1、疑難病例討論請在此處填寫作品信息（此頁非設計模板）微創外科住院患者入院評估單名族：漢族職業：農民文化程度：中學婚姻狀況：已婚宗教信仰：無宗教場所指引：無入院類型：門診入院診斷：1.不全性腸梗阻2.結腸腫瘤醫療費用支付形式：醫療保險 ：新農合出院診斷：結腸惡性腫瘤 不完全性腸梗阻 高血壓病3級（高危組） 2型糖尿病 肺結核 肝囊腫 右腎囊腫1）一般資料科室：* 床號：40床 住院號：0000* 姓名：* 性別：男 年齡：77歲2）基本評估T:36.3P:72次/分R：19次/分BP：170/90mmhg體重：67kg身高：170cm意識：清楚語言溝通：正常視力：正常聽力：弱聽吸煙：無飲酒：無病史

2、簡介患者自述三天前出現腹部脹痛，呈間歇性脹痛，伴惡心無嘔吐，自行休息后無緩解，自行未作特殊治療，三天來上述癥狀較前加重，且停止排氣排便一天，今日患者為行診治，急來我院急診科急診。急診科查X片提示：不全性腸梗阻。遂急診以“不全性腸梗阻”收住入院。病程中，患者精神可，飲食、睡眠欠佳，小便通暢，未解大便，無尿頻、尿急、尿痛，無發熱 用藥清單：無特殊。病史簡介-相關檢查2016年01月12日,在本院，X片：提示不全性腸梗阻。輔助檢查:血常規:N:72.7%.生化:128mmol/L,鉀：3.28mmol/L,鈣：1.97mmol/L.余基本正常。傳染病五項：未見異常。凝血：未見明顯異常。CT：雙肺間質

3、性改變，兩肺結核可能，雙肺多發結節，不除外轉移；心臟大，冠脈及主動脈硬化；肺動脈高壓，右腎囊腫，腸梗阻征象腸鏡：乙狀結腸占位性質待定（CA？）；直腸腺瘤。結腸癌病因人口增加及老齡化 男性：10.5%；女性：13.9%危險因素變化男性：8.6%； 女性：3.8% 估計遺傳性大腸癌（HNPCC及FAP）約5%10%結腸癌好發部位以直腸最多，占45乙狀結腸占25%左半結腸癌中5左右橫結腸癌約占9右半結腸癌占18%左右結腸癌臨床表現1. 排便習慣與糞便性狀的改變：2. 腹痛：3. 腹部腫塊：4. 腸梗阻癥狀5.全身癥狀結腸癌臨床表現絕大多數的結直腸癌是無癥狀的！右半結腸癌（腫塊型） 中毒癥狀為主左半結

4、腸癌（浸潤型） 梗阻癥狀為主直腸癌 （潰瘍型） 便血癥狀為主診斷方法一、肛門指檢二、糞便隱血檢查三、腫瘤標記物四、結腸造影檢查五、超聲、和磁共振檢查六、 內鏡檢查七、其他檢查結腸癌根治性手術(3)左半結腸切除術 適用于結腸脾曲和降結腸癌。切除范圍包括橫結腸左半，降結腸，并根據降結腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結腸，然后作結腸間或結腸與直腸端端吻合術結腸癌根治性手術(4)乙狀結腸癌的根治切除術 要根據乙狀結腸的長短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個乙狀結腸和全部降結腸，或切除整個乙狀結腸、部分降結腸和部分直腸，作結腸直腸吻合術。 結腸癌根治性手術 胃腸減壓、糾正水和電解質紊亂以及酸堿失衡等適當

5、的準備后， 早期施行手術。 右側結腸癌，可作有半結腸切除一期回腸結腸吻合術。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術行根治性切除。 如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結腸端側吻合，遠切端回腸斷端造口。 左側結腸癌并發急性腸梗阻時，一般應在梗阻部位的近側作橫結腸造口，在腸道準備的條件下，再二期手術行根治性切除。 對腫瘤已不能切除者，則行姑息性結腸造口。(5) 結腸癌并發急性腸梗阻的手術術前護理診斷/問題1.知識缺乏 與缺乏疾病手術相關知識有關預期目標:患者對疾病，手術有所了解。護理措施:1.根據病情向患者講解疾病病因手術治療目的及重要性2.講解術前準備（如禁食禁飲皮試胃腸

6、減壓）及術后注意事項。3.相患者簡明描述手術方式麻醉方式，消除恐懼。效果評價:患者及家屬對術前準備及注意事項有所了解患者對具體病情不詳。疼痛評估疼痛：無評估工具：FPS評分：分(說明：評分=4分）通知醫生：否 評估日期：201-23:118）118）社會近期生活或工作不良：無心理反應：正常9）心理評估患者對疾病的理解：理解家庭支持系統：良好特殊隱私需求：無10）營養篩查食欲：正常 飲食：普食年齡歲分營養異常風險：無營養異常風險因素：無 通知醫生：無11）康復功能篩查肢體活動：正常關節活動度：正常肌張力：正常 步態：正常視覺：正常12）出院計劃出院后去處：家里 交通工具：不需要協助護理評估患者于

