1、中國兒童肥胖診斷評估與管理專家共識近年來，隨著我國社會經濟發展和生活方式的改變，兒童的超重和肥胖率持續上升，617歲兒童超重和肥胖的患病率分別由19911995年的5.0%和1.7%上升至20112015年的11.7%和6.8%。20092019年肥胖率增長速度減緩，但超重率仍呈上升趨勢，整體超重和肥胖人群基數繼續擴大。41%80%的兒童肥胖可延續至成年，嚴重威脅國民健康，“健康中國2030”規劃綱要健康兒童行動提升計劃（20212025）和中國兒童發展綱要（20212030）均從國家戰略角度提到要重視兒童肥胖的防控。在臨床實踐中尚缺乏基于最新循證醫學證據的、可操作性強的共識，為進一步規范兒童

2、肥胖及相關并發癥的診療、評估與管理，中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組、臨床營養學組、兒童保健學組、中華兒科雜志編輯委員會組織有關專家，在參考國內外最新循證醫學證據及相關指南的基礎上，歷時7個月余制訂“中國兒童肥胖診斷評估與管理專家共識”。一、診斷（一）肥胖的定義與分型肥胖指由多因素引起的能量攝入超過消耗，導致體內脂肪積聚過多、體重超過參考值范圍的營養障礙性疾病。根據脂肪組織分布部位差異可將肥胖分為向心性肥胖和周圍型肥胖。向心性肥胖又稱腹型肥胖或內臟型肥胖，內臟脂肪增加，腰臀比增加，此類肥胖發生心腦血管疾病、2型糖尿病、代謝綜合征等各種并發癥的風險較高。周圍型肥胖又稱勻稱性肥胖或皮下脂肪型

3、肥胖，脂肪勻稱性分布，臀部脂肪堆積明顯多于腹部。（二）肥胖的診斷1.診斷指標：建議年齡2歲的兒童使用體質指數（body mass index，BMI）來診斷。BMI=體重（kg）/身高2（m2），與體脂相關且相對不受身高的影響。25歲兒童可參考“中國018歲兒童、青少年體塊指數的生長曲線”中制定的中國25歲兒童超重和肥胖的BMI參考界值點。618歲兒童可參考“學齡兒童青少年超重與肥胖篩查”中618歲學齡兒童篩查超重與肥胖的性別年齡別BMI參考界值點。在18歲時男女性的BMI均以24 kg/m2和28 kg/m2為超重、肥胖界值點，與中國成人超重、肥胖篩查標準接軌。年齡+2）為“超重”，大于參照

4、人群體重平均值的3個標準差（Z評分+3）為“肥胖”。2. 體成分測量：體脂肪含量即人體內脂肪組織占體重的百分比，是比較直觀地判斷肥胖的指標，但缺乏統一標準。常用的體成分檢測方法包括雙能X線吸收法、空氣置換體積描記法、總體生物電阻抗分析、總體水分標記以及磁共振成像等。腰圍和腰圍身高比（waist to height ratio，WHtR）是判定向心性肥胖的重要指標，可以更好地預測心血管疾病和糖尿病等疾病的發生風險。2007年國際糖尿病聯盟把腰圍同年齡同性別兒童腰圍的P90作為兒童向心性肥胖的篩查指標、代謝綜合征的必備組分和危險因素。WHtR和腰圍相比，受年齡、性別的影響較小，在不同人群間變異程度

5、小，更適合廣泛篩查。國外有建議WHtR=0.5作為篩查指標，而設置不同性別的WHtR切點，更利于實際應用。中國兒童數據顯示，當615歲男童WHtR0.48，69歲女童WHtR0.48，1015歲女性 WHtR0.46時，代謝性疾病的風險增加。（三）肥胖的病因診斷引起兒童超重和肥胖的因素如下，（1）環境：社會經濟、文化、政策、習俗、家庭等層面導致了能量攝入增加和身體活動減少的“致肥胖環境”，包括食物選擇環境、身體活動環境、父母不良飲食行為和生活習慣的影響、內分泌干擾物的暴露等；（2）自身飲食和身體活動：生命早期營養因素，如母親孕前、孕期體重和營養狀況、出生后的喂養情況等，兒童期不健康的飲食結構和

6、飲食行為、較少的身體活動等；（3）遺傳：近年來越來越多的肥胖相關基因位點被識別，但單基因變異引起的極重度肥胖比較罕見，而占絕大多數的肥胖則為多基因背景和環境因素共同作用所致。肥胖發生年齡越小、越嚴重，遺傳因素導致的可能性就越大，建議對極早肥胖（5歲前）、有遺傳性肥胖綜合征臨床特征或有極端肥胖家族史的患兒進行遺傳檢測以排除肥胖相關遺傳性疾病，詳見表1；（4）內分泌代謝性疾病：如庫欣綜合征、甲狀腺功能低下、生長激素缺乏癥、性腺功能減退、高胰島素血癥和多囊卵巢綜合征等，以及下丘腦-垂體病變；（5）內環境：腸道菌群變化可能與肥胖的發生相關，如肥胖者腸道菌群中擬桿菌屬可能減少；（6）精神心理因素：如精神

