1、 AnQuanYuan ZhuanYeGuanLiShiWu 專業(yè)管理實(shí)務(wù) 大 連 市 建 設(shè) 學(xué) 校大連城鄉(xiāng)建設(shè)培訓(xùn)中心安全員學(xué)習(xí)內(nèi)容: 安全生產(chǎn)基本知識(shí) 建筑業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)管理 施工現(xiàn)場(chǎng)管理與文明施工 建筑職業(yè)病預(yù)防 施工現(xiàn)場(chǎng)安全員業(yè)務(wù) 現(xiàn)代安全生產(chǎn)管理 建筑施工分部分項(xiàng)工程安全管理 特種設(shè)備安全技術(shù) 施工機(jī)具安全使用技術(shù) 建筑施工專項(xiàng)安全技術(shù)事 故 案 例一、起重傷害事故案例（一）基本情況：事故單位：撫順市建設(shè)有限公司監(jiān)理單位：撫順市外建監(jiān)理公司建設(shè)單位：撫順市盛大房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司工程名稱：格林山莊二期工程事故類別：起重傷害（二）事故經(jīng)過(guò)： 用塔式起重機(jī)為砌筑吊運(yùn)砂漿，當(dāng)?shù)踹\(yùn)的第三斗砂

2、漿卸空后，在回轉(zhuǎn)過(guò)程中，料斗突然從7.5米高處脫鉤墜落地面，正巧擊中地上堆放的一塊鐵跳板，跳板彈起后砸在孫欽太左小臂上，孫當(dāng)即摔倒，將沒(méi)有帽帶的安全帽跌落后，頭部撞到間墻上，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。（三）原因分析：1施工單位安全管理不到位，安全檢查不細(xì)、不嚴(yán)、存在僥幸心理。2項(xiàng)目部對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，違章指揮，塔吊吊鉤防脫裝置失靈，仍帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)。3吊車司機(jī)沒(méi)有吊車指揮在的情況下違規(guī)操作，造成料斗脫鉤砸人。 （四）教訓(xùn)反思：1施工單位要加強(qiáng)安全管理，制訂和完善各項(xiàng)規(guī)章制度，并真正落到實(shí)處。2加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的培訓(xùn)和安全教育，操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。3認(rèn)真開(kāi)展安全檢查，查隱患，堵漏洞，并及時(shí)整改。4監(jiān)理公

3、司要認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，切實(shí)做好安全監(jiān)理工作。二、機(jī)械傷害事故案例（一）基本情況：事故單位：撫順市順盛建筑安裝工程公司 監(jiān)理單位：撫順市宏升建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司建設(shè)單位：撫順市運(yùn)盛房屋開(kāi)發(fā)處工程名稱：正陽(yáng)之星住宅樓工程事故類別：機(jī)械傷害（二）事故經(jīng)過(guò)： 龍門架上料中，開(kāi)卷?yè)P(yáng)機(jī)的司機(jī)離開(kāi)卷?yè)P(yáng)機(jī)到吊盤(pán)上推車，該司機(jī)之妻（現(xiàn)場(chǎng)力工）看到鋼絲繩松懈并脫離卷筒，即前去開(kāi)動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)，并用右腳撥動(dòng)鋼絲繩，以便使鋼絲繩卷入卷筒，結(jié)果褲腿被鋼絲繩結(jié)頭毛茬掛住，右腿被卷進(jìn)卷?yè)P(yáng)機(jī)，被滾筒上的鋼絲繩當(dāng)場(chǎng)勒死。三、物體打擊事故案例（一）基本情況：事故單位：中國(guó)建筑第四工程局第六建筑工程公司（總包）河北通訊設(shè)備廠（專業(yè)承包）

4、監(jiān)理單位：沈陽(yáng)建筑研究所工程師事務(wù)所建設(shè)單位：遼寧光達(dá)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司工程名稱：光達(dá)大廈事故類別：物體打擊（二）事故經(jīng)過(guò)： 4名作業(yè)人員在114米高屋面上進(jìn)行裝飾工藝塔安裝，使用固定式絞磨機(jī)進(jìn)行吊裝，當(dāng)裝飾塔身升至約6米時(shí)，配合吊裝的臨時(shí)腳手架同吊物突然失穩(wěn)，傾倒，當(dāng)即將配合吊裝的負(fù)責(zé)人砸中死亡。（三）原因分析：1施工前沒(méi)有制定嚴(yán)密的施工方案和措施。2安裝方法不符合吊裝規(guī)范要求。3工程監(jiān)理單位對(duì)其違規(guī)行為沒(méi)有制止，監(jiān)督不到位。（四）教訓(xùn)反思：1高空作業(yè)時(shí)，事先要制定方案、措施、要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。2作業(yè)前必須向作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。3工程監(jiān)理單位應(yīng)認(rèn)真落實(shí)監(jiān)理責(zé)任。4建設(shè)單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基

