1、急性(jxng)白血病的化療馮長偉2017.2.17第一頁，共八十頁。急性白血病化療白血病是機體在各種致瘤因素作用下，骨髓及其它造血組織中某一造血細胞的過度異常(ychng)增生，并浸潤各組織及器官，其本質是惡性腫瘤。第二頁，共八十頁。急性白血病化療白血病干細胞白血病細胞(xbo)正常(zhngchng)血細胞白血病的發病(f bng)機理第三頁，共八十頁。急性白血病化療 正常(zhngchng)造血衰竭 浸潤(jnrn)組織和器官第四頁，共八十頁。急性白血病化療（一）按病程緩急和細胞成熟程度分類：急性(jxng)白血病慢性白血病（二）按受累的細胞類型分類：急性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病

2、急性非淋巴細胞白血病慢性粒細胞白血病 急性髓系白血病三、分 類第五頁，共八十頁。急性白血病化療FAB分型（根據(gnj)細胞形態、細胞化學）二、急非淋巴細胞白血病分為8型：M0 急性(jxng)髓細胞白血病微分化型：M1 急性粒細胞白血病未分化型；M2 急性粒細胞白血病部分分化型；M3 急性早幼粒細胞白血病；M4 急性粒-單核細胞白血病；M5 急性單核細胞白血病；M6 紅白血病；M7 急性巨核細胞白血病。第六頁，共八十頁。急性白血病化療造血(zo xu)干細胞 淋巴(ln b)系干細胞髓系干細胞粒單袓原紅早細紅中細紅晚細紅網織紅成熟(chngsh)紅原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核原單幼單成

3、單原巨幼巨顆粒巨產板巨原淋幼淋成熟淋原漿幼漿成熟漿原酸原堿第七頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病原始(yunsh)粒細胞M1骨髓( su)象急性粒細胞白血病未分化型，骨髓中原粒細胞（I型II型）90%非紅系有核細胞（NEC）第八頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M2骨髓( su)象早幼粒細胞原始(yunsh)粒細胞第九頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M3骨髓( su)象早幼粒細胞多顆粒的異常(ychng)早幼粒細胞30%NEC ,顆粒粗大,常有成束的Auer小體第十頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病急性粒-單核細胞白血病，骨髓(

4、 su)中原粒細胞占非紅系有核細胞的30%以上，其中各階段粒細胞占30%80%，各階段單核細胞20%M4b骨髓( su)象第十一頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M5骨髓( su)象原始(yunsh)單核細胞幼稚單核細胞第十二頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M6骨髓( su)象巨幼樣原始(yunsh)紅細胞巨幼樣早幼紅細胞巨幼樣中幼紅細胞第十三頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)白血病M7骨髓( su)象小原始(yunsh)巨核細胞小幼稚巨核細胞第十四頁，共八十頁。急性白血病化療急性白血病FAB分型（根據(gnj)細胞形態、細胞化學）一、急性淋巴細胞白

5、血病分3型：L1 白血病細胞以小細胞為主：L2 白血病細胞以大細胞為主；L3 白血病細胞以大細胞為主，且大小(dxio)一致、有明顯空泡第十五頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)淋巴細胞性白血病-L1型 ALL-L1 BM 1000倍 以小細胞為主，大小較一致，核形規則，核染色質較粗，無核仁(h rn)或有12個小核仁(h rn)。胞質量少Leukemia11第十六頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)淋巴細胞性白血病-L2型 ALL-L2 以大細胞為主，細胞大小不均。 核形不規則 ，常見凹陷或折疊，核染色質疏松，有1個或多個較大而清楚的核仁。胞質量豐富，著色(zhu s)深淺不

6、定。Leukemia12第十七頁，共八十頁。急性白血病化療Leukemia13急性(jxng)淋巴細胞性白血病-L3型 ALL-L3 以大細胞為主，細胞大小(dxio)不均。 胞質中有大量空泡，余同ALL-L2第十八頁，共八十頁。急性白血病化療白血病MICM分型形態學(morphology)免疫學(immunology)細胞(xbo)遺傳學(cytogenetics) 分子生物學(molecular biology)第十九頁，共八十頁。急性白血病化療第二十頁，共八十頁。急性白血病化療第二十一頁，共八十頁。急性白血病化療第二十二頁，共八十頁。急性白血病化療第二十三頁，共八十頁。急性白血病化療 圖

