1、圍手術期處理王德盛西京醫院肝膽外科Perioperative Management共97頁1十九世紀手術在戰場、理發椅、廚房中進行 概述1920s，術前患者的生理、心理準備得到了重視1950s，隨著設備及理論的完善術后處理也更加有效手 術 “ 雙 刃 劍 ”共97頁2熟悉手術前準備和手術后的一般護理、觀察和處理熟悉手術后常見并發癥的預防和治療手術前特殊準備縫線的拆除和切口愈合的記錄手術后各種不適的處理手術后并發癥的處理教學重點目的要求重點和難點共97頁3圍手術期 perioperative period Patients enter ward, cure, go home概念Dolands:

2、是指從病人因需要手術治療住院時起到出院時止的期限 黎介壽：是指從確定手術治療起，至與本次手術有關的治療結束為止的時間共97頁4手術前期 preoperative phase手術中期 intraoperative phase手術后期 postoperative phase共97頁5診斷明確，接受手術，治愈出院診斷明確，準備，接受手術，治愈出院診斷明確，內科治療，接受手術，治愈出院診斷明確，手術后有并發癥需處理診斷不明，檢查，接受手術，治愈出院 圍手術期主要包括：共97頁6有一甲狀腺功能亢進病人于1日入院，進行心電圖、胸片、化驗等常規檢查，4日開始口服碘治療，20日手術治療，25日拆線，26日膽囊

3、炎急性發作，保守治療后緩解，31日出院。請問：該病人的圍手術期為多長？問題共97頁7術中處理麻醉實施與管理術中監測與治療意外情況的預防與處理抗感染藥及其他特殊藥物的應用目 標 使患者能夠安全度過手術期共97頁10術后處理生命體征與重要臟器功能監測和處理維持內穩態平衡并發癥防治抗感染藥應用體內引流物與傷口的處理并存疾病的處理心理護理目 標 使患者盡早順利康復共97頁11患者手術耐受力 原發病影響大 全身狀況欠佳耐受力良好：無須特殊準備耐受力不良：需要特殊準備 原發病影響小 全身狀況良好共97頁12手術及麻醉協議書共97頁16一般準備特殊準備心理準備 生理準備營養不良腦血管病肺功能障礙心血管病肝腎

4、疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓術前準備共97頁17適應性鍛煉練習床上大小便練習咳嗽、咳痰、呼吸鍛煉術前兩周應戒煙共97頁18內環境穩定明確內環境狀況配血及交叉試驗補液調整內環境共97頁19胃癌根治術術前醫囑舉例定于明上午全麻下行胃癌根治術備皮配血800ml術前禁飲食術前置胃管術前30min 肌注術前針今晚灌腸一次抗生素皮試并帶入手術室共97頁23一般準備特殊準備心理準備 生理準備營養不良腦血管病肺功能障礙心血管病肝腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓術前準備共97頁24營養不良及免疫功能異常嚴重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，容易并發感染糾正方法口服富含蛋白質的食物靜脈輸注血漿，白蛋白共9

5、7頁25高血壓嚴重后果心衰、心梗 腦溢血處理血壓160/100mmHg以下無須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應停手術以策安全共97頁26心臟病不同類型的心臟病耐受力良好 較差 極差術前準備注意事項糾正水、電解質失衡少量、多次輸新鮮血積極處理心律失常急性心肌梗死患者共97頁27心血管病心衰：糾正后34周可手術心肌梗塞：嚴密監護 6個月以上無心絞痛發作急性心肌炎：除急癥搶救手術外不做手術。冠心病：易心博驟停，需注意術中監護。共97頁28Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complicationsabdominal surgeryPreoper

6、ative history of chronic obstructive pulmonary diseaseAnesthesia time 3 hrHistory of cigarette smokingAge 60 yrObesitySymptoms of respiratory diseaseAbnormal chest film findings共97頁29呼吸系統疾病術前查胸片、血氣分析和肺功能 術前檢查肺功 最大通氣量在予計值85%以上較好 60%85%較差 60%極差共97頁30禁煙兩周稀化痰液練深呼吸和咳嗽 控制哮喘，可用激素應用抗生素選擇麻醉方式注意用藥安全特殊準備共97頁31

