1、冠狀動脈非阻塞型心肌梗死冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第1頁病例1男性，33歲，晚上休息時突發胸悶、胸痛，位于胸骨后，拳頭大小，連續2小時未緩解，無放射痛。肌鈣蛋白3.13 ng/ml，CK-MB 24.6 ng/ml，肌紅蛋白207.0 ng/ml。心電圖：下壁ST段抬高。初診：急性下壁心梗，killip I級。冠脈造影未發覺顯著狹窄。心臟磁共振可見乳頭肌及心底水平下壁及下側壁運動減弱，整體射血分數降低。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第2頁病例2女性，46歲，突發胸痛30分鐘。心電圖：V1-V6導聯ST段抬高，T波高尖。CTnI 34.33 ng/ml。冠脈造影未發覺異常，IVUS（-）。超聲可見室間隔

2、、前壁乳頭肌水平及心尖各節段收縮活動減弱至消失，EF 38%。心臟磁共振提醒急性心梗。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第3頁冠脈造影顯示正常不是心梗，不危險。可是，真不要緊嗎？冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第4頁這類患者，其1年全因死亡率為4.7%，而且未來發生心肌梗死和阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）風險很高。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第5頁MINOCA診療標準需要同時符合急性心肌梗死（AMI）和非阻塞性冠狀動脈診療標準冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第6頁冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第7頁冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第8頁MINOCA病因判別MINOCA病因包含：斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、冠脈血栓栓塞、冠狀動