1、腦出血的護理查房 定義腦出血是指非外傷性腦實質內的出血。據我國六城市的調查，腦出血的患病率為112/10萬，年發病率為81/10萬.腦出血為高病死率和高致殘率的疾病。 病因1、高血壓和動脈粥樣硬化 為腦出血最常見的病因，多數病例高血壓和動脈粥樣硬化同時存在。2、顱內動脈瘤 主要為先天性動脈瘤，少 數是動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤。動脈瘤經血流漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大破裂。3、腦動靜脈畸形 因血管壁發育異常，常較易出血。4、其他病因 ， 腦動脈炎 ，血液病，抗凝及溶栓治療，淀粉樣血管病，腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內的新生血管破裂出血。ICH最常累及的部位A腦葉：源自大腦前、中、后動脈

2、的穿通皮層支，多為淀粉樣小血管病所致。B基底節：源自上升的大腦中動脈的豆紋支（lenticulostriate branches），多為高血壓小動脈病所致（CDE同）。C丘腦：源自上升的大腦后動脈的丘腦膝狀支（thalmogeniculate branches）。D腦橋：源自基底動脈的旁正中支。E小腦：源自小腦后下、前或上動脈的穿通支。 發病機制1）高血壓使小動脈形成微動脈瘤，后者可能破裂引起出血。2）高血壓引起腦小動脈痙攣，可能造成其遠端腦組織缺氧壞死，發生點狀出血和腦水腫。這一過程若嚴重和持久，其壞死出血融合擴大而大片出血。3）腦動脈的外膜及中層在結構上較其他器官的動脈薄弱，可能是腦出血比

3、其他內臟出血多見的一個原因。4）大腦中動脈與其所發生的深穿支豆紋動脈呈直角，后者又由動脈主干直接發出一個小分支，所以豆紋動脈接受的壓力高，且此處也是微動脈瘤多發的部位。因此，當血壓驟然升高時，此區最易出血。臨床表現 高血壓性腦出血以50歲以上的高血壓病人最多見。由于高血壓發病有年輕化趨勢，因此腦出血也可能有年輕化傾向。發病前常無預感，少數有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅癥狀。多數在情緒緊張、興奮、排便、用力時發病，少數在靜態發病，氣候變化劇烈時發病較多。起病突然，往往在數分鐘至數小時內病情發展至高峰。急性期多表現為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。呼吸深沉而帶有鼾聲，重

4、者則呈潮式呼吸或不規則呼吸。深昏迷時四肢呈遲緩狀態，局灶性神經體征不易確定，此時需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體查時可能發現輕度腦膜刺激癥狀以及局灶性神經受損體征。臨床表現基底節區出血 最多見,約占6070% 殼核出血：三偏征、兩眼可向病灶 側凝視、優勢半球可有失語。 丘腦出血：意識障礙重，兩眼常向 內或內下方凝視，雙側瞳孔不等大， 一般為出血側散大，指示已有小腦 幕疝形成。對側偏癱、去腦強直， 中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內容物。臨床表現腦室出血 原發性指脈絡叢血管出血及室管膜下1.5 cm內 出血破入腦室者。 原發性腦室出血：以前認為罕見，現已證實占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐

5、，項強，Kernig征（），酷似蛛網膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，發病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預后嚴重，多迅速死亡。 輔助檢查 腦出血屬于神經科急診，需要在短時間內立刻明確診斷，目前輔助檢查主要分為實驗室檢查和影像學檢查兩種，隨著目前醫療水平的逐漸提高，影像學檢查因為其具有時間短、無創、結果準確等優點，已逐漸成為首選的檢查方法。 （1）頭顱CT檢查：臨床疑診腦出血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，發病后即可顯示邊界清楚的新鮮血腫，并可確定血腫部位、大小、形態、以

6、及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應等；如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴張，1周后血腫周圍可見環形增強，血腫吸收后變為低密度或囊性變，CT動態觀察可發現腦出血的病理演變過程，并在疾病治療過程中的病情變化時第一時間指導臨床治療。目前頭顱CT已成為較為廣泛的檢查方法。 左側殼核出現出血 右側大面積腦梗塞 病情介紹:16床,陳乃門,患者，男，87歲，因“突發言語不清，行為異常3小時余”入院，患者既往體健，入院時測T36.3，P78次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，入院時神志清楚，精神欠佳，言語不清，對答不切題，行為異常，查體不配合，雙眼違拗，四肢肌力肌張力均正常。患者于6月1日

7、出現煩躁，遵醫囑給予氟派利多肌肉注射后較安靜，同日出現發熱及尿潴留，測體溫38.3，遵醫囑給予對癥處理，體溫于6月4日恢復正常，患者于6月2日出現頸強直及雙眼向上凝視，遵醫囑給予魯米那肌肉注射后再無此類癥狀發生，入院后血壓波動120160/6080mmHg，入院后行CT檢查結果示腦出血，行胸片檢查結果示兩側支氣管肺炎，抽血檢查結果示C反應蛋白14.14，同型半胱胺酸12.1總膽紅素及間接膽紅素均偏高，患者未行膽道系統檢查，故膽道系統是否有疾病不知。實習同學提問：何為肌力及肌張力？護理體檢護理體檢的目的是了解病人的健康狀況，及時發現需要由護士解決的護理問題和預防可能發生的護理問題。檢查前的準備工