5、建管理程序。（二）事故經(jīng)過(guò)： 2名焊工在爐體與保溫棚之間進(jìn)行切割卡具作業(yè)，由于火花飛濺，引燃了搭在爐體外保溫棚的草墊子后迅速燃至棚頂，掉在爐內(nèi)火焰又引燃圍在轉(zhuǎn)爐周圍的草墊子，大火將爐體內(nèi)7名作業(yè)人員圍困，其中2人逃生，造成5人死亡，4人受傷。（三）原因分析：1消防制度不健全，防火設(shè)施不完善，防范措施不落實(shí)，焊工違章操作。2作業(yè)前沒(méi)有制定嚴(yán)密的方案和措施，作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄。3施工單位安全管理混亂。4建設(shè)單位未嚴(yán)格履行基建程序，對(duì)施工單位違規(guī)行為缺少有效監(jiān)理。（四）教訓(xùn)反思：1加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的防火意識(shí)，嚴(yán)格動(dòng)火制度。2施工動(dòng)火時(shí)，事先要制定方案、措施，要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。3施工單位、建設(shè)單

6、位要嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)相關(guān)法規(guī)要求，認(rèn)真落實(shí)各自責(zé)任。 石化產(chǎn)品，由苯，乙苯，苯乙烯等有害物質(zhì)制成 如果材料中使用阻燃劑，材料一旦著火就變得有毒19五、坍塌事故案例（一）基本情況：事故單位：徐州市機(jī)械施工有限公司（專業(yè)承包）遼寧第二建筑工程有限公司（總承包）監(jiān)理單位：東北廣廈工程建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司建設(shè)單位：沈陽(yáng)市大東區(qū)教育局工程名稱：沈陽(yáng)市第二十八中學(xué)教學(xué)樓發(fā)生時(shí)間：2005年7月30日事故類別：坍塌4工程監(jiān)理單位沒(méi)有認(rèn)真審查施工資質(zhì)和圖紙審批手續(xù)，對(duì)施工中違規(guī)行為沒(méi)有及時(shí)制止或向有關(guān)部門報(bào)告。（四）教訓(xùn)反思：1要按建筑法、安全生產(chǎn)法的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行基本建設(shè)程序。2建設(shè)工程各方主體要認(rèn)

7、真落實(shí)安全責(zé)任，制定并執(zhí)行總承包、專業(yè)承包單位及交叉作業(yè)過(guò)程中的安全管理制度。3工程監(jiān)理單位要切實(shí)履行監(jiān)理的安全責(zé)任。2011年10月位于旅順的大連億達(dá)藍(lán)灣項(xiàng)目一在建的地下車庫(kù)工地發(fā)生塌方事故 2011年9月10日上午8時(shí)30分許，西安市未央路和玄武路交界處的凱旋大廈工地一棟在建30層高樓，在施工過(guò)程中發(fā)生腳手架倒塌，腳手架從20-23層墜落。共搜救出12人。已有7人死亡，5人仍在醫(yī)院搶救， 六、高處墜落事故案例（一）基本情況：事故單位：大連建設(shè)工程有限公司事故發(fā)生時(shí)間：2005年4月12日6時(shí)50分左右事故地點(diǎn)：大連市中山區(qū)七星街大連港七星苑11#住宅樓事故類別：高處墜落（二）事故經(jīng)過(guò)： 2

8、005年4月11日，項(xiàng)目經(jīng)理董安排架子工班長(zhǎng)吳帶領(lǐng)人員拆除外腳手架，12日早6時(shí)30分左右，架子工班長(zhǎng)吳帶領(lǐng)孟等9人繼續(xù)進(jìn)行腳手架拆除工作，其中孟負(fù)責(zé)拆除腳手架立桿，李等2人負(fù)責(zé)拆除腳手架橫桿，吳本人則站在九層樓的腳手架上負(fù)責(zé)將拆下的鋼管往下遞，大約6時(shí)50分左右，大家聽(tīng)到一聲響，以為是從樓上掉下東西了，往下一看，發(fā)現(xiàn)有人掉下了，大家立即從腳手架上下來(lái)，看到吳躺在地面，確認(rèn)是從9層外腳手架墜落（高度約為30米）。立即向工程項(xiàng)目經(jīng)理董報(bào)告，董接到報(bào)告后，馬上安排人撥打120，120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)診斷吳已死亡。（三）原因分析：1架子工吳安全意識(shí)不強(qiáng)，違章作業(yè)。身為架子工班長(zhǎng)，明知拆除