7、腎疾病腎功能損害：輕度、中度、重度腎上腺皮質功能不全：注意補充共97頁34糖尿病控制血糖在5.611.2mmol/L控制尿糖在左右圍手術期應用胰島素控制血糖及時復查血糖，調整胰島素量共97頁35其他疾病腦梗塞凝血障礙血栓共97頁36 手術體位麻醉的實施和管理意外情況預防、發現和處理誤吸、呼吸梗阻、呼吸抑制、心搏停止無尿 、高熱、溶血、過敏、抽搐、大出血 手術中的監護和保障共97頁37共97頁38術后處理Postoperative management共97頁39術后處理的內容生命體征及重要臟器功能監護和異常情況處理維持內穩態平衡和良好的代謝支持并發癥的防治預防和抗感染傷口及引流物的處理疾病的特

8、殊治療和護理并存疾病的治療患者的心理支持共97頁40術后常規處理 臥 位 各種不適處理 活 動 飲 食 縫線拆除共97頁41胃癌根治術術后醫囑舉例普外科護理常規 I級護理禁飲食測BP P R q1/2h 至平穩吸氧半臥位持續胃腸減壓記引流量持續導尿記尿量霧化吸入bid液體平衡及管理共97頁42術后監護 postoperative monitor生命體征的監護：間隔30min一次中心靜脈壓：正常值510cmH2O體液平衡：記錄出入量、尿量等共97頁43術后重癥監護室 ICU共97頁44多功能監護儀共97頁45引流物的觀察與處理橡皮引流條、引流管等觀察事項 - 引流是否通暢 - 引流液量、性狀 -

9、 引流管、條的位置拔除指征共97頁46臥位和體位影響因素麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術部位：顱腦手術、頸胸手術、腹 部手術、脊柱或臀部手術患者病情：休克病人共97頁47全麻未醒：側臥45度，頭側位，去枕蛛網膜下腔麻：去枕平臥顱腦手術：1530度，低斜坡臥位共97頁48腹部手術：低坡臥位休克：頭5度，足20度共97頁49共97頁50活動和起床原則上早期活動減少肺部并發癥防止下肢深靜脈血栓促進腸蠕動恢復減少尿潴留發生限制活動的情況共97頁51非腹部手術飲食手術大小體表或四肢手術：術后即可進食手術大、影響大：觀察24天麻醉方式局部麻醉：無不適即可進食脊柱麻醉：術后36h進食全身麻醉：麻醉清醒后

10、進食共97頁52腹部手術飲食拔除胃管：腸蠕動恢復胃管引流量少，肛門排氣非胃腸道手術：半流普食胃腸道手術：更加嚴格的過渡禁食、少食期間，應給予靜脈補液共97頁53術后不適的處理共97頁54術后疼痛24h內最劇烈，23天逐漸緩解持續疼痛，或緩解后加劇查原因處理原則 - 合適的體位、活動 - 口服、肌注止痛藥 - 緩釋止痛泵的應用共97頁55緩釋止痛泵共97頁56術后發熱多為吸收熱所致，持續2-3天如長時間持續發熱，應查原因處理原則 - 物理降溫 - 退熱藥物 - 排查原因共97頁57惡心、嘔吐麻醉反應，顱內壓增高尿毒癥，水電解質紊亂急性胃擴張或腸梗阻等腹部手術處理原則 - 應用鎮定、鎮吐藥物 -

11、查明原因，胃腸減壓共97頁59術后腹脹開腹手術后胃腸蠕動受抑制腹膜炎，腸粘連，腸梗阻等處理原則 - 持續胃腸減壓 - 置肛管、灌腸 - 藥物、針灸甚至再次手術共97頁60術后呃逆多為暫時性，偶為頑固性神經中樞或膈肌受到刺激處理原則 - 壓眶法、吸入CO2 - 胃腸減壓，用藥 - 警惕膈下感染發生共97頁61術后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習慣等處理原則下床排尿，下腹熱敷，聽滴水聲等應用鎮定止痛藥物，用氨甲酰膽堿無菌技術下導尿共97頁62刀口拆線時間頭、面、頸部：45天下腹、會陰部：67天胸臀、上腹部：79天四肢：1012天關節處適當延長青年人縮短老年人適當延長減張線14天共97頁63

