1、渾身炎癥反應(yīng)綜合征診治策略課稿渾身炎癥反應(yīng)綜合征診治策略課稿6/6渾身炎癥反應(yīng)綜合征診治策略課稿渾身炎癥反應(yīng)綜合征診治策略重慶醫(yī)科大學(xué)隸屬少兒醫(yī)院急診科文章根源：王興勇宣告時間：2009-11-16返回顧頁渾身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會/危大病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM），在芝加哥結(jié)合召開的商討會上提出的新見解。SIRS是指機體在各樣嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及再灌輸傷害等感染與非感染等要素刺激產(chǎn)生的一種失控的渾身炎癥反應(yīng)的統(tǒng)稱。是近10年來關(guān)于感染-炎癥-危重癥的病理生理過程深入研究后提出的

2、新見解。據(jù)統(tǒng)計，全球每天約有1400人死于膿毒癥，膿毒癥的病死率約為20%。在美國，膿毒癥和既而發(fā)生MODS每年僅有75萬人，此中超出22.5萬人所以而死亡，歐洲每年有15萬人死于膿毒癥，我國預(yù)計每年患者超出300萬，死亡超出100萬。自抗生素應(yīng)用以來，膿毒癥患者病死率曾大幅度降低，但近來30年，膿毒癥的發(fā)病率及因膿毒癥死亡的絕對數(shù)字奉上漲趨向，有報告1979-1999年膿毒癥發(fā)病率提高300%，膿毒癥仍舊是ICU中死亡的主要原由。外國報導(dǎo)在兒科ICU中SIRS發(fā)生率為19.2%-61.8%，病死率高達(dá)7%。國內(nèi)上海少兒醫(yī)院報告其發(fā)生率為82.9%。一、SIRS的發(fā)病系統(tǒng)1、SIRS的實質(zhì)是機

3、體過多開釋炎癥介質(zhì)。從細(xì)胞、分子水平對嚴(yán)重感染和非感染激烈刺激惹起的體內(nèi)系列變化研究表示，SIRS實質(zhì)是機體過多開釋多種炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子使很多生理生化及免疫通路被激活，惹起炎癥免疫失控和免疫紛亂。其發(fā)生和發(fā)展決定于：刺激的大小；機體反應(yīng)的強弱。2、SIRS是機體對各樣刺激失控反應(yīng)：機體在啟動炎癥反應(yīng)的同時，抗炎癥反應(yīng)也同時發(fā)生。正常炎癥反應(yīng)可防備組織傷害擴大，促進組織修復(fù)，對人體有利，但過分炎癥反應(yīng)對人體有害。從炎癥反應(yīng)、SIRS到多器官功能衰竭（MOF）體內(nèi)發(fā)生的5種炎癥免疫反應(yīng)為：1）局部炎癥反應(yīng)（localresponse）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度同樣，僅形成局部反應(yīng)。2）有限的渾身

4、反應(yīng)（initialsystemicresponse）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成渾身反應(yīng)，但仍能保持均衡。3）失控的渾身反應(yīng)（massivesystemicinflammation）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不可以夠保持均衡，形成過分炎癥反應(yīng)即SIRS。4）過分免疫控制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）致使免疫功能降低對感染易感性增添惹起渾身感染。5）免疫失衡（immunologicdissonance）：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome

5、,MARS）造成免疫失衡，致使MODS。3、SIRS是炎癥介質(zhì)增添惹起的介質(zhì)病：嚴(yán)重感染時細(xì)菌病毒激活單核-巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞開釋大批炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素。不論感染或非感染要素侵襲機體后，體內(nèi)均可產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒細(xì)胞使內(nèi)皮細(xì)胞傷害，血小板黏附，進一步開釋氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等，并在體內(nèi)形成瀑布效應(yīng)（cascadeeffects）樣鏈鎖反應(yīng)，惹起組織細(xì)胞傷害。SIRS發(fā)生后，跟著SIRS連續(xù)發(fā)展與惡化，最后還可發(fā)生MODS。所以，能夠以為SIRS是機體在遇到嚴(yán)重傷害后，由失控的炎癥反應(yīng)所致的介質(zhì)病。這表示不論始動原由是感染要素或非感染要素

6、等刺激均能惹起炎癥介質(zhì)的開釋，實驗室檢測證明其含量顯然高于正常，最后產(chǎn)生的病理過程及對機體的危害是相像的。二、SIRS的臨床表現(xiàn)11、原發(fā)病與誘因SIRS是ICU危重患兒種最常有的一組疾病，在其發(fā)生以前都有較重的原發(fā)病和誘因存在，如感染、炎癥、窒息、中毒、低氧血癥、低灌輸和再灌輸傷害等。此中由感染惹起的SIRS稱為渾身感染或膿毒癥（sepsis），此種感染臨床上必然要查到感患病灶，而血培育不用然陽性。2、臨床表此刻原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上，可歸納為二個加速，二個異樣與二高一低一過分。1）二個加速和二個異樣：即呼吸頻次與心率加速，體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分?jǐn)?shù)異樣（見診療標(biāo)準(zhǔn)）2）二高：機體呈高代謝狀態(tài)：高