8、作 ： 物品準備 環境準備 病人準備 需要的器具大頭針棉簽檢眼鏡叩診錘128 Hz音叉筆式電筒壓舌板瞳孔的檢查瞳孔的大小光反射手電筒光源置于雙眼中間鼻根部觀察雙側瞳孔是否等大等圓光源從右側快速移向右側瞳孔，觀察瞳孔直接光反射，同時觀察左側瞳孔間接光反射光源從左側快速移向左側瞳孔，觀察左側瞳孔直接光反射，同時觀察右側瞳孔間接光反射肢體運動去腦強直（decerebrate posture）中腦損害致大腦與腦干聯系診斷。表現為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強直、內收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。去皮層強直（decorticate posture）彌漫性大腦皮層損害。表現為上肢屈曲于胸前，

9、下肢伸直。肢體運動注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發運動、不自主運動、有無去腦強直和去皮層強直。可通過壓眶、壓胸骨和壓擠指甲等疼痛刺激觀察肢體活動的速度和幅度。上肢墜落試驗下肢墜落試驗Kennedy征癱瘓側下肢外旋、足外展位足外旋試驗將雙足扶直并攏，突然松手后，癱瘓側足立即外旋傾倒。上肢墜落試驗下肢墜落試驗下肢墜落試驗巴賓斯基征(Babinski sign):Voluntary movement - Muscle power (肌力)Classic grading scores 0 no contractionpalpable contraction; little visiblehorizo

10、ntally along bed surfaceagainst gravity only;against gravity & resistance;full strengthClassification單癱:一側肢體 偏癱:一側肢體;同側中樞性面癱及舌癱 截癱:雙下肢 交叉癱:同側周圍性腦神經麻痹;對側肢體中樞性偏癱 治療要點 腦出血急性期治療的主要原則是：防止再出血、控制腦水腫、維持生命體征和防治并發癥。1） 調控血壓 急性期腦出血病人的血壓一般比平時高，是由于腦出血后顱內壓增高，為保證腦組織供血的代償反應。當顱內壓下降時血壓也隨之下降。因此， 腦出血的急性期一般不予降壓藥物降血壓。當收縮壓

11、超過200mmHg或舒張壓超過110mmHg時，可適當給與作用溫和的降壓藥。急性期后血壓仍較高時可系統使用降壓藥。2） 控制腦水腫 控制腦水腫，降低顱內壓是腦出血急性期處理的一個重要環節。可選用以下抗腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米3） 止血藥和凝血藥 氨甲環酸、酚磺乙胺4）并發癥的治療 感染 應激性潰瘍 中樞性高熱 腦疝5） 手術治療 本病人用藥指導如下：1）頭孢哌酮舒巴坦 使用前做藥物過敏實驗主要有胃腸道反應及皮膚反應頭痛及發熱使用時囑患者禁飲酒2）醒腦靜：皮疹 惡心 面紅 瘙癢 3）腦蛋白 注射過快可出現輕度熱感，癲癇持續狀態及癲癇大發作時禁用，腎功能不良者禁用。注明：本病人因于6月2日

12、出現癲癇癥狀，故于當日停用。5） 七葉皂苷鈉 用于腦水腫、創傷所致腫脹、靜脈回流障礙疼痛、腫脹經熱敷可消失腎損傷、腎衰竭、腎功能不全者禁用易形成靜脈炎，滴速應慢 6） 小牛血去蛋白提取物 發熱 皮膚潮紅 皮疹 低血壓體征腎功能障礙不能使用滴速小于2ml/分7） 奧美拉唑 抑酸作用強，不和其他抑酸劑同時使用8） 復方甘露醇 高滲脫水劑造成水、電解質紊亂最常見發熱、口渴、過敏、排尿困難血栓靜脈炎外滲可引起組織水腫、皮膚壞死滲透性腎病使用復方甘露醇時應注意:不宜過快 510ml/分用前檢查結晶出現過敏反應立即停用少尿、無尿腎功能損傷者停用心功能不全者停用使用時檢測血壓、腎功能、尿量及電解質同學提問：

13、甘露醇的作用機理及注意事項主要護理診斷有腦疝的危險潛在并發癥：癲癇發熱排尿異常有皮膚完整性受損的危險有受傷的危險營養失調護理目標病人未發生腦疝病人意識障礙程度逐漸減輕，未在發生癲癇癥狀病人體溫正常病人能自行排尿病人及家屬能夠理解絕對臥床休息的重要性，舒適感增強，生活需要得到滿足，不發生長期臥床所致的各種并發癥病人及家屬知道如何注意安全病人進食正常，無嗆咳 護理措施1.腦疝的危險 ： 與顱內壓增高有關抬高床頭15度至30度，囑患者絕對臥床休息。囑患者保持情緒穩定，勿情緒激動。囑患者保持大便通暢，勿用力排便。密切觀察患者病情變化，監測生命體征，注意有無腦疝前驅癥狀發生。 遵醫囑正確使用脫水劑。 護

