苔薄白舌體適中，脈弦。J . 中醫診斷：損傷疼痛病瘀阻腦絡證西醫診斷：1、腦外傷后綜合征2、頭皮裂傷3、高血壓病診斷依據.中醫辨病辨證依據：腦外傷后綜合征屬中醫頭痛、暈眩、驚悸、健忘、不寐等傷科內 證范疇。中醫學認為腦為元神之府，諸陽之會，靈機記性，不在心而在腦, 五臟精華之血、六腑清陽之氣，皆上注于頭，假設氣血充盈，陰陽升降如常，外無 非事之感，焉有眩暈、頭痛、失眠、健忘之疾。腦為髓海，主要依賴肝腎精血 濡養及脾胃運化水谷精微，輸布氣血上充于腦，那么耳聰目明，神清氣爽。腦外傷 后瘀血阻滯，脈絡瘀阻，腦失所養，氣血

12、逆亂，從而影響了五臟六腑的正常功能, 變生諸癥。故腦外傷后綜合征其病位在腦，但其病因卻與肝、腎、心、脾、氣、 血、濕有關，究其病理關鍵在于瘀、痰、虛。綜合本患者情況，當屬損傷疼痛， 瘀阻腦絡證。.西醫診斷依據：（1）頭部、頸部、雙肘部外傷后疼痛1小時余。（2）主要既往病史：高血壓病史多年，平素未規律服藥，血壓控制情況 不詳。（3）體格檢查：T36.5, P58 次/分，R18 次/分，BP 180/107mmHg；神志 尚清，精神可，主動體位，查體合作，頭顱發育正常，無畸形，右側頭部可見局 部皮下血腫，其上頭皮挫裂傷并滲血，局部觸痛明顯。雙側瞳孔等大等圓，直徑 約3mm,對光反射靈敏。頸部無抵

13、抗感，腦膜刺激征陰性，無肢體放射痛，四 肢活動自如，顱神經檢查未見異常，生理反射正常，病理反射未引出。格拉斯哥 昏迷評分：睜眼反響：能自行睜眼，4分；語言反響：能對答，定向正確，5分; 運動反響：能按吩咐完成動作，6分；總評分15分。一（4）輔助檢查：2019-03-24 頭顱、頸椎 CT （CT201903240004）示：1、右 側頂枕部皮下血腫；2、頸椎退行性變。右肘關節正側位平片（DX201903240001） 示：右肘關節未見明顯異常，請結合臨床及其他檢查，必要時復查或進一步檢查。 （以上結果來自我院）鑒別診斷.中醫鑒別診斷：（1）外感頭痛：多因起居不慎，坐臥當風，感受風、寒、濕、熱

14、等外邪， 一般發病較急，痛勢較劇，多表現跳痛、灼痛、脹痛、重痛、痛無休止。本患者 與此不符，可以鑒別。（2）損傷疼痛-氣滯血瘀：頭痛如刺、固定不移、時時發作、經久不愈、 舌有瘀班、脈沉弦、或沉澀，可見血管性頭痛和腦損傷。本患者與此不符，可鑒 別。.西醫鑒別診斷：（1）硬腦膜下血腫：a.意識障礙：多數原發昏迷與繼發昏迷相重疊，呈現 昏迷程度逐漸加重。b.顱內壓增高病癥中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。 c.局灶病癥多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。d.臨床病癥重，進展快，一側瞳孔散大后不久，對側瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態。e.CT：在顱骨內板與腦表 面之間呈現新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。(2)腦挫裂傷：是外力造成的原發性腦器質性損傷，既可發生著力部位， 也可在對沖部位。后者是因為頭部遭受外力作用后的瞬間，腦與顱骨之間的相對 運動造成的損傷。常有軟膜撕裂，局部出血，形成血腫。診療計劃：.外科護理常規，二級護理，普通飲食，測血壓q4h,留陪人。.完善入院必要實驗室檢查及輔助檢查，如血常規、肝腎功、離子、凝血五 項、床旁心電圖、胸部CT、顱腦CT、顱底CT、左肘關節X線等。.給予中醫特色療法，頸肩部超短波治療，改善局部血運，活血化瘀減輕疼 痛。頸肩部行熱敏灸及中藥離子導入，疏通局部氣血，改善頭痛、局部疼痛等不 適。止痛貼穴位