12、刀口愈合記錄切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（感染切口）愈合分級甲級愈合（愈合良好）乙級愈合（有炎癥，但未化膿）丙級愈合（已經化膿）共97頁64切口分類切口愈合等級術后并發癥的處理共97頁68出血感染肺不張、感染傷口裂開尿路感染下肢靜脈血栓共97頁69術后出血術中止血不完善血管結扎線松脫痙攣的小動脈舒張患者凝血機制障礙共97頁70術后出血切口出血容易診斷體腔內出血不易及時發現生命體征不穩定引流管有血或尿量較少診斷性穿刺，實驗室檢查預防與治療術中嚴格止血，結束前再次檢查確診后急診探查，徹底止血共97頁71切口感染細菌毒力的大小切口內有無異物局部組織血供情況全身抵

13、抗力削弱等共97頁72切口感染術后34天切口疼痛加重體溫升高，切口紅腫熱痛預防和治療 - 嚴格無菌技術 - 嚴格止血，增強病人體質 - 應用抗生素、局部理療 - 切開引流，換藥，二期縫合共97頁73切口裂開營養不良，腹內壓增高縫合技術有缺陷臨床表現多發生于術后一周左右腹腔內容物脫出、有液體分為全層裂開和部分裂開共97頁74預防應用減張縫合及時處理腹脹注意縫合技術咳嗽時應平臥應用加壓包扎治療 立刻無菌敷料覆蓋及時重新縫合共97頁75切口裂開共97頁76減張縫合層次示意共97頁77術后肺不張胸、腹部大手術后老年人，有慢性病及吸煙臨床表現 - 早期發熱、呼吸、心率快 - 肺部聽診、叩診可有異常 -

14、胸片、血氣、血常規異常共97頁78共97頁79共97頁80共97頁81共97頁82預防鍛煉呼吸禁煙兩周鼓勵咳痰防止誤吸避免過分的固定和綁扎治療多深吸氣協助咳痰稀化痰液藥物治療共97頁83尿路感染尿潴留、膀胱炎、腎盂腎炎臨床表現 - 尿頻、尿急、尿痛、排尿困難 - 發熱、腎區叩痛 - 尿常規異常、尿液培養共97頁84尿路感染預防及時有效處理尿潴留治療有效的抗生素維持充分尿量保持排尿通暢 共97頁85深靜脈血栓原因 - 長期臥床、凝血異常等臨床表現 - 腓腸肌疼痛 - 肢體腫脹等 - 多普勒檢查共97頁86預防治療 - 抬高下肢 - 積極活動 - 手術取栓 - 保守治療共97頁87關于手術后病人早

15、期活動的優點，下列說法不恰當的是： A.減少肺部并發癥 B.減少下肢靜脈血栓形成 C.有利于減少腹脹 D.有利于減少尿儲留 E.有利于減少切口感染 答案 E共97頁88引起術后腹脹的主要原因是： A.咽下的空氣在腸內積聚B.食物殘渣在腸腔內發酵產氣C.低鉀血癥D.腸粘連E.術后早期缺少運動答案 A共97頁89術后肺不張的主要治療方法是： A. 應用廣譜抗生素B. 霧化吸入C. 應用祛痰藥D. 吸氧E. 深吸氣和咳嗽答案 E共97頁90下列手術中屬于限期手術的是：A. 胃十二指腸潰瘍病的胃大部切除術B. 急性闌尾炎的闌尾切除術C. 胃癌的根治性手術D. 嵌頓疝的疝修補術E. 脾破裂的脾切除術答案 C共97頁91手術前準備的最根本目的是：A. 促進切口良好愈合B. 防治術后感染C. 使病人盡可能接近于生理狀態，提高對手術的耐受力D. 防止術中各種并發癥發生E. 促進術后早日康復答案 C共97頁92解除術后腹脹簡單有效的方法是： A. 給予新斯的明B. 補充鉀鹽C. 給予腎上腺皮質激素D. 置鼻胃管行胃腸減壓E. 糾正水、電解質平衡答案 D共97頁93手術病人一般在術前12h開始禁食、4h開始禁食的理由是： A. 讓胃腸道適當的休息B. 防治麻醉或手術過程中發生嘔吐