1、危重癥患者的護理與評估學習內容三個知道與六個具備快速評估與系統評估日常護理與并發癥護理什么是危重癥？發病急驟病情危重預后難料什么是重癥監護室（ICU）？三“集中”集中危重癥患者進 行救治集中先進搶救儀器設備集中有豐富搶救經 驗及監護救治 技術醫護人員什么是重癥護理？ 重癥護理（intensive care） 為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監測和連續性治療及護理有效獲取知識的能力 扎實的操作動手能力 非語言交流能力 敏銳精細的觀察力 突出的應變能力 情緒的調節與自控能力 重癥監護護士需要哪些素質？結合日常工作隨時觀察 通過經常巡視主動觀察 對重點對象重點觀察重癥監護理念“整體理念”局部

2、病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉換“全面評估”“動態評估”快速評估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。快速評估血糖 更多的并發癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧

3、性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發生率減少機械通氣時間監測病人血糖水平，并以此為依據調整靜脈輸注胰島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，在術中即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續（3天-5天）快速評估血糖正常空腹血糖的范圍為3.96.1mmol/L,餐后2小時血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO235mmHg為通氣過度，CO2排出過多；觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合檢查呼吸音評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機參數設定是否適當機械通氣患者的呼吸評估潮氣量（tidal volume VT

4、）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%系統評估循環評估血壓中心靜脈壓周圍循環評估失血量的評估中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)周圍循環評估毛細血管再充盈（2-3s）末梢溫度（指端發冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（17ml/h即為少尿）提示周圍循環差系統評估循環評估血壓中心靜脈壓周圍循環評估失血量的評估出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口

5、500ml脛骨閉合性骨折500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽2000ml腹腔至少可隱蔽2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml判斷有無活動性出血溫度引流管內液體溫熱性質鮮紅色、血性量每小時100ml傷口敷料有無滲血滲液 引流液P、BP監測首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監測CVP低，血容量不足生命體征 面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白灰白紫紺手足發涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長尿量減少末梢循環出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估系統評估神經功能瞳孔意識清醒程度神經功能評估-瞳孔 正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大神經系統體

6、征 幕上血腫出現，一側瞳孔散大，意識障礙進行性加重，對側肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側瞳孔散大，對光反應消失，伴呼吸、 循環異常腦疝晚期雙側瞳孔極度縮小，光反應消失橋腦損傷淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 Glasgow昏迷分級法 反應 記分 反應 記分 反應 記分 睜眼反應 語言反應 運動反應自發睜眼 4 回答正確 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯亂 4 刺痛時

7、能定位 5刺痛睜眼 2 詞句不清 3 刺痛時肢體回縮 4無反應 1 只能發音 2 刺痛時肢體屈曲 3 無反應 1 刺痛時肢體伸直 2 無反應 1全身檢查 表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠面容的觀察病危面容：表現為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。貧血面容：表現為面色蒼白，唇舌及結膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人皮膚與黏膜皮膚與粘膜應觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結節、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其

8、口唇、面頰、鼻尖等部位發紺；發熱病人皮膚潮紅 濕熱；嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水 腫病人，多表現為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼 、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進食有關， 發生時間有規律性，嘔吐物中可發現致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 消化道出血者咖啡樣或血性 (4)量： 成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應 考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。嘔吐物的

9、觀察(5)顏色： 鮮紅色急性大出血時； 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內容物滯留在胃內時間較長。(6)氣味： 普通嘔吐物酸味； 胃內出血者堿味； 含有大量膽汁苦味；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機磷農藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 危重病人常見的護理問題 1有誤吸的危險 與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關。2有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、營養不良、意識障礙等有關。3營養失調低于機體需要量 與機體分解代謝增強、攝入量減少有關。4自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。5有受傷的危險 與意識障礙有關。6排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。7焦慮 與面臨疾病威脅有關。危重癥患者的護理嚴密觀察病情變化，做好搶救準備保持呼吸道通暢：定時吸痰、扣背 加強臨床護理：口腔護理、會陰護理、皮膚護理保持各類導管通暢肢體被動鍛煉： 補充營養和水分 維持排泄功能 危重癥患者的護理確保病人安全：墜床的預防窒息的預防心理護理 操作前解釋 有效溝通 “治療性觸摸” 減少環境因素刺激 并發癥的預防護理