7、耗氧量，通胸襟增添，高血糖，蛋白質(zhì)分解增添，呈負(fù)氮均衡；高動力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力。3）一低一過分：一低：臟器低灌輸-患兒出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)鐨g樂、浮躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血癥；一過分：即過分炎癥反應(yīng)使血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性一氧化氮濃度與C反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值顯然高于正常。在SIRS走向MODS變化中，機體出現(xiàn)臟器低灌輸，表現(xiàn)為：（1）低氧血癥PaO280mmHg或PaO2/FiO2300;(2)神志改變成歡樂、浮躁或嗜睡；（3）少尿1h，需用正性血管活性藥物。5）MODS發(fā)生DIC、ARDS、肝、腎及腦功能阻截

8、及此中的任何組合。6）死亡。三、SIRS的診療擁有以下2項或2項以上，可診療成人標(biāo)準(zhǔn)：體溫38或36；心率大于90次/分鐘；呼吸大于20次/分鐘或PaCO212.0109/L或10。2.兒科標(biāo)準(zhǔn)：1996年世界第二屆兒科大會上Hayden提出了小兒SIRS的診療標(biāo)準(zhǔn)：體溫38或36；心率大于各年紀(jì)組正常均值加2個標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸大于各年紀(jì)組正常均值加2個標(biāo)準(zhǔn)差或PaCO212.0109/L或0.10。渾身炎癥反應(yīng)綜合征各期的臨床辦理臨床以對癥辦理為主，治療的重點是防備、辦理休克和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）以提前期干涉臟器功能阻截。2一、對SIRS的增強監(jiān)護舉措SIRS在臨床上呈連續(xù)惡化、動向進展及

9、互相交雜的進度；為實時判斷SIRS的各期和臟器功能，對SIRS病例應(yīng)依據(jù)以器官-系統(tǒng)為基礎(chǔ)的全面監(jiān)測。（一）生命體征的監(jiān)護1、連續(xù)監(jiān)測心律、心率、呼吸（節(jié)律、頻次）。2、監(jiān)測BP、微循環(huán)充盈時間（甲床毛細(xì)血管充盈法）、體溫、脈氧飽和度（SPO2）或血氧分壓和血氣分析。上述指標(biāo)在正常范圍時可每隔2-6小時測定1次；在臨界值時應(yīng)不超出1-2小時1次，正常值以下不超出30分鐘測定1次。有條件時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），特別在BP出現(xiàn)降落且對擴容治療反應(yīng)不好時。（二）重要臟器功能的監(jiān)測階段性（數(shù)小時、每天）監(jiān)測：監(jiān)測凝血功能和DIC指標(biāo)、血尿素氮和肌酐；記錄每次尿量；必需時監(jiān)測腦電圖（床邊），每天檢查

10、眼底以初期發(fā)現(xiàn)腦水腫。如出現(xiàn)呼吸窘?jīng)r，應(yīng)連續(xù)攝片以確立ALI/ARDS。監(jiān)測項目中以血壓及尿量最重要；可反應(yīng)能否抵達(dá)休克期及可能出現(xiàn)了MODS。二、SIRS各期的臨床辦理SIRS臨床進展的連續(xù)性，決定了對各期的辦理不可以夠如期機械進行。多半臨床資料顯示的辦理方法可總結(jié)以下。（一）期（敗血癥期）：在診療SIRS后期辦理的基礎(chǔ)是：炎癥已經(jīng)發(fā)生，大批感染因子、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子處在作用于響應(yīng)靶細(xì)胞組織的初始階段，部分甚至還游離循環(huán)于血流中。循環(huán)功能只受初步傷害，臟器功能一般還未受損。1、抗感染1）渾身應(yīng)用抗生素：一般主張結(jié)合2種以上抗生素經(jīng)過靜脈應(yīng)用。以第三代頭孢菌素為主，如頭孢噻肟100mg/kg

11、.d分2次靜脈推注；歸并大劑量青霉素40-60萬U/kg.d或氨芐青霉素200mg/kg.d；也可應(yīng)用萬古霉素40mg/kg.d歸并氨芐青霉素200mg/kg.d或第三代頭孢菌素。2）腸道局部滅菌：選擇性清腸療法（selectivedecontaminationofdigestivetreat,SDDT）可有效防備腸道細(xì)菌的驅(qū)動作用。可用氨基糖苷類如慶大霉素0.2-0.5萬U/kg.d分2次，歸并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。2、免疫保護治療：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可減少MODS的發(fā)生，降低SIRS的病死率。當(dāng)前對SIRS常例應(yīng)用大劑量IVIG，200-40

