1、護理工作制度培訓 核心制度 主講人 2 、 1、首接負責制度 3、患者身份識別制度 2、分級護理制度 4、查對制度 6、 護理人員交接班制度 7、危重癥患者搶救制度 8、 護患溝通制度 9、 疑難病例護理討論制度 10、 護理會診制度 11、護理業務查房制度 12、護理技術新項目準入制度 13、 臨床輸血護理管理制度14、病歷書寫規范及管理制度 5、手術安全核查制度 首接負責制度1、對來院就診的急、門診和住院患者， 首接護理人員須熱情接待， 認真處 理，不得以任何理由推諉。2、首接人員積極作為，主動聯系，妥 善安排。3、首接人員認真準確履行相關告知義 務，不得出現拖延。4、對新入院患者，責任護

2、士應在半小時內到患者床前做自我介紹及入院指導。護士長需在患者入院4小時內到患者床前做自我介紹并了解患者需求。5、遇搶救患者，首接人員負責安置患者，及時聯系醫師，同時做好協調、配合等工作。6、首接對象不僅是患者、家屬，還包括來醫院辦事的其它人員。7、首接人員違反上述規定，造成延誤引發投訴者，按照醫院有關規定處理。分級護理制度 按照綜合醫院分級護理指導原則，醫護人員應依據患者病情和生活自理能力，確定護理級別，并根據護理要求，將護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。特級護理要求：1、嚴密觀察患者病

3、情變化，監測生命體征；2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據醫囑，準確測量出入量；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專 科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道 護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。2022/9/14依據：1、病情趨向穩定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。一級護理依據： 1、病情穩定，仍需臥床的患者； 2、生活部分自理的患者。要求： 1、每2小時巡視患者，觀察患者病 情變化； 2、根據患者病情，測量生命體征； 3、根據醫囑，

4、正確實施治療、給 藥措施； 4、根據患者病情，正確實施護理 措施和安全措施； 5、提供護理相關的健康指導。二級護理依據：1、生活完全自理且病情穩定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者要求：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情 變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措 施；4、提供護理相關的健康指導。三級護理患者身份識別制度 1、身份識別應依據腕帶、床頭卡等途徑使用兩種或兩種以上（姓名、性別、住院號等）方法識別，不得僅以床號、房號作為識別的依據。2、意識障礙、小兒、手術、急診、監護、病危、病重患者必須進行腕帶標識管理。3、在為患者使用腕帶進行標識時，須由兩名護

5、士共同核對，必要時與患者或家屬有效溝通方可作為確認依據。2022/9/147、護士在抽血、給藥、輸血、手術、 護理等治療操作前，須嚴格執行 查對制度，識別患者身份。8、質量管理委員會、護理部落實 督導職能，有記錄。9、關鍵流程危重癥、手術、急 診患者轉運交接識別患者身份 的具體措施：查對制度 查對工作要求嚴肅、認真、客觀、按時、準確。各項操作均遵守三查十對即：三查：擺藥、注射、處置前查；擺藥、 注射、處置時查：擺藥、注射、 處置后查。十對：床號及住院號，姓名，性別，年齡， 藥名，劑量，濃度，時間，用法， 有效期。二、服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液嚴格執行三查十 對。2、檢查藥品質

6、量。除查對批號等標識， 水劑、片劑檢查有無變質發霉；針 劑檢查瓶身有無裂痕，藥液有無渾 濁，沉淀、變色和絮狀物等，一處 不符合要求不得使用。3、擺好的藥品必須經二人核對無誤后 方可使用。2022/9/144、對易發生過敏反應的藥物，使用前 詢問過敏史，使用中加強觀察。5、使用毒、麻、限、劇藥時，雙人核 對，用后保留安瓿。6、用多種藥物時，嚴格執行分步醫囑 ，觀察配伍禁忌。7、發出藥物或注射時，如患者提出疑 問，應及時查清方可執行。8、觀察藥物療效和不良反應，必要時 做好記錄。三、輸血制品查對制度1、根據醫囑抽取患者血標本時，需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申請單攜至患者處，當面核對床號、姓名、標

