1、 早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)提議解讀兒科一區(qū) 黃妍 -5-16第1頁適用范圍 中華兒科雜志編輯委 員會、中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組和新生兒學組共同撰寫本提議，目標人群是出院后至校正年紀1歲早產(chǎn)、低出生體重兒，意在促進早產(chǎn)、低出生體重兒系統(tǒng)化管理，規(guī)范個體化喂養(yǎng)指導，深入提升早產(chǎn)、低出生體重兒生存質(zhì)量。第2頁一、基本概念 1早產(chǎn)兒校正年紀：早產(chǎn)兒體格生長評價應(yīng)依據(jù)校正年紀。普通情況下，評價早產(chǎn)兒生長時應(yīng)校正年紀至2歲，小于28周早產(chǎn)兒可校正至3歲。2. 早產(chǎn)兒追趕生長：生理情況下，嬰兒在既定軌道上生長，受遺傳、營養(yǎng)和環(huán)境等多原因調(diào)控。在生長發(fā)育過程中，假如受到一些病理原因如營養(yǎng)不良或疾病

2、等影響，會造成生長遲緩，偏離正常軌跡。一旦去除妨礙原因，則生長加緊，并快速靠近或回到原來生長軌道上，這種生長加速過程稱為追趕生長。影響早產(chǎn)兒追趕生長原因包含胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營養(yǎng)和出院前生長情況等。 第3頁 追趕生長比較滿意：體格發(fā)育指標包含體重、身長和頭 圍等，適于胎齡早產(chǎn)兒到達校正月(年)齡第25百 分位(P25P50）、小于胎齡早產(chǎn)兒P10。早產(chǎn)兒追趕生長最正確時期是生后第1年，尤其是前6個月。第1年是早產(chǎn)兒腦發(fā)育關(guān)鍵期，追趕生長直接關(guān)系到早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。如出院后喂養(yǎng)得當、有充分均衡營養(yǎng)攝人、無 嚴重疾病原因影響，大多數(shù)適于胎齡早產(chǎn)兒能在 12年內(nèi)追趕上同年紀嬰幼兒。

3、 第4頁3早產(chǎn)兒出院時營養(yǎng)風險程度分類 早產(chǎn)兒 出院前應(yīng)進行喂養(yǎng)和生長評定，依據(jù)出生胎齡、出 生體重、喂養(yǎng)情況、生長評定以及并發(fā)癥將營養(yǎng)風險 程度分為高危(high risk，HR)、中危(moderate risk，MR)和低危(10w risk，LR)三類H1(表1)，這是出院后個體化營養(yǎng)指導基礎(chǔ)。第5頁二、早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)方案 第6頁(一)乳類選擇 1、人乳：世界衛(wèi)生組織等主動提倡在新生兒重癥監(jiān)護病房進行人乳喂養(yǎng)，首選親生母親母乳，其次為捐贈人乳2強化人乳：胎齡34周、出生體重 2 000 g早產(chǎn)兒，采取人乳強化劑(human milk fortifier，HMF) 3早產(chǎn)兒

4、配方premature formulas， PF)：適合用于胎齡34周、出生體 重34周早產(chǎn)兒 或出院后早產(chǎn)兒5嬰兒配方6其它特殊醫(yī)學用途配方第7頁第8頁(二)個體化喂養(yǎng)方案 1依據(jù)出院時營養(yǎng)風險程度評定選擇喂養(yǎng)方 案351(表3)第9頁2強化營養(yǎng)時間和乳類轉(zhuǎn)換 強化營養(yǎng)是指 出院后采取強化人乳、早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配 方喂養(yǎng)方法，主要對象是中危、高危早產(chǎn)兒，強 化營養(yǎng)時間有個體差異。普通來說，中危、生長速率滿意早產(chǎn)兒需強化喂養(yǎng)至校正月齡3個月左 右；而高危、并發(fā)癥較多和有宮內(nèi)外生長遲緩早產(chǎn) 需強化時間較長，可至校正月齡6個月左右， 個別早產(chǎn)兒可至1歲。 到達P25一P50，小于胎齡兒P10

5、，再參考個體增加速 率情況，注意防止體重身長P90。第10頁(三)半固體食物和固體食物引入 普通為校正月齡46個月，胎齡小早產(chǎn)兒發(fā)育成熟較差，引入時間相對延遲。引入方法可參考 中華兒科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會 兒科學分會兒童保健學組撰寫“嬰幼兒喂養(yǎng)建 議。進食技能培養(yǎng)是逐步過程，要依據(jù) 早產(chǎn)兒發(fā)育成熟度，適時鍛煉咀嚼功效和口腔運 動能力。第11頁(四)其它營養(yǎng)素補充 1維生素早產(chǎn)、低出生體重兒生后即應(yīng)補充維生素D 8001 000 Ud，3月齡后改為400 Ud，直至2歲（中華兒科雜 志編輯委員會、中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健 學組、全國佝僂病防治科研協(xié)作組“維生素D缺乏 性佝僂病防治提議”

6、）年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學協(xié)會(ESPGHAN)推薦早產(chǎn)兒 維生素A攝人量1 3323 330 U(kgd)，出院后 可按下限補充。 2礦物質(zhì)早產(chǎn)兒生后24周需開始補充元素鐵2 mg(kgd)， 直至校正年紀1歲。鈣推薦攝入量70 120 mg(kgd)，磷3575 mg(kgd)。3長鏈多不飽和脂肪酸(LCPUFA)：對早產(chǎn)兒 神經(jīng)發(fā)育有主要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA) 和花生四烯酸(ARA)，二者應(yīng)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時進行補充。母乳喂養(yǎng)是取得LCPUFA最正確路徑，早產(chǎn)母乳中DHA高于足月母乳，但受母親膳食影響較大。第12頁三、小于胎齡兒(small for gestational a