7、創傷或心理異常等可導致兒童過量進食；（7）藥物：導致體重增加的藥物包括糖皮質激素、抗癲癇藥物和抗精神病藥物（如氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮等）等。表1遺傳性肥胖綜合征的臨床及基因型特點二、評估超重或肥胖的兒童的全面評估流程見圖1。病史應詢問飲食、身體活動和睡眠的情況，是否有肥胖相關綜合征的癥狀等，用藥史，發育史，肥胖家族史等。體格檢查應包括身高、體重、腰圍、臀圍、體型及性發育分期等。還需注意有無智力發育異常或畸形體征，是否合并黑棘皮病或皮膚紫紋，青春期女孩是否有痤瘡和多毛，還包括特發性顱內高壓（假性腦瘤）的眼底檢查，雙下肢或膝關節的壓痛和活動范圍，甲狀腺檢查和外周水腫等。建議對肥胖的兒童進行

8、潛在的并發癥評估，包括糖尿病及糖尿病前期、血脂異常、高血壓、非酒精性脂肪肝病、多囊卵巢綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停等。圖1兒童超重及肥胖診斷評估流程圖肥胖兒童的心理和精神健康篩查也十分必要。肥胖兒童心理健康問題如身體形象障礙、自尊心低下、社會關系受損、高度內化（抑郁和焦慮）以及外化行為問題（多動和攻擊性）等風險增加。臨床評估主要采用臨床癥狀判定法結合量表評估法。對篩查陽性者需謹慎解釋結果，建議轉診至精神心理專科進行確診和干預。三、治療治療原則是減少能量攝入和增加能量消耗，使體脂減少并接近正常狀態，同時又不影響患兒身體健康和生長發育。對于有明確病因的繼發性肥胖或伴有肥胖并發癥的患者，需要病因治療或

9、相應的并發癥治療。針對兒童和青少年超重和肥胖的治療方法主要包括4個方面：生活方式干預、心理行為干預、藥物治療以及代謝減重手術。（一）生活方式干預原則為加強飲食指導，以運動處方為核心、行為矯正方案為關鍵技術，促進睡眠健康，提高體能，控制體重。飲食、運動和睡眠的管理要以家庭為單位，日常生活為控制場所，患兒、家長、教師和醫務人員共同參與，持續至少1年。1. 飲食調整：建議控制食物的總量，調整飲食結構和飲食行為。不建議通過節食減重，也不建議短期內（3個月）快速減重，避免出現減重-復胖的反跳循環，禁忌使用缺乏科學依據的減肥食品和飲品。首先需要均衡的飲食結構來保證生長發育所需，中國居民膳食指南（2016）

10、建議每人每天攝入12種以上的食物，每周25種以上。在兩餐間饑餓時，優先選擇能量密度低、飽腹感強的食物，如低脂奶制品、新鮮蔬果等，而富含精制糖的糖果、糕點、飲料等以及含大量飽和脂肪和反式脂肪的油炸食品和膨化食品等應限制。兒童減重飲食需要合適的脂肪總量而非過分低脂或無油，但需減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，提高不飽和脂肪的攝入。在飲食行為上，減少快餐食品、在外就餐及外賣點餐；減少高脂、高鈉、高糖或深加工食品；進食速度不宜過快，每餐時間建議控制在2030 min；避免進食時看電子產品。各類食物的搭配原則可參考“中國居民膳食指南2016”中設計的“平衡膳食寶塔”和“平衡膳食餐盤”，分為優選（綠燈）食物、

11、限制（黃燈）食物和不宜（紅燈）食物3類，詳見表2。表2肥胖兒童食物選擇紅綠燈標簽2.適當的身體活動：應進行適合年齡和個人能力的、形式多樣的身體活動。身體活動強度通常以代謝當量來衡量。代謝當量的定義是某一活動的代謝率與靜息代謝率或基礎代謝率的比值。兒童代謝當量用于反映618歲的兒童具體身體活動的能量消耗水平。身體活動強度依據兒童代謝當量可分4級，一些常見項目見表3。身體活動按活動類型還可分為有氧運動、無氧運動和抗阻訓練。2017年發表的“中國兒童青少年身體活動指南”建議身體健康的617歲兒童每天至少累計達到60 min 的中、高強度身體活動，以有氧運動為主，每周至少3 d的高強度身體活動，包括抗

12、阻活動，每天屏幕時間限制在2 h內。對于超重肥胖兒童，建議在達到一般兒童推薦量的基礎上，在能力范圍內，逐步延長每次運動時間、增加運動頻率和運動強度，達到有氧運動35次/周和抗阻運動23次/周，并形成長期運動的習慣。表3不同身體活動強度的常見項目3.睡眠干預：睡眠不足是導致兒童肥胖及相關代謝疾病的重要高危因素。肥胖兒童的基線睡眠評估非常重要。如果發現存在睡眠障礙，應先對兒童的睡眠障礙進行干預，同時要養成健康的睡眠衛生習慣，如良好的睡眠規律、睡前避免參與較興奮的活動等。（二）心理行為干預1.行為療法：肥胖兒童的行為偏差不僅導致心理問題，也影響肥胖干預方案實施和效果。行為偏差糾正應遵循個體化原則，不