9、腳手架工作必須佩帶安全帶，但是在工地材料員未到，安全帶拿不出的情況下，仍然帶領(lǐng)工人不佩帶安全帶進(jìn)行登高拆除外墻腳手架作業(yè)，自己在九樓進(jìn)行遞管作業(yè)時(shí)不慎墜落地面摔死，是造成這起事故的直接原因。2工地項(xiàng)目經(jīng)理董只重生產(chǎn)，忽視安全，對(duì)職工安全教育和現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不夠，沒(méi)有按期組織架子工參加安全技術(shù)和操作培訓(xùn)，沒(méi)有及時(shí)更換特種操作人員，致使工人無(wú)證上崗，在不佩帶安全帶的情況下上架作業(yè)，是造成此次事故的間接原因。3公司對(duì)該項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作重視不夠，安全管理不到位，在工人未佩帶安全帶就到腳手架上進(jìn)行拆除工作的行為未及時(shí)進(jìn)行制止，特別是在以前對(duì)未佩帶安全帶就進(jìn)行作業(yè)，是造成此起事故發(fā)生的主要原因。（四）教訓(xùn)

10、反思： 公司要從此起事故中深刻吸取教訓(xùn)，必須按安全生產(chǎn)法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)的規(guī)定，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，對(duì)違章作業(yè)和違章指揮的現(xiàn)象加大檢查的處罰力度，做好職工的安全教育和安全技術(shù)交底，杜絕各類事故的再次發(fā)生。七、塔吊倒塌事故案例（一）基本情況：事故單位：大連建筑工程有限公司事故發(fā)生時(shí)間：2000年7月26日8時(shí)40分事故地點(diǎn)：沙河口區(qū)由家村安置區(qū)18#住宅樓事故類別：起重傷害（二）事故經(jīng)過(guò)： 2000年7月26日8時(shí)40分，大連建筑工程有限公司，在沙河口區(qū)由家村安置區(qū)18#住宅樓進(jìn)行塔吊拆除中發(fā)生一起塔吊倒塌事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失20余萬(wàn)元。

11、建筑公司三分公司在由家村施工的安置區(qū)18#主體工程完工后，于2000年7月26日該公司設(shè)備處安排人員進(jìn)行塔吊拆除，上午8時(shí)40分許，宋率宋、王、宋登上塔吊，開(kāi)始拆除作業(yè)。在拆除標(biāo)準(zhǔn)件螺栓后并進(jìn)行頂升時(shí)，塔吊起重臂與平衡臂突然失去平衡，翻轉(zhuǎn)了180度落下，致使在塔吊上作業(yè)的4人從18m高的塔吊上墜落，該公司以最快的速度將傷者送往大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院搶救，但宋、宋經(jīng)搶救無(wú)效死亡。宋重傷，王輕傷。當(dāng)塔吊發(fā)生傾翻事故時(shí)，翻轉(zhuǎn)下落的起重臂砸在停在塔吊平衡臂下外側(cè)小貨車上，駕駛室內(nèi)司機(jī)隋當(dāng)場(chǎng)被砸傷，經(jīng)送往醫(yī)大附屬二院搶救無(wú)效后死亡。（三）原因分析：1作業(yè)人員在塔吊拆除過(guò)程中，未按規(guī)定采取力距平衡措施，

12、是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的直接原因，也是主要原因。2頂升橫梁承位置錯(cuò)誤，并且頂升過(guò)量是事故發(fā)生的又一直接原因。3施工現(xiàn)場(chǎng)的管理不完善：建筑工司三分公司對(duì)本次塔吊拆除作業(yè)的指揮程序安排不夠周密，現(xiàn)場(chǎng)安全的檢查監(jiān)督機(jī)制不夠完善，且未作嚴(yán)格的書(shū)面的施工方案。4作業(yè)人員的作業(yè)技能較低：作業(yè)人員所掌握的專業(yè)知識(shí)較少，特種作業(yè)經(jīng)驗(yàn)不足，說(shuō)明該公司日常對(duì)職工的技術(shù)培訓(xùn)存在不足。5在安全生產(chǎn)管理工作上有疏忽：建筑公司對(duì) 職工安全教育工作的落實(shí)不夠全面，對(duì)安全操作規(guī)程的貫徹要求不嚴(yán)，出現(xiàn)了違章作業(yè)而發(fā)生事故。（四）教訓(xùn)反思：1組織一支業(yè)務(wù)素質(zhì)高、技術(shù)力量強(qiáng)、操作經(jīng)驗(yàn)豐富的安裝拆卸專業(yè)隊(duì)伍，由具備工程師以上職稱的負(fù)責(zé)人

