1、中西醫(yī)兒科課件哮喘三段式討論中西醫(yī)兒科課件哮喘三段式討論一、討論形式（同學(xué)們分成六組）（一）必答題（每組答12題）（二）病例分析題（三）搶答題（共2030題）（四）教師總結(jié)及器械展示一、討論形式（同學(xué)們分成六組） 第二式病 例 分 析 第二式病 例 分 析病例一患兒，男，2歲5月，以咳嗽、喘息3天，加重半天住院。現(xiàn)病史：患兒于3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性干咳，咳嗽劇烈時(shí)曾嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，非噴射狀。伴喘息，活動(dòng)后及夜間明顯，但不影響睡眠。伴低熱，體溫最高37.5.于外院給予頭孢三嗪抗炎，靜注地塞米松和口服美普清（丙卡特羅）等治療，患兒無好轉(zhuǎn)。昨晚患兒咳嗽、喘息加重，咳嗽頻繁，喉間可聞“

2、咝咝”聲，煩躁，多汗，伴呼吸困難，不能平臥。患病以來，患兒精神食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：嬰兒期面部濕疹較重。1歲時(shí)開始出現(xiàn)喘息，已發(fā)作3次，均在“呼吸道感染”后出現(xiàn)，未規(guī)律診治，按時(shí)預(yù)防接種。否認(rèn)藥物過敏及輸血史。家族史：家族成員體健，其父患“過敏性鼻炎”。病例一患兒，男，2歲5月，以咳嗽、喘息3天，加重半天住院。體檢：T36.2，P152次min，R56/min。神情，精神差，不能平臥，皮膚無蒼白及發(fā)花，無皮疹出血點(diǎn)，皮膚彈性可，無水腫。咽充血，呼吸急促，口周略發(fā)紺，鼻扇和三凹征陽性，胸廓飽滿，雙肺叩診過清音，雙肺聞及滿布的哮鳴音和少量粗濕羅音，呼氣相延長。心前

3、區(qū)無隆起，心率152次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音，周圍血管征（-）。腹平軟，無壓痛，肝肋下2cm，質(zhì)軟，邊銳，無壓痛，脾肋下未及。舌淡，苔厚濁，脈浮緊有力。體檢：T36.2，P152次min，R56/min。神情病例一提問一：1.本患兒病史特點(diǎn)是什么？2.本患兒最重要的體格檢查項(xiàng)目是什么？3.查體主要表現(xiàn)是什么？需要急診進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目？病例一提問一：1.本患兒病史特點(diǎn)是什么？病例一提問一參考答案：1.本患兒病史特點(diǎn)是什么？2歲5個(gè)月幼兒，急性起病；主要表現(xiàn)為咳嗽、喘息伴低熱，半天來加重伴呼吸困難。既往有過3次喘息發(fā)作。嬰兒期曾患濕疹。有過敏家族史，其父患“過敏性鼻炎”病例一提問一參考

4、答案：1.本患兒病史特點(diǎn)是什么？病例一提問一參考答案：2.本患兒最重要的體格檢查項(xiàng)目是什么？肺臟體征。呼吸困難表現(xiàn)。缺氧表現(xiàn)。病例一提問一參考答案：2.本患兒最重要的體格檢查項(xiàng)目是什么？病例一提問一參考答案：3.查體主要表現(xiàn)是什么？需要急診進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目？查體主要表現(xiàn)：精神差，煩躁。呼吸急促，口周發(fā)紺，呼氣性呼吸困難，雙肺滿布哮鳴音和少量粗濕性羅音。心率增快。病例一提問一參考答案：3.查體主要表現(xiàn)是什么？需要急診進(jìn)行的需要急診進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、CRP（2）胸片（3）血?dú)夥治鲚o助檢查結(jié)果：1、血常規(guī)：wbc：4.3 10e9/L，中性桿狀粒細(xì)胞 0.04，中性分葉粒細(xì)胞0.44

5、，淋巴細(xì)胞0.48，單核細(xì)胞0.04，Hb：135g/L，CRP10mg/L。2、胸片：雙肺透過度增強(qiáng)，提示肺氣腫。3、血?dú)夥治觯篜H：7.31，PaCO245.1mmHg，PaO2：60mmHg，HCO3-：19mmol/L,BE：-6mmol/L，SaO2：86。需要急診進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目病例一提問二：本病例的西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)？病例一提問二：本病例的西醫(yī)診斷與診斷依據(jù)？嬰幼兒哮喘：2歲5個(gè)月幼兒，喘息發(fā)作已4次，發(fā)作時(shí)呼氣相延長，雙肺可聞及哮鳴音，有特應(yīng)性體質(zhì)（嬰兒濕疹），父親有過敏性鼻炎病史，除外其他引起喘息的疾病后可診斷。重度急性發(fā)作：患兒出現(xiàn)煩躁，多汗，呼吸頻率明顯增快，口周發(fā)紺、