14、理評價：病人未發生腦疝 2.癲癇 ：與腦出血有關 解開患者衣領褲帶，給予氧氣吸入，保持患者呼吸道通暢。觀察癲癇發生的性質及持續時間。 給予床檔，保證病人安全。遵醫囑正確使用鎮靜藥物 。護理評價：病人未在發生癲癇 3.發熱 與腦出血有關及時更換患者汗濕衣服及床單，保持患者皮膚清潔。給予溫水擦浴，按時監測體溫變化。保持房間通風。囑咐患者多飲水。遵醫囑給予藥物降溫。護理評價：病人體溫正常，血細胞分析正常。 4.排尿異常 與尿潴留改變有關給予留置導尿，按時給予夾閉及開放尿管。按時給予會陰護理，囑患者多飲水護理評價：病人能自行排尿5.有受傷與墜床的危險 給予警示標識。加設床檔加強看護及巡視，做好交接班。

15、護理評價：病人未發生受傷 6.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有關按時協助患者翻身拍背，保持床單位整潔干燥。 保持患者皮膚清潔干燥。給予氣墊治療。護理評價：病人及家屬能適應長期臥床的狀態，生活需要得到滿足，未發生壓瘡。7.營養失調 與機體攝入量不足有關給予患者清淡易消化飲食，保證攝入能量充足。 給予患者多食粗纖維食物，多飲水，保持大便通暢。護理評價：病人未發生營養失調。康復護理大多數腦出血病人不同程度遺留功能障礙和殘廢性后遺癥，而早期的功能鍛練以及貫穿病程的各個階段的康復訓練，對病人的健康恢復起著至關重要的作用。首先，在急性期，應保持患者的功能位置，防止足下垂，關節攣縮，變形及肌肉肉萎縮，為

16、日后肢體功能的鍛練，正常運動模式的建立創造必要條件。 康復護理（一）肢體功能位仰臥位頭偏向一側（防誤吸）。患側肩關節下墊枕，使肩上抬，肘關節伸直，腕關節背伸，手指伸開（防上肢攣縮）。患側髖關節下墊枕（防髖關節外旋）膝關節下墊枕（防膝關節過伸）使膝關節微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂。應避免半坐位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。康復護理之肢體功能位（二）健側臥位健側肢體處于下方的臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關節伸展，防于胸前枕上。患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關節自然屈曲，避免足內翻。康復護理之肢體

17、功能位（三）患側臥位患側肢體處于下方 患側肩前伸、肘伸直，手心向上 患側下肢髖關節、膝關節微屈曲，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上 患肩一定處于前伸位 枕頭穩固支撐后背，保持體位 該體位可以增加患側感覺輸入，牽拉整個偏癱側肢體，有助于防治痙攣康復訓練分三期進行在血壓、脈搏、呼吸的生命體征穩定的前提下，危險期渡過1-2周后，即可進行綜合性的康復訓練。康復訓練包括偏癱的體育訓練（功能訓練）、言語訓練、心理康復、飲食調養、針灸按摩推拿等。運動功能康復訓練第一期：急性期后，患者意識恢復按摩功能位 被動運動第二期：病情進一步好轉，患肢肌力2-3級被動運動主動運動為主：基本原則是先易后難，循序漸進。 翻身坐起

18、下床站立行走第三期：患肢肌力達4級以上，各項功能基本恢復，則可進行比較復雜的功能鍛練及耐心鍛練。如從事簡單的手工勞動、寫字、做畫或參加某些適合老年人參加的體育鍛煉，如太極拳、氣功、老年迪斯科等。康復訓練之按摩按摩的目的在于改善血液循環，預防褥瘡，同時松馳痙攣肌肉，降低肌張力。主要針對身體受壓部位，如肩背、腰骶、內踝、外踝及足跟部等。按摩重點在患肢的肌肉及肩背肌肉。實施時應輕柔、緩慢，由遠端向近端進行。按摩在康復的全過程均可應用。選定穴位按摩。宜取百會、肩髁、合谷、風市、委中、陽陵泉、足三里等。 康復訓練之被動活動床上被動運動與主動運動相結合 當患者病情穩定，即可早期進行肌肉按摩及上肢關節的屈、伸、內旋、外展等被動運動，每日可進行被動運動12次，每次2030min。康復上肢被動活動前臂被動活動前方上舉：伸肘位從身體前方向上舉起手臂至頭頂。上肢被動活動前臂被動活動側方上舉：伸肘位手臂從身體側面向上舉過頭部上