13、和機(jī)械、電氣工程師或機(jī)電技師組成管理班子，配備一定數(shù)量的持證的機(jī)械操作工、機(jī)械安裝工、修理工、電工。2嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審定和批準(zhǔn)的安裝拆卸施工方案。3明確各級(jí)管理人員和各工種操作工人以崗位責(zé)任制為主的各種規(guī)章制度。4堅(jiān)持安裝拆卸前的安全技術(shù)交底。5堅(jiān)持安裝拆卸方案時(shí)過(guò)程中的監(jiān)督檢查。八、中毒事故案例（一）基本情況：事故單位：某建設(shè)（集團(tuán)）公司事故類別：中毒（二）事故經(jīng)過(guò)： 2003年8月14日，由某建設(shè)（集團(tuán)）公司施工的某小區(qū)二期工程8號(hào)樓，1名民工在人工挖孔樁井內(nèi)作業(yè)時(shí)，發(fā)生窒息墜落樁底，另3名民工下井施救，措施不當(dāng)相繼窒息，造成4人死亡的重大安全事故。（三）原因分析：1直接原因：班長(zhǎng)未作安全技術(shù)

14、交底，未安排向井底送風(fēng)，未要求工人佩帶安全防護(hù)措施，就違章指揮叫工人下井取抽水泵，從而導(dǎo)致陳某缺氧窒息跌落井下。曾、陳、桑三人缺乏安全防護(hù)意識(shí)，盲目下井施救，相繼缺氧窒息跌落井下。2間接原因：一是違反操作規(guī)程。二是項(xiàng)目部未嚴(yán)格執(zhí)行公司管理制度，施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏監(jiān)管。事發(fā)時(shí)由于班組提前上班，項(xiàng)目經(jīng)理、施工員、安全員均不在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)工地監(jiān)管。三是班組私自提前上班時(shí)間（從8點(diǎn)提前7點(diǎn)），未向公司項(xiàng)目部報(bào)告，項(xiàng)目部未能相應(yīng)調(diào)整作息時(shí)間，導(dǎo)致施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管失控。四是項(xiàng)目部隊(duì)班長(zhǎng)、工人安全教育不夠，缺乏對(duì)處理突發(fā)事故應(yīng)急應(yīng)變能力的教育培訓(xùn)。五是樁基班未按樁基孔施工工藝流程施工，未抽干井內(nèi)積水，清理雜物，就下鋼筋籠

15、，導(dǎo)致抽水時(shí)抽水泵掛在鋼筋籠上。六是工人安全意識(shí)淡薄，缺乏安全知識(shí)，自我防護(hù)意識(shí)差，只顧施工進(jìn)度，不嚴(yán)格按安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)。七是施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏氣體檢測(cè)裝置和急救設(shè)施。3另因事故發(fā)生前數(shù)日連晴高溫，8月13日下雨，氣溫突然下降，造成二氧化碳?xì)怏w急劇向低凹處沉積。由于28號(hào)樁基孔深15.6米，空氣流動(dòng)性差，又未送風(fēng)，孔內(nèi)二氧化碳到嚴(yán)重超標(biāo)。（四）教訓(xùn)反思：1認(rèn)真做好作業(yè)前的安全技術(shù)交底。2做好處理突發(fā)事故應(yīng)急應(yīng)變能力的教育培訓(xùn)。3挖孔樁井內(nèi)作業(yè)時(shí)，施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有氣體檢測(cè)裝置井底送風(fēng)和急救設(shè)施。4堅(jiān)持施工過(guò)程中的監(jiān)督檢查。 浙江省永康市某廣場(chǎng)工程中毒事故 一、事故簡(jiǎn)介 2002年7月14日，浙江省永

16、康市勝利街某廣場(chǎng)工程發(fā)生一起防水涂料作業(yè)過(guò)程中中毒事故，造成4人死亡，10人受傷。 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò) 永康市某廣場(chǎng)工程項(xiàng)目建筑面積81174m2。該工程項(xiàng)目由金華市某房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司開(kāi)發(fā)，由東陽(yáng)市某建筑公司承建。防水處理工程由個(gè)體涂料經(jīng)營(yíng)戶承包。2002年7月2日進(jìn)場(chǎng)防水涂料 7月14日進(jìn)入地下室外墻防水涂料作業(yè)，其中1人在地面攪拌并送料，另外4人在基坑下作業(yè)(基坑尚有0.7m積水)。下午，在基坑下8m作業(yè)處1名作業(yè)人員突然暈倒坑底水中，基坑內(nèi)其余3人見(jiàn)狀立即救人，但也相繼昏倒，后陸續(xù)又多人趕來(lái)?yè)尵龋灿邪醽?lái)排風(fēng)扇進(jìn)行空氣流通，雖然4人被救起送往醫(yī)院，最終仍導(dǎo)致4人死亡，其余10人遭受不同程