13、脫離兒童日常生活模式。行為治療方案：（1）行為分析包括確定肥胖兒童的基線行為，識別主要危險因素，如進食過快和過度、進食快餐和含糖飲料、看屏幕時間過長和運動過少以及靜坐為主等。（2）定目標行為（糾正主要危險因素）、定中介行為（緩沖過程）、定期限（根據需矯正的不健康行為和生活方式設定矯正的具體目標和時間）、定獎懲方案。最好先矯正1個行為后再循序漸進。（3）實施及評價。可采取自我監督、獎勵或懲罰等方法。2.心理治療：評估肥胖兒童是否存在心理偏差，針對性地進行心理衛生教育，使之能自覺控制飲食，參加體育鍛煉，并能正視自我，消除因肥胖而產生的各種不良心態。對情緒創傷或心理異常者，必要時請心理醫生干預。（三

14、）藥物治療建議只有在經過正式的強化調整生活方式干預后，還未能控制體重增加或改善并發癥，或有運動禁忌時，才能對肥胖患兒進行藥物治療。不建議在小于16歲的超重但不肥胖的患兒中使用減肥藥物。美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準了多種成人減肥藥，包括奧利司他、利拉魯肽、氯卡色林、芬特明-托吡酯等，用于BMI30 kg/m或BMI27 kg/m且患有至少1種與體重相關的并發癥（如高血壓或2型糖尿病）的16歲青少年。奧利司他和利拉魯肽被FDA批準可以用于治療1216歲的青少年肥胖癥。奧利司他是一種脂肪酶抑制劑，可以減少胃腸道中30%的脂肪吸收，但必

15、須隨餐口服。利拉魯肽是人胰高糖素樣肽-1類似物，能夠刺激胰島素分泌，降低血糖，減少饑餓感和能量攝入，以上2種藥物不良反應均為胃腸道反應等。二甲雙胍被批準用于治療10歲及以上兒童的2型糖尿病，在幾個臨床試驗中用于減重僅使BMI輕度下降。因此，二甲雙胍并不作為一種減肥藥物，未獲FDA批準用于肥胖治療。對于一些特殊類型肥胖，如患有Prader-Willi綜合征的兒童早期進行生長激素治療，可以降低體脂并增加瘦體重，但FDA沒未批準生長激素用于治療肥胖癥。下丘腦性肥胖的兒童使用生長抑素類似物如奧曲肽可遏制體重增加；瘦素治療僅對瘦素缺乏者可顯著減少其脂肪量。（四）代謝減重手術代謝減重手術是一種有創操作，兒

16、童人群應慎重選擇，手術的適應證尚無統一標準，綜合美國及歐洲相關學會制定的兒童肥胖的外科指南、相關薈萃分析結果和中國青少年肥胖人群特點，建議手術適應證為：對于生活方式及藥物干預失敗的兒童重度肥胖人群，即（1）BMI32.5 kg/m2或BMIP95的120%，且伴有嚴重肥胖相關并發癥（如中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、多囊卵巢綜合征或重度脂肪性肝病及其他嚴重并發癥等）；（2）BMI37.5 kg/m2伴輕中度肥胖相關并發癥者。手術的禁忌證包括：處于青春期前的兒童；存在未解決的藥物濫用、飲食失調、未經治療的精神心理疾病，無法養成健康飲食和運動習慣的患兒；其他一切不耐受外科手術的情況。

17、無論是成人還是兒童，國內外應用較廣泛的減重術式是袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）。SG術將胃大彎的大部分切除，并建立管狀胃；與RYGB相比，SG更簡單而且造成微量營養素缺乏的風險更低，對兒童來說更具有優勢。減重手術后常見的短期并發癥有吻合口漏、胃食管反流加重、腸梗阻等，長期并發癥最常見是營養缺乏以及手術后相關心理問題。因此建議對所有行減重手術的患兒進行終生營養監測和維生素補充，以及心理健康評估及心理干預治療。四、預防與管控肥胖的預防應當從宮內開始。備孕婦女應調整孕前體重、孕期體重增長至適宜水平，預防胎兒體重增長過快，減少巨大兒的發生；出生后提倡母乳喂養，合理添加輔食，兒童期要均衡膳食，保證適當的身體活動和充足睡眠，定期體檢，評估有無超重或肥胖，盡早發現生長偏離并及早干預。2020年國家衛生健康委、教育部、市場監管總局、體育總局、共青團中央和全國婦聯六部門聯合印發兒童青少年肥胖防控實施方案，提出以提高兒童健康水平和素養為核心，以促進兒童吃動平衡為重點，強化政府社會和個人責任，推進家庭、社區、學校、醫療衛生機構密切協作，有效遏制肥胖流行的總體要求。在互