7、示 皮膚、粘膜(zhn m)出血第二十四頁，共八十頁。急性白血病化療出血(ch xi)第二十五頁，共八十頁。急性白血病化療Infection第二十六頁，共八十頁。急性白血病化療AML m4 - Gum Hypertrophy第二十七頁，共八十頁。急性白血病化療第二十八頁，共八十頁。急性白血病化療第二十九頁，共八十頁。急性白血病化療第三十頁，共八十頁。急性白血病化療第三十一頁，共八十頁。急性白血病化療第三十二頁，共八十頁。急性白血病化療第三十三頁，共八十頁。急性白血病化療第三十四頁，共八十頁。急性白血病化療目前治療主要包括(boku)幾個方面：聯合(linh)化療支持(zhch)治療腦膜白血病防

8、治免疫治療造血干細胞移植第三十五頁，共八十頁。急性白血病化療（一）聯合(linh)化療化療分為誘導緩解和鞏固強化(qinghu)治療兩個階段第三十六頁，共八十頁。急性白血病化療1誘導(yudo)緩解目的：采用化療(hu lio)是要迅速將白血病細胞減少，使骨髓造血功能恢復正常達到CR完全緩解標準：患者(hunzh)體內白血病細胞經治療從1013108白血病的癥狀體征完全消失；Hb10克，WBC正常或稍，周血片無幼稚細胞；骨髓原+早（幼）10萬（100109/L）。第三十七頁，共八十頁。急性白血病化療2鞏固(gngg)、強化治療經誘導緩解以后，雖然臨床血象查不出異常(ychng)，但患者體內還存

9、在著108以下的白血病細胞，必須繼續鞏固治療。減少腫瘤負荷。第三十八頁，共八十頁。急性白血病化療化療(hu lio)應注意以下幾點：化療方案(fng n)的選擇；藥物劑量；藥物的毒性；用藥與停藥的時間。第三十九頁，共八十頁。急性白血病化療聯合化療方案組合(zh)的原則：細胞周期特異性藥物與周期非特異性藥物的聯合(linh)；不同毒性藥物聯合；不同藥理作用聯合。第四十頁，共八十頁。急性白血病化療療程急性髓系白血病一般57天或10天（根據(gnj)白血病細胞倍增時間為46天），間歇10-14天是為了讓病人的正常造血組織和免疫力得到部分恢復以利于化療繼續進行。第四十一頁，共八十頁。急性白血病化療（二

10、）支持(zhch)治療1 感染的防治 尤其在強烈化療后尤應注意，若感染已經(y jing)存在，應查明感染灶所在部位，反復作血及其它分泌物的細菌培養。發熱原因雖未查明，仍應按抗感染治療。第四十二頁，共八十頁。急性白血病化療2 貧血較重Hb6克可輸RBC；3 因血小板少20109/L而出血較重，可輸血小板；4 尿酸性腎病的防治 化療后白血病細胞被破壞，可導致血中尿酸，因此對于WBC的病人采用化療應給予別嘌呤醇。水化、堿化，預防(yfng)腫瘤溶解綜合征。第四十三頁，共八十頁。急性白血病化療（三）腦膜(nom)白血病防治1可在緩解開始后不久鞘內注射(zhsh)MTX 1015mg+Dex5mg,

11、68周一次，2若已發生腦白，MTX (10-15)mg+Ara-C50mg+Dex 5mg 隔日一次，三聯鞘注。直到腦脊液恢復正常后改68周一次。第四十四頁，共八十頁。急性白血病化療Intrathecal chemotherapyCranial irradiation第四十五頁，共八十頁。急性白血病化療第四十六頁，共八十頁。急性白血病化療第四十七頁，共八十頁。急性白血病化療第四十八頁，共八十頁。急性白血病化療第四十九頁，共八十頁。急性白血病化療第五十頁，共八十頁。急性白血病化療第五十一頁，共八十頁。急性白血病化療第五十二頁，共八十頁。急性白血病化療第五十三頁，共八十頁。急性白血病化療第五十四頁