17、度傷害。 三、事故原因分析 1技術(shù)方面 事后對(duì)該非焦油聚氨脂防水涂料檢測(cè)分析，其中含苯359gkg、甲苯82gkg、二甲苯25gkg，屬危險(xiǎn)化學(xué)品。由于承包個(gè)體戶無(wú)資質(zhì)，對(duì)提供涂料未提供使用說(shuō)明和注意事項(xiàng)， 施工人員未經(jīng)事先告之，又未在基坑施工狹窄處采取通風(fēng)措施，作業(yè)人員也未采取個(gè)人防護(hù)措施，只是曾經(jīng)發(fā)給每人一只普通口罩，不能起防護(hù)作用，作業(yè)中雖有人已有中毒預(yù)兆(頭暈、口干)，但由于無(wú)知未能及時(shí)采取有效措施，最終導(dǎo)致發(fā)生中毒事故。 2管理方面 建設(shè)單位將防水工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行施工，且在不了解涂料性質(zhì)的情況下，未經(jīng)監(jiān)理單位簽字下允許進(jìn)場(chǎng)施工，對(duì)施工過(guò)程失去監(jiān)控，且由于違規(guī)分

18、包和管理失控導(dǎo)致涂料材質(zhì)不合要求，在不知情的條件下使用發(fā)生中毒事故。 四、事故結(jié)論與教訓(xùn) 1事故主要原因 本次事故的發(fā)生主要是由于建設(shè)單位違反規(guī)定，將防水工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，且提供了高度危險(xiǎn)的化學(xué)涂料，施工前對(duì)涂料未經(jīng)檢測(cè)化驗(yàn)，施工過(guò)程中以包代管，管理失控，導(dǎo)致了中毒事故。由于施工前無(wú)施工方案，也沒(méi)有生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，所以當(dāng)發(fā)生意外時(shí)，造成慌亂使事故擴(kuò)大為多人傷亡事故。 2事故性質(zhì) 本次事故屬于責(zé)任事故。由于建設(shè)單位違規(guī)發(fā)包且放棄管理，個(gè)體經(jīng)營(yíng)者違章指揮最終造成事故。 3主要責(zé)任 個(gè)體經(jīng)營(yíng)者是此次事故的直接責(zé)任人，其違章指揮、未采取防護(hù)措施，未向使用人員告之危險(xiǎn)性，以致造成傷

19、亡事故。 建設(shè)單位違規(guī)將防水工程包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)體施工并放棄管理，最終導(dǎo)致個(gè)體經(jīng)營(yíng)違章指揮造成事故，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 九、“5.19”模板坍塌事故案例（一）基本情況：事故單位：大連玉達(dá)建設(shè)有限公司 事故發(fā)生時(shí)間：2006年5月19日21時(shí)40分事故地點(diǎn)：大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)金石灘旅游區(qū)沈陽(yáng)音樂(lè)學(xué)院大連校區(qū)12#舞蹈樓事故類別：坍塌（二）事故經(jīng)過(guò) 2006年5月19日21時(shí)40分左右，大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)金石灘旅游區(qū)沈陽(yáng)音樂(lè)學(xué)院大連校區(qū)12#舞蹈樓（簡(jiǎn)稱12#樓）工程在混凝土澆注施工過(guò)程中，發(fā)生模板坍塌事故，造成6人死亡、18人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失357萬(wàn)元。 5月15日，張通知架工班長(zhǎng)孔派人搭設(shè)共享大廳

20、處模板支架。16日上午7時(shí)許，架工班人員到位。約10時(shí)許，共享大廳處的地面回填作業(yè)完成。作業(yè)前張和技術(shù)員夏沒(méi)有向架工班進(jìn)行書(shū)面的技術(shù)和安全交底。架工班長(zhǎng)孔與木工商議后，于下午1時(shí)許，組織架工班按以往的作法，開(kāi)始架設(shè)作業(yè)。在架設(shè)作業(yè)前架工班長(zhǎng)孔曾向張?zhí)岢鲆恍?m長(zhǎng)的鋼管用于上層立桿對(duì)接，張安排人進(jìn)材料，由于租賃單位沒(méi)有這個(gè)長(zhǎng)度的架桿，孔也沒(méi)有堅(jiān)持，就改用上下立桿分別用扣件固定在兩層水平桿上的搭接方式。5月17日約19時(shí)完成了模板支撐架的搭設(shè)作業(yè)，并報(bào)告了張。張沒(méi)有按規(guī)定組織有關(guān)人員進(jìn)行專項(xiàng)驗(yàn)收，于18日上午安排木工進(jìn)行模板和鋼筋工綁扎鋼筋作業(yè)。19日傍晚完成了共享大廳處的鋼筋綁扎作業(yè)。 在基礎(chǔ)