6、鼻扇、三凹征陽性、端坐呼吸等呼吸困難的表現(xiàn)，心率也明顯增快，血?dú)夥治鍪敬x性酸中毒合并呼吸性酸中毒。哮喘持續(xù)狀態(tài)：哮喘急性發(fā)作后，經(jīng)應(yīng)用2受體的激動(dòng)劑治療病情不見緩解，進(jìn)行性加重。嬰幼兒哮喘：2歲5個(gè)月幼兒，喘息發(fā)作已4次，發(fā)作時(shí)呼氣相延長病例一提問三：1.針對此患兒急診如何治療？2.緩解期的治療？病例一提問三：1.針對此患兒急診如何治療？病例一提問三答案：1.針對此患兒急診如何治療？即針對哮喘持續(xù)狀態(tài)、哮喘重度發(fā)作的治療，包括：一般治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、保持水電解質(zhì)酸堿平衡。針對病原治療：抗生素和/或抗病毒藥物。糖皮質(zhì)激素：琥珀酸氫化可的松或潑尼松靜脈輸注。支氣管擴(kuò)張劑：2受體的激動(dòng)劑吸入。根據(jù)

7、病情應(yīng)用氨茶堿。以上治療無效的持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭患者，需用機(jī)械通氣。病例一提問三答案：1.針對此患兒急診如何治療？2.緩解期的治療？避免誘因，加強(qiáng)自身免疫功能。長期正確吸入糖皮質(zhì)激素，用貯物罐輔助送氣，劑量個(gè)體化，此患兒可應(yīng)用200400ug，采用階梯治療方案，至少6個(gè)月2年或者更長時(shí)間。白三烯受體拮抗長期口服。預(yù)后：兒童哮喘的預(yù)后教成人好，約7080年長后癥狀不再反復(fù)，但仍可存在不同程度的氣道炎癥和高反應(yīng)性，3060可完全治愈。2.緩解期的治療？病例一提問四：中醫(yī)診斷、治法、方藥？病例一提問四：中醫(yī)診斷、治法、方藥？病例一提問四答案：四診摘要：精神差，喘息難臥，咳嗽頻繁，喉間可聞“咝

8、咝”聲，唇周發(fā)紺，煩躁，多汗，食欲、睡眠欠佳，大小便正常。舌淡，苔厚濁，脈浮緊有力。診斷：哮喘（寒性哮喘）治法：溫肺滌痰定喘方藥：小青龍湯、射干麻黃湯加減病例一提問四答案：四診摘要：精神差，喘息難臥，咳嗽頻繁，喉間病例二： 主訴：咳嗽近十天，伴多痰。現(xiàn)病史：患兒十天前受涼后開始鼻塞、流涕，輕咳，自服小兒幸福傷風(fēng)素后鼻塞癥減，但咳嗽難除，經(jīng)口服阿莫西林后咳嗽少，但痰多難凈，活動(dòng)多時(shí)覺痰鳴壅塞之感。面色蒼白，神疲倦怠，納呆，大便多稀，舌淡，苔白濁，脈滑。 作為接診醫(yī)師請談?wù)勀愕脑\療思路病例二： 主訴：咳嗽近十天，伴多痰。病例三 劉某，男，6歲。 主訴：反復(fù)咳喘4年多。 現(xiàn)病史：患兒因患哮喘在本地醫(yī)

9、院診治多年，以中西醫(yī)結(jié)合治療為主，但病情仍反復(fù)發(fā)作，每年因此而住院34次，精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。經(jīng)介紹于2002年7月13日首次到本院兒科小兒哮喘專科就診，初診癥見：咳嗽聲短促、訴咽癢而咳，早晚較甚，痰多難咯，大便多干，小便清，納呆，多動(dòng)。查體：臉色蒼黃，唇周發(fā)紺，三凹征（），雙肺呼吸音粗，呼吸困難，可聞及哮鳴音。舌質(zhì)尖紅，舌體較胖，苔白濁，脈滑數(shù)。 請談?wù)劚静√攸c(diǎn)及診療思路。病例三 劉某，男，6歲。病例四： 患兒趙某，男，3歲，以“咳嗽、喘促1小時(shí)”入院。夜間睡眠中突然出現(xiàn)咳嗽，干咳少痰，繼而喘促息涌，胸膈滿悶，喉中痰吼，唇甲紫紺，四肢欠溫，即來急診，查體：神清疲倦，面色蒼白，R40次/分，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