7、ge，SGA) 喂養(yǎng)特點 SGA生后營養(yǎng)支持與預(yù)后親密相關(guān)，如延續(xù)宮內(nèi)營養(yǎng)不良狀態(tài)，則追趕生長不足，可致體格生 長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后；假如營養(yǎng)過剩，追趕生長過 快，則增加成年期慢性疾病發(fā)生風險。 第13頁1依據(jù)胎齡制訂喂養(yǎng)策略 SGA與同胎齡 AGA營養(yǎng)需求相同。所以SGA喂養(yǎng)策略應(yīng)主要依據(jù)胎齡而不是出生體重，既要促進適度生長，尤其 線性生長，以確保良好神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，同時又要避 免過分喂養(yǎng)，以降低遠期代謝綜合征風險。 為避 免短期過快體重增加增加后期代謝綜合征風 險，不推薦在足月 SGA出院后常規(guī)使用早產(chǎn)兒配方 或早產(chǎn)兒過渡配方促進生長。 第14頁2首選母乳喂養(yǎng) 除了早期改進喂養(yǎng)進 程、降低喂

8、養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎和醫(yī)院感染 之外，也對降低日后糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、 哮喘和一些腫瘤發(fā)病風險含有主要意義。 有研究 顯示，未追趕生長SGA更出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié) 局，而母乳喂養(yǎng)是主要保護原因之一。要對SGA 母親進行泌乳支持和科學喂養(yǎng)指導，盡可能母乳喂養(yǎng)至1歲以上。第15頁3促進合理追趕生長 多數(shù)SGA經(jīng)過合理適 宜喂養(yǎng)可出現(xiàn)不一樣程度追趕生長，在23年內(nèi) 到達正常水平。雖出院后按個體化強化營養(yǎng)方案， 部分嚴重宮內(nèi)生長受限(P3)SGA早產(chǎn)兒仍生 長遲緩時應(yīng)仔細分析原因，除外一些遺傳原因或內(nèi) 分泌代謝疾病等，及時轉(zhuǎn)診治療。普通發(fā)生在妊娠 早期嚴重宮內(nèi)生長受限多與遺傳和胚胎發(fā)育本

9、身 原因相關(guān)，強化營養(yǎng)并不能完全改變生長低下狀 況。當SGA線性生長速率正常，即使未到達同月齡 追趕目標，也不易延長強化喂養(yǎng)時間。 第16頁四、出院后定時評定 早產(chǎn)兒出院后管理重點 包含喂養(yǎng)和生長代謝評定(可參考附件隨訪表)， 監(jiān)測頻率為出院后6月齡以內(nèi)每個月1次，612月 齡每2個月1次。高危早產(chǎn)兒第一年應(yīng)每個月1次， 尤其出院后l2周內(nèi)應(yīng)進行首次評定。 1、喂養(yǎng)評定 2、生長評定 3、營養(yǎng)代謝評定第17頁1喂養(yǎng)評定 包含早產(chǎn)兒進食 需求及狀態(tài)轉(zhuǎn)換、喂養(yǎng)方式(乳類)、每日奶量、有沒有 嘔吐、腹脹等、排尿和排便次數(shù)和性狀。出院后首 次評定時尤其要注意哺乳過程中生命體征改變、 吸吮吞咽與呼吸協(xié)調(diào)

10、、每次喂奶所需時間、體重增 長情況和住院期間并發(fā)癥治療與轉(zhuǎn)歸等。 母乳喂養(yǎng)還應(yīng)評定：天天哺乳次數(shù)(包含夜間)、每次哺乳 連續(xù)時間、每次哺乳時有吞咽動作時間、單側(cè)或雙 側(cè)喂哺、直接哺乳或泵出母乳奶瓶喂哺、有沒有添加人 乳強化劑及添加量、尿量、睡眠、體重增加、母親對自 己奶量預(yù)計、飲食習慣和身體情況等。對開始引入半固體食物嬰兒應(yīng)了解食物種類、添加次數(shù)、接 受程度和進食技能等，防止過多引入半固體食物影 響乳量攝入。 第18頁2生長評定 當前國際上對早產(chǎn)兒體格生長評價按照胎齡40周前和40周后采取不一樣方法（分別見表4及表5）。在評定早產(chǎn)兒生長情況時要注意全方面衡量其體 重、身長和頭圍各項指標及其關(guān)系

11、，包含：年紀體重(weight-for-age)；年紀身長(1ength-for age)；年紀頭圍(head circumferenceforage)； 身長體重(weightfor-length)。 第19頁(3)營養(yǎng)代謝評定：血營養(yǎng)代謝指標：慣用指標包含血紅蛋白 (rib)、尿素氮(BUN)、堿性磷酸酶(ALP)、鈣(Ca)、 磷(P)、前白蛋白(PA)和25羥維生素D(25一OHD) 水平等。對鐵缺乏高風險早產(chǎn)兒來說，Hb低已是貧血期表現(xiàn)，還應(yīng)關(guān)注平均紅細胞容積(MCV)和 平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)改變，必要時檢測血清鐵蛋白，及早識別鐵缺乏。血清磷500 UL提醒早產(chǎn)兒代謝性骨病，母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)尤其注意。如出院時血營養(yǎng)代謝指標異常，則出院后1個月需復查。當出現(xiàn)生長遲緩或準備乳類轉(zhuǎn)換時也要重新復