7、日15時30分在全麻下行結腸癌根治術+橫結腸造瘺術，術后病情平穩，轉重癥醫學科監護治療。于日:由重癥醫學科護士平車推入病房，病情平穩，遵醫囑給予一級護理，禁食水，嚴密觀察病情變化。 評估項目進食（10分）需部分幫助（如夾菜等）（5分）洗澡（5分）需他人幫助（0分）修飾（5分）需他人幫助（0分）穿衣（10分）需部分幫助（如協助系鞋帶）（5分）控制大便（10分）可控制大便（10分）控制小便（10分）可控制小便（10分）如廁（10分）需部分幫助（如協助整理衣褲）（5分）移動（15分）需部分幫助（10分）平地行走（15分）需部分幫助(他人攙扶或使用輔助工具）（10分）上下樓梯（10分）需極大幫助或完全

8、依賴他人（0分）Barthel指數評分結果：滿分100分 ADL評分：55分 60分：生活基本自理生活自理能力評估（ADL評分）術后跌倒/墜床危險因素評估 術后 跌倒/墜床危險因素篩查項目： 近3月跌倒/墜床史/視覺障礙 ：無 0分 超過一個醫學診斷：有 15分 使用助行器具：沒有需要/完全臥床 0分 靜脈輸液/置管/使用藥物 ：有 20分 步態：扶家具/墻體等行走 30分 精神狀況：有自知力 0步態：70歲/乏力/體位性低血壓 10分 總分：75分 跌倒墜床風險 ：無 說明：評分45分，提示有跌倒墜床風險姓名:安殿玉 床號：22床周圍皮膚情況：平坦 性別：男 年齡：77歲縫線情況：正常 住院

9、號：00006916造口周圍皮膚情況：正常造口位置：左中腹 特殊情況：消瘦 造口名稱：橫結腸造口更換造口袋情況：是，19時00分造口模式: 雙腔造口并發癥觀察：無 造口性質：暫時性評估日期：2016-01-22 17:59造口形狀：橢圓形 評估護士簽名：哈提古麗 造口粘膜色澤：紅潤 科室:微創外科病區造口高度：突出3CM造口粘膜皮膚：正常 造 口 評 估 術后護理診斷/問題一.低效性呼吸形態 與術后切口疼痛全麻有關預期目標:患者呼吸平穩，血氧飽和度正常護理措施:1.術畢安返病房，予心電監護氧氣吸入2.嚴密觀察生命體征變化3.觀察患者神智意識面色口唇有無發紺4.定時翻身扣背，指導其有效咳嗽5.評

10、估疼痛程度，觀察連接陣痛泵是否通暢效果評價:患者呼吸平穩血氧飽和度正常術后護理診斷/問題二.舒適的改變 與手術創傷各種管道限制麻醉的副作用有關預期目標:自訴疼痛減輕安置好各種管道無惡心嘔吐等不適護理措施:1.術后6小時去枕平臥待生命體征平穩后取舒適體位2.去出現惡心嘔吐囑其頭偏向一側，必要時遵醫囑給予止吐藥3.術后給予鎮痛泵持續陣痛，給患者里家屬交代鎮痛泵的注意事項4.向患者說明疼痛出現的必然性，評估疼痛部位性質持續時間指導放松療法，分散注意力5.妥善放置各種引流管，翻身是注意引流管固定效果評價:患者自訴無惡心嘔吐，切口疼痛緩解。術后護理診斷/問題三.體液失衡 與體液大量流失胃腸減壓腹腔引流有

11、關四.潛在并發癥 創口感染吻合口瘺出血預期目標:患者無任何并發癥護理措施:1.保持引流管通暢，妥善固定觀察引流液顏色性質量的變化并記錄2.每天更換引流袋，下床活動時勿將引流管高于切口3.觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛4.觀察切口有無吻合口瘺的表現5.按醫囑使用抗生素效果評價 體溫正常各引流管均已拔出討論解答及健康教育肺結核病人在家該怎樣護理呢？1.肺結核活動期病人不宜去公共場所，外出時應戴口罩，咳嗽、打噴嚏應捂住口鼻，不能隨地吐痰。2.生活用品注意消毒，家庭內實行分餐制，碗、筷、毛巾、口罩給予煮沸消毒1015分鐘;書籍、棉被等可在陽光下曝曬或用紫外線燈消毒;如果不宜加熱消毒又不宜日光照射消毒的，可用酒精消毒，亦可使用84消毒液或消洗靈浸泡消毒。3.排菌病人應單獨居住，每天定時開窗通氣。4.飲食宜多選用肉、蛋、禽、牛奶、豆制品等高蛋白食品，多吃新鮮蔬果，少吃高脂肪食品，避免辛辣、刺激性的食物。5.禁止吸煙和