21、回填到模板支撐架以及綁扎鋼筋的施工期間監(jiān)理工程師孫多次到現(xiàn)場(chǎng)，查看基礎(chǔ)回填、校驗(yàn)鋼筋，檢查混凝土澆注從未制止模板工程施工。19日晚7時(shí)左右進(jìn)行共享大廳處的柱梁板混凝土澆注,21時(shí)40分左右，完成了柱的澆注,3根主梁的混凝土也澆注約三分之一,次梁和樓板尚未澆注。這時(shí)，模板及支架系統(tǒng)突然發(fā)生了坍塌，使在屋頂上進(jìn)行混凝土澆注作業(yè)的24人隨之墜落，造成6人死亡，18人受傷。（三）事故原因分析 調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查，查閱了有關(guān)資料，對(duì)事故的相關(guān)人員進(jìn)行了詢問(wèn)，并邀請(qǐng)沈陽(yáng)建筑大學(xué)教授魏、張和沈陽(yáng)市建筑質(zhì)量監(jiān)督站教授級(jí)高級(jí)工程師楊組成的專家組對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)分析鑒定，查明了事故原因及性質(zhì)。1、直

22、接原因 施工單位違反了建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第二十六條的規(guī)定和建設(shè)部關(guān)于危險(xiǎn)性較大工程安全專項(xiàng)施工方案編制及專家論證審查辦法（建質(zhì)2004213號(hào)）的規(guī)定，對(duì)水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)高度超過(guò)8m的模板工程，沒(méi)有編制模板安全專項(xiàng)施工方案，就擅自安排架工班盲目架設(shè)施工。 導(dǎo)致搭設(shè)的模板支架系統(tǒng)嚴(yán)重違反了建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范（JGJ130-2001）中對(duì)模板支撐系統(tǒng)明確的規(guī)定，不能保證施工安全要求，是造成本次事故的直接原因。（1）模板支架未形成整體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。由于模板支架的立桿間距不等，無(wú)法設(shè)置縱橫向通長(zhǎng)水平拉桿，使一個(gè)方向立桿全高幾乎無(wú)一根拉桿約束；水平桿之間未按規(guī)定設(shè)置豎向和水

23、平剪刀撐，使模板支架不能形成整體穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。（2）立桿錯(cuò)誤的采用搭接固定形式。頂部立桿按標(biāo)準(zhǔn)要求應(yīng)采取對(duì)接方式，而實(shí)際采用了搭接的方法，使立桿不能很好地傳力，并產(chǎn)生較大的附加彎矩。（3）所用桿件不符合要求。標(biāo)準(zhǔn)桿件應(yīng)為483.5mm，而在事故現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取的20個(gè)樣本其平均值為48.152.85mm，鋼管的壁厚僅為規(guī)定厚度的81%，其承載能力降低了約17.62%。（4）局部桿件受力過(guò)大。主梁下的雙立桿間的小橫桿受荷后所產(chǎn)生的內(nèi)力大于規(guī)范允許值的5倍多，小橫桿與立桿連接處的扣件抗滑能力又小了一半。 此外，通過(guò)觀察，扣件質(zhì)量不好、地面回填土沒(méi)按要求分層夯實(shí)等因素也會(huì)影響到模板支撐體系在施工過(guò)程中的安全

24、。 2間接原因 （1）施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。玉達(dá)公司第七項(xiàng)目部，項(xiàng)目經(jīng)理單沒(méi)有項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)，在施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案未編制的情況下,違章指揮包工隊(duì)施工，指派無(wú)證人員擔(dān)任工地技術(shù)員，對(duì)施工作業(yè)人員不按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)培訓(xùn)，未為施工人員辦理工傷保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)，沒(méi)有編制專項(xiàng)施工方案就組織施工；將施工現(xiàn)場(chǎng)管理工作交給張后，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全工作只包不管，雖多次工地，只是催工程形象進(jìn)度，對(duì)安全工作從不過(guò)問(wèn)。第七項(xiàng)目部不按規(guī)定在施工作業(yè)前進(jìn)行安全技術(shù)交底；沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行分步分項(xiàng)工程驗(yàn)收；為了應(yīng)付上級(jí)檢查弄虛作假，補(bǔ)做了8個(gè)專項(xiàng)施工方案，與實(shí)際工程情況根本不符，無(wú)法在實(shí)際施工中使用;對(duì)租賃的安全防護(hù)用