12、，共八十頁。急性白血病化療第五十五頁，共八十頁。急性白血病化療ALL的治療(zhlio) 誘導緩解長春新堿（VCR）和潑尼松（Pred）組成的VP方案是ALL誘導緩解(hun ji)的基本方案成人ALL需加柔紅霉素（DNR）和門冬酰胺酶（L-ASP）組成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28緩解率約8090%第五十六頁，共八十頁。急性白血病化療第五十七頁，共八十頁。急性白血病化療第五十八頁，共八十頁。急性白血病化療第五十九頁，共八十頁。急性白血病化療AML的治療 誘導(

13、yudo)緩解DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案為標準方案 DNR：60mg/m2，d1-3 Ara-C：100-150mg/m2，d1-7緩解率50-80%NVT、IDA可替代DNR國內也常用(chn yn)HA誘導緩解第六十頁，共八十頁。急性白血病化療AML的治療(zhlio) 緩解后治療按細胞(xbo)遺傳學對AML進行危險情況分組實施緩解后治療高危：首選HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，復雜核型低危：首選HDAra-C為主的聯合化療，復發后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：HSCT和高劑量化療均可，如正常核型M3患者化療與ATRA、

14、As2O3交替維持治療CNSL發生率較ALL低，預防次數應減少第六十一頁，共八十頁。急性白血病化療第六十二頁，共八十頁。急性白血病化療AML的治療 誘導(yudo)緩解M3患者采用ATRADA誘導緩解CR率70-95%ATRA（25-45mg/m2/d）可誘導PML-RARa陽性的白血病細胞分化成熟頭痛、發熱(f r)、肝功損害、口干、關節痛、顱內壓增高、多漿膜腔積液為常見的不良反應第六十三頁，共八十頁。急性白血病化療急性(jxng)早幼粒細胞白血病的治療全反式維甲酸：3040mg/天三氧化二砷： 10mg/天化療(hu lio)第六十四頁，共八十頁。急性白血病化療第六十五頁，共八十頁。急性白

15、血病化療復發(f f)和難治性AML的治療HDAra-C聯合化療(hu lio)啟用新藥聯合化療：如氟達拉濱預激化療：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C免疫性治療：抗CD33單抗第六十六頁，共八十頁。急性白血病化療第六十七頁，共八十頁。急性白血病化療第六十八頁，共八十頁。急性白血病化療第六十九頁，共八十頁。急性白血病化療第七十頁，共八十頁。急性白血病化療第七十一頁，共八十頁。急性白血病化療第七十二頁，共八十頁。急性白血病化療第七十三頁，共八十頁。急性白血病化療第七十四頁，共八十頁。急性白血病化療造血干細胞移植簡介(jin ji)機制以盡可能大的放化療強度殺滅腫瘤細胞腫瘤細胞對放化療有劑量依賴性

16、放化療的主要副作用是骨髓抑制(yzh)替代重建造血和免疫功能免疫機制移植物抗腫瘤效應（GVT）第七十五頁，共八十頁。急性白血病化療 分子靶點藥物治療作為腫瘤的嶄新(zhnxn)治療領域已經全面整合入惡性腫瘤治療中。分子靶向治療時代已經到來。第七十六頁，共八十頁。急性白血病化療CD13CD117EGFRVEGFRPDGFR靶向治療(zhlio)腫瘤的鍵 特異性靶點 (Rcken，et al. Journal of Clinical Pathology 2005;58:1069-1075. )腫瘤(zhngli)治療的新方向靶向治療(zhlio)第七十七頁，共八十頁。急性白血病化療預后(yhu)單純支持治療，平均生存期3個月經有效化療及造血干細胞移植，近半數可長期存活預后與年齡、就診時WBC計數(j sh)、白血病類型、免疫表型、染色體核型等有關第七十八頁，共八十頁。急性白血病化療謝謝(xi xie)！第七十九頁，共八十頁。急性白血病化療內容(nirng)總結急性白血病的