7、本號、血型、輸血史，無誤后才能采血并由醫務人員送交血庫，有記錄，不能從正在補液肢體的靜脈中采集標本。 2、取血時與血庫人員共同核對受血人的科室、住院號、床號、姓名、血型，輸血通知單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號是否相符。四、飲食查對制度1、床頭飲食卡與醫囑相符(床號、姓名、飲食種類)，并向患者宣教治療飲食的臨床意義。2、患者就餐時，查對床頭飲食卡與患者飲食（含自備飲食）種類是否相符。3、特殊治療飲食、檢查飲食，護士應嚴格查對落實。4、禁食患者，應在床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食時限。五、供應室物品查對制度1、一次性物品在有效期內、有中文標 識、包裝無破損。2、滅菌物品外包裝清潔

8、、干燥、無破 損，消毒標識3M標簽長度適宜、 項目填寫齊全（名稱、失效日期、 滅菌有效期、包裝人員姓名、消毒 員、鍋號、鍋次等)。3、清潔消毒物品清潔無垢。4、各類消毒包品名與卡片內容相符。手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和潔凈手術部護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開潔凈手術部前，共同查對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。 二、手術患者均應配戴患者身份識別信息的標識以便核查。 三、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫手術安全核查表。 2022/9/14 護理人員交接班制度 1、書面寫清，口頭交清，床頭看清。2、交接

9、人員共同查看護理站、治療室、搶救室等，共同查看病房是否清潔、整齊、安靜，陪探視人員是否符合管理要求。3、日間護理人員應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物不得影響夜班護士工作。 4、交班中發現問題應立即追查，接班時發現問題，由交班者負責，接班后發現問題，由接班者負責。 5、危重、搶救、昏迷、大手術、特殊患者等實行床頭交接。6、交接方式采用集中交接、床頭交接、口頭交接三種方式。危重癥患者搶救制度 1、搶救工作須有周密、健全的組織分工。2、遇重大搶救，應根據病情制定搶救護理方案，并報告院領導。3、搶救器材及藥品要齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存。工4、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指

10、揮。5、嚴密觀察病情變化，搶救記錄有時間、有內容、有簽名符合文書標準。6、嚴格執行交接班和查對制度，依據病情及醫囑設專人負責，對病情搶救經過及各種用藥詳細記錄，使用后藥品安瓿等，經二人核對方可棄去。護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止差錯事故。7、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿等，經查對后棄去，房間進行終末消毒。疑難病例護理討論制度 疑難病例、高難度護理技術是指應用常規護理內容和常規操作有困難的病例或技術。一、疑難病例、高難度護理技術討論必須在一周之內進行，特殊病種、特殊病情、特殊患者6小時之內討論。 二、討論由護士長或

11、副主任護師職稱以上人員主持，必要時可邀請醫療、醫技專家、護理部及兄弟科室相關人員參加。三、參加人員需圍繞護理措施可行方案認真討論，積極發言，提出具體解決措施，為護理人員、患者解決實際問題，提高護理質量，保證護理安全。 護理會診制度 為確保病人安全，最大限度為病人提供方便，解除病人痛苦，增強護士專業知識及技能，特規定護理會診工作做如下：1.本專科不能解決的護理問題，需要請其他科或多科進行護理會診協助解決。2.凡參加護理會診工作的護理人員必須是護士長、責任護士或主管護士。3.院內單科會診：由護士長聯系被邀請科室護士長，應邀科室在接到會診通知后48小時內安排人員完成會診。4.院內多科會診：需組織兩個

12、以上科室去會診時，由申請科室護士長向護理部提出會診申請（附請求會診通知單），由護理部審批后，確定會診時間，通知相關人員參加會診。5.院內急會診：急會診以電話通知，各科接通知后，在10分鐘內到達。如因工作暫不能離開時，請與護士長或值班護士長取得聯系，協商解決。6.無論何種會診，會診前應準備好與會診的有關 材料，會診中要充分討論，做好記錄。7.考核護理會診落實情況：護理部、質控小組或 護士長隨機抽查當班護士，查看會診意見的落 實情況。若由于科室未及時邀請相關科室會診 ，責任由護士長負責，與護士長素質考核掛鉤8.各科室可以將會診的內容作為科內業務學習或 護理查房對待，以便院內互幫互學，提高全院 護士

13、的業務水平。9.會診地點常規設在申請科室。10.做好會診登記：會診的內容、時間、住院號 、邀請科室。 護理業務查房制度 查房目的：學習護理專業的概念、理論更新業務知識能找出護理上的難題，交流經驗、教訓和護理工作中的新知識、新方法。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高。查房要求： 有組織、有計劃、有重點、的查房主要是對重癥搶救病例、疑難病癥和特殊病例、手術、新開展的護理技術操作、教學病例等。專業性每月進行護理業務查房一次2022/9/14 查房程序：一、由護士長或查房科室選擇適宜的病例。二、選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。三、提前通知參加人員護理查房內容。四、查房時責任護