25、具、施工機(jī)具及配件沒(méi)有組織進(jìn)行查驗(yàn)；特別是進(jìn)行12#樓共享大廳模板工程施工中，沒(méi)有按規(guī)定編制模板工程專項(xiàng)施工方案，更談不上方案經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)和專家論證并經(jīng)總監(jiān)理工程師審查簽字批準(zhǔn)就組織施工，為事故發(fā)生埋下了重大隱患，這也是造成這起事故的發(fā)生的主要原因。（2）施工企業(yè)不具備安全生產(chǎn)條件。玉達(dá)公司（原寶玉公司）將該工程發(fā)包給沒(méi)有項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)的包工頭單，收取工程價(jià)款10%的管理費(fèi);未與承包單位簽訂安全協(xié)議，與單簽訂的項(xiàng)目承包協(xié)議書(shū)完全免除了本企業(yè)在安全管理方面應(yīng)依法承擔(dān)的責(zé)任，沒(méi)有審查工程的施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案，未對(duì)承包單位實(shí)施安全管理，放任施工單位違規(guī)施工，通過(guò)調(diào)查取證發(fā)現(xiàn),玉達(dá)公

26、司在申報(bào)壹級(jí)資質(zhì)時(shí)提供虛假材料，現(xiàn)有的技術(shù)人員從學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)和有相應(yīng)的資質(zhì)以及管理人員數(shù)量等，不具備“房屋建筑總承包壹級(jí)企業(yè)”規(guī)定的條件,申請(qǐng)領(lǐng)取的安全生產(chǎn)許可證也是通過(guò)編制虛假材料騙取的。（3）建設(shè)單位違規(guī)組織工程建設(shè)。建設(shè)單位向陽(yáng)公司在未領(lǐng)取施工許可證的情況下,法定代表人高違反建筑法第七條的規(guī)定，擅自決定并強(qiáng)令施工單位開(kāi)工；在未征得杭建公司同意的情況下，強(qiáng)行將圖書(shū)館、專家樓和舞蹈樓重新承包給寶玉公司,并未履行法定招標(biāo)程序；在與大連寶玉建設(shè)有限公司簽訂合同時(shí)，對(duì)施工單位指定無(wú)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)的單為項(xiàng)目經(jīng)理未提出異議，為此次事故發(fā)生埋下了隱患。（4）監(jiān)理單位不負(fù)責(zé)任,工作嚴(yán)重失職。承擔(dān)該項(xiàng)目

27、監(jiān)理任務(wù)的大連工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，沒(méi)有認(rèn)真貫徹落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例等法規(guī)文件，工作不到位。監(jiān)理公司放松對(duì)施工項(xiàng)目監(jiān)理工作的管理。 在12#樓工程監(jiān)理過(guò)程中沒(méi)有依法履行監(jiān)理的責(zé)任和義務(wù)。總監(jiān)孔和12號(hào)樓現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)理工程師孫，違反規(guī)定于4月22日在未進(jìn)行認(rèn)真審查的情況下，為施工單位事后補(bǔ)編的施工組織設(shè)計(jì)和8個(gè)專項(xiàng)施工方案簽批同意意見(jiàn)，并將簽審時(shí)間提前到3月18日，與施工單位共同造假應(yīng)付上級(jí)安全檢查;對(duì)工程沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行分步分項(xiàng)驗(yàn)收；特別是對(duì)施工單位未編制12#樓共享大廳模板工程專項(xiàng)施工方案就組織施工, 雖然監(jiān)理工程師孫多次到過(guò)施工現(xiàn)場(chǎng)，卻沒(méi)有采取措施予以制止，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有不可推卸的

28、責(zé)任。（5）行業(yè)行政主管部門監(jiān)管不力。（四）教訓(xùn)反思：1建設(shè)單位、施工單位和監(jiān)理單位要認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法、建筑法和建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，建立健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度，依法進(jìn)行工程建設(shè)，保證施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理責(zé)任、規(guī)章制度和安全措施的落實(shí)。2施工企業(yè)應(yīng)建立以項(xiàng)目為中心的安全管理體系，強(qiáng)化對(duì)施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案的編審、施工作業(yè)前安全技術(shù)交底、施工設(shè)施、起重機(jī)械設(shè)備和采購(gòu)、租賃的施工機(jī)具、設(shè)備安全防護(hù)用品進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)前查驗(yàn)、分步分項(xiàng)工程驗(yàn)收等重要環(huán)節(jié)的控制。要切實(shí)搞好項(xiàng)目部班子的建設(shè)，配備具有責(zé)任心、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)并具備相應(yīng)資質(zhì)條件的各類管理人員，不斷提高項(xiàng)目施工

