1、附件：事故編號事故單位許可證持有情況事故時間事故地點事故級別經濟損失工作日損失是否結案10輻放射性同位素射源應用領域射線裝置人為因素事故原因技術因素其他輻射事故簡報表單位名稱地址有(許可證號:) 無年月日 特別重大 重大 較大 一般（萬元）（人日） 是 否 核醫學 料位計 / 物位計 放射治療 核子秤 輻照裝置 生產和銷售 工業 探傷 測井 其它（請填寫） ： 醫用加速器 非醫用加速器 X 射線診斷 工業用 X 射線探傷 X 射線治療 生產和調試 其它（請填寫） ： 恐怖活動 敲詐勒索 蓄意傷害 蓄意破壞 違反操作規程和有關規定 操作失誤 安全觀念薄弱 管理不善 缺乏知識 領導失職 其它（請填

2、寫） ： 設計不合理 設備意外故障 其它 自然原因 原因不清3工作人員人受照人數公眾人員人人員受超劑量照射合計人12急性放射病或肢體殘疾人數人事故死亡人數人類污染面積2型M放射性污染最大比活度Bq/g總活度Bq放射性同位素丟失被盜 失控放射性同位素與射線裝置明細序事故源事故時活度非密封放射是否恢號核素名稱放射源編碼性物質狀態用途(Bq)復控制序射線裝置所在場所主要參數 (X 射線機的電流和電用途是否恢號名稱壓、加速器線束能量等 )復控制13 事故經過、 原因和處理4事故后果和教訓備注16 簽章填報人：審核人：（單位公章）日期：日期：5填表說明1.編號規則：省份簡稱+輻射事故發生年度+本年度輻射

3、事故順序號，如北京市2007 年第一起事故編號為：京200701 ；事故單位：填寫單位工商 /事業注冊名稱、詳細地址，如果確實查不到事故單位，則填責任人，并在備注中簡要說明；例如事故發生在位于 XX 省 XX 市 XX 區的中醫學院前進醫院 （事業注冊名稱），一般市民稱其中醫院，位于該市XX 路 XX 號，則應填：中醫學院前進醫院，XX省XX市XX區XX路XX號；3.許可證持有情況： 事故發生時是否持有環保部門或原衛生部門頒發的有效許可證，如果持有請填寫許可證編號；4.事故時間：填寫事故發生的時間；5.事故地點：描述事故發生的具體位置，例如一枚放射源從北京某放射源生產企業運往用戶在京石高速公路

4、盧溝橋西南方約5 公里處（假設屬于北京市豐臺區）發生車禍，導致工作人員受超劑量照射，則填寫：北京市豐臺區京石高速公路盧溝橋西南方約5 公里處；66.事故級別：分特別重大、重大、較大、一般事故四個級別；當輻射事故存在多種方式判定事故級別時，以最嚴重級別為該事故的級別，如一起放射源丟失事故，同時造成人員受照，按丟失放射源類別判定為較大事故，而按人員受超劑量照射判定為一般事故，則該事故判定為較大事故；7.經濟損失： 填寫該事故的直接經濟損失，主要包括人員傷害救治費、事故處理費、因停工停產造成的損失等；8.工作日損失： 填寫事故調查與處理導致的工作時間損失（人數乘以天數），不包括因事故所造成的停工停產

5、等工作時間損失；9.是否結案：單選，輻射事故結案指有關部門已經形成結論的、不再繼續調查處理的事故；例如：某一類放射源被盜，經6 個月的尋找仍未找回，公安部門決定不再繼續開展偵察與追繳工作，則選擇結案；輻射源應用領域：選擇相應的項，當輻射源不屬于欄目里所列舉的任一應用領域時，則選擇“其它”，并簡要說明；事故原因：分為人為因素、技術因素或其他，可以在某一類7型中進行多選，如人為因素則可能由于管理不善和領導失職共同造成，則可以同時選“管理不善”和“領導失職；”事故類型：如果輻射事故涉及人員受超劑量照射、 放射性污染、放射性同位素丟失、 被盜、失控中的一類或多類， 則應選擇所有相應的欄目，并按照要求填寫放射性同位素與射線裝置明細，可加附頁；事故經過、 原因和處理： 文字描述， 字數控制在 300 字以內；