14、士 報告。五、做好查房記錄。 病歷。2022/9/14護理技術新項目準入制度1、護理新項目、新技術申請必須具備科學性、先進性、創新性、實用性的特點。2、開展前應對人員進行培訓，經培訓后以點帶面開展工作，確保患者安全。3、必須符合倫理道德規范，充分尊重患者的知情權和選擇權。定期總結，評估，建立技術損害處理預案效果得到充分肯定后，積極推廣。臨床輸血護理管理制度一、嚴格執行衛生部管理臨床輸血技術規范。 二、確實做好輸血安全管理的監控工作。 三、血標本送檢和取血管理。四、取回的血液不得放置過久和自行貯血五、醫生下達輸血醫囑后方可執行輸血。2022/9/14六、輸血前必須兩人核對，準確無誤方可輸血，并由

15、兩人在輸血登記本上簽名。七、輸血時嚴格執行查對制度如血型有疑問重新采血做血型鑒定，無誤后方可輸血。 八、輸血完畢，應保存血袋24小時，以備必要時送檢。2022/9/14病歷書寫規范及管理制度護理文書是指根據衛生部相關文件規定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內容的文字資料，是病歷的重要組成部分。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、手術清點記錄和病重（病危）患者護理記錄。各項護理文書記錄應遵循“病歷書寫基本要求”，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。做到客觀、真實、準確、及時、規范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯數字書寫日期和時

16、間，采用24小時制記錄。一、體溫單填寫繪制要求體溫單為表格式，主要用于記錄住院患者的生命體征及有關情況，以護士填寫為主。按照體溫單項目分為：（一）楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科室、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）；（二）一般項目欄：包括日期、住院日數、手術后日數、時間；（三）體溫、脈搏繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區；4042之間記錄患者入院、轉入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目；（四）特殊項目欄：包括血壓、體重、身高、小便次數、大便次數、入量、出量、過敏藥物、頁碼（住院周數）等。2022/9/142022/9/141楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區、特殊項目欄均用藍黑鋼筆

17、或碳素墨水筆正楷填寫，數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。2一般項目欄：日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2010-05-03），其余六日只填日。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如05-03），其余只填寫日期。住院日數：用阿拉伯數字填寫，自住院日起為“1”連續寫至出院。手術后日數：手術次日為術后第1日，依次填寫至第14日止。如在14天內又行二次手術，則將第一次手術天數作為分母，第二次手術天數作為分子填寫。3體溫、脈搏繪制欄：在4042之間的相應時間欄內，用紅筆頂格縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等，除手術不寫具體時間外，其它一

18、律用阿拉伯數字按24小時制填寫時分。轉科患者由轉入科室填寫轉入時間，格式為“轉入時分”。死亡時間應以“死亡時分”的方式表述。2022/9/14一般患者每日測一次體溫；新入院和手術后患者每日測體溫四次，連測三天；手術患者術前一日，每日測體溫四次；體溫在39以上者，每四小時測一次體溫，37.5以上者，每日測四次體溫；待體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數。特殊情況遵醫囑執行。體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫：口腔溫度（口溫）以藍點“”表示，直腸溫度（肛溫）以藍圈“”表示，腋下溫度以藍叉“”表示。相鄰溫度用藍線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈：“”表示，劃在物理降溫前

19、溫度的同一縱格內，用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫與物理降溫前的體溫相連。患者臨時外出檢查等2小時內，一律補測。體溫不升時，在體溫描述欄35以下寫“T不升”，不與相鄰的溫度相連。脈搏脈率以紅點“”表示，心率以紅圈“”表示，兩次之間以紅線相連。記錄脈搏短絀時，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“”。呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內，表述每分鐘呼吸次數；如每日記錄呼吸兩次以上，應在相應的呼吸格內，上下交錯記錄，第一次呼吸應記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示。2022/9/144特殊項目欄：血壓（mmHg） 用數字表示。新入院當日和每周測一次血壓并記錄；若為下肢血壓應標注。特殊情況按醫囑測量并記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/80）出入量（ml） 記錄24小時出、入總量，