29、管理水平。加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目各類施工人員的安全教育培訓(xùn)，提高施工人員的技術(shù)素質(zhì)和安全防范意識(shí)。項(xiàng)目經(jīng)理、安全員、特種作業(yè)人員必須持證上崗。3建設(shè)行政主管部門、施工單位和工程監(jiān)理單位要加強(qiáng)施工過(guò)程重點(diǎn)或關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)控，對(duì)于模板工程等建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例中規(guī)定的七項(xiàng)危險(xiǎn)性較大的分步分項(xiàng)工程，要由工程技術(shù)人員編制專項(xiàng)施工方案，并附具安全驗(yàn)算結(jié)果，經(jīng)施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人和總監(jiān)理工程師簽字后實(shí)施。對(duì)建設(shè)部建質(zhì)2004213號(hào)文件危險(xiǎn)性較大工程安全專項(xiàng)施工方案編制及專家論證審查辦法中規(guī)定范圍內(nèi)的危險(xiǎn)性較大工程，建筑施工單位應(yīng)當(dāng)組織專家組進(jìn)行論證審查。安全專項(xiàng)施工方案專家組必須提出書(shū)面論證審查報(bào)告，該報(bào)告應(yīng)

30、作為安全專項(xiàng)施工方案的附件。要加強(qiáng)施工前的安全技術(shù)交底工作，交、接底雙方應(yīng)簽字確認(rèn)，并加強(qiáng)施工過(guò)程中的檢查，確保安全措施的實(shí)施。4建設(shè)行政主管部門要切實(shí)加強(qiáng)行業(yè)管理，嚴(yán)格施工企業(yè)資質(zhì)、監(jiān)理單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、工程施工許可證和工程招標(biāo)的行政審批，并加強(qiáng)監(jiān)督檢查，進(jìn)一步規(guī)范建筑市場(chǎng)。針對(duì)這次事故反映的問(wèn)題，省建設(shè)廳應(yīng)對(duì)近年辦理企業(yè)資質(zhì)進(jìn)行一次嚴(yán)格，糾正違規(guī)頒發(fā)的企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，對(duì)有關(guān)人員濫用職權(quán)和瀆職失職行為要嚴(yán)肅查處。要真正負(fù)起對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目和建筑施工企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，嚴(yán)格建筑施工企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理、安全員和施工員的培訓(xùn)考核，落實(shí)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)日常監(jiān)督檢查職責(zé)。要加強(qiáng)對(duì)建筑安全監(jiān)督檢

31、查人員的安全生產(chǎn)法律法規(guī)的培訓(xùn)教育，增強(qiáng)責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，做到依法行政。腳手架與建筑物的拉結(jié)不夠牢固；桿件間距與剪刀撐的設(shè)置不符合規(guī)范的固定； 施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患與事故預(yù)防立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距不符合要求；施工層腳手板未鋪滿；通道及卸料平臺(tái)的防護(hù)欄桿不符合規(guī)范規(guī)定； 落地式和門式腳手架基礎(chǔ)不平、不牢，掃地桿不符合要求基坑臨邊防護(hù)措施不符合要求 基坑周邊堆料距坑邊的距離小于設(shè)計(jì)和規(guī)范的規(guī)定。基坑內(nèi)作業(yè)人員上下通道搭設(shè)不符合規(guī)定。土方開(kāi)挖時(shí)，挖“神仙土”，即從坑槽壁中部、下部往內(nèi)挖凹進(jìn)去，讓中、上部土體自然坍塌。 支撐模板的立柱材質(zhì)及間距不符合要求； 立柱長(zhǎng)度不一致，交接處不牢固，在立柱下墊幾塊磚加高；未按規(guī)范要求設(shè)置縱橫向支撐；木立柱下端無(wú)墊板；混凝土澆灌運(yùn)輸?shù)啦黄椒€(wěn)、不牢固；作業(yè)面孔洞及臨邊無(wú)防護(hù)措施垂直作業(yè)上下無(wú)隔離防護(hù)措施； 2m以上高處作業(yè)無(wú)可靠的立足點(diǎn)。“三寶