12、0mg/kg.d連用5天。3、除掉炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子1）連續(xù)腎代替療法：可除掉部分炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子。當(dāng)前主要有兩種方法：連續(xù)靜脈血過濾（CVVH）和連續(xù)靜脈血滲析（CVVHDF）。關(guān)于去除上述因子二者無顯然差別；CVVH與流率相關(guān)，一般要求流率30L/kg.h；CVVHDF與滲析膜的飽和性相關(guān)。二者均要求運行24-48h以上。2）血漿置換：也可部分去除炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子，但見效較差。用新鮮血漿可增補凝血因子和一部分抗體。用量為10-50ml/kg.d分2次；第2天可置換半量。置換出的全血可用等量紅細(xì)胞及其余成分血增補。34、控制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子1）非甾體類藥物：可降溫，也能部分控制炎性因子

13、，常用為布洛芬每次0.5mg/kg，每天4次，也可用阿司匹林。2）腎上腺皮質(zhì)激素：采納小劑量地塞米松分1-2次應(yīng)用。3）炎性介質(zhì)單克隆抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖（LPS）抗體的應(yīng)用，當(dāng)前也有白細(xì)胞介素（IL）1、2、4、8以及血小板活化因子（PAF）等單抗能夠應(yīng)用。但報告的療效除抗TNF-a和LPS外，其余均不一致，也缺少大樣本多中心臨床試驗的報告。4）自由基除掉劑的應(yīng)用：維生素C2-5g靜脈推注或靜脈滴注每天2次；維生素E200-300mg每天1次口服或肌肉注射。也可應(yīng)用SOD類制品。5）氧療：鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，從低流量開始。（二）期（敗血綜合征）和期（休克初期）1

14、、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素在血壓不可以夠保持正常或脈壓差減小50%，尿量顯然減少（1ml/kg.h）持續(xù)2h后應(yīng)踴躍應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，首選地塞米松2-10mg/kg.d分2-4次應(yīng)用。也可應(yīng)用甲基潑尼松龍。2、維擁有效循環(huán)和灌輸1）擴容：在期血壓變化初始，擴容能夠保證循環(huán)灌輸。首選晶體溶液（特別對血漿置換過的病人），用2/3張至等張液體如5%NaHCO3+（5-10）%GS+0.9%NaCl10-20ml/kg在1-2h內(nèi)輸入。部分學(xué)者發(fā)此刻休克期毛細(xì)血管滲漏出現(xiàn)此后，應(yīng)用晶體溶液擴容見效較膠體溶液更好。其次可用部分膠體溶液，如再次輸血漿（0.5仍不可以夠保持血氧分壓7.8kPa以上或SP

15、O20.90以上，PCO28kPa以上時應(yīng)行機械通氣治療。通氣模式以CAPP/PEEP為主，如通胸襟不足應(yīng)輔以壓力支持通氣（PSV；6-10cmH2O），出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)予以控制通氣，以減少病人氧耗與酸中毒。2）NO吸入及NO供體的應(yīng)用ALI直接致使肺適應(yīng)性嚴(yán)重降落，惹起肺血管阻力上漲。NO吸入或應(yīng)用NO供體（NOscavengers）可直接擴大血管、改良肺適應(yīng)性。NO吸入可從低濃度（5-20ppm）至極低濃度（100-2000ppb）之間采納，主要治療ARDS時后者的見效比較必然，停用后反跳現(xiàn)象不顯然，而前者對PPHN見效必然。吸入療法的連續(xù)時間依病情而定，一般為1-3周。NO供體不只有近似N

16、O吸入的作用，并且此中的有機或金屬化合物形式如PHP（pyridoxalatedhemoglobinpolyoxyethylene）也可改良內(nèi)源性NO引誘的SIRS休克，減少過氧化物介導(dǎo)的MODS；外國已達(dá)成期臨床試驗，當(dāng)前正進行期。3）肺表面活性物質(zhì)（PS）的應(yīng)用PS可直接降低肺表面張力，ALI/ARDS或預(yù)防ARDS均可應(yīng)用。5首選天然PS為主，每次100-200mg/kg，每8-12h1次，氣管內(nèi)滴入。2、心功能傷害的治療部分MODS有意臟的功能傷害，包含心臟縮短功能與負(fù)荷增高，對心臟傷害的辦理除上述應(yīng)用血管活性藥物之外還包含以下方面。1）心肌營養(yǎng)主假如ATP和輔酶類藥物；每天應(yīng)用大劑量維生素C，慎重給鉀。2）正性肌力藥物的應(yīng)用有作者應(yīng)用磷酸二酯酶控制劑（PDEI，milrinone）對SIRS病人進行治療，改良心功能見效較好。MODS歸并心衰應(yīng)用洋地黃類藥物的報告較少，主假如心肌因毒素和缺氧惹起受損時，洋地黃類藥物的作用較差并易中毒，有作者以為如射血分?jǐn)?shù)降低但無顯爾后負(fù)荷增高，保證組織氧供，可試用小劑量（有效負(fù)荷量或洋地黃化量的1/6-1/8）迅速類洋地黃藥（如西地蘭）。3、急性腎衰依據(jù)部分資料與筆者的經(jīng)驗，如發(fā)生少尿(0.5-1ml/kg.h)，可依據(jù)大進大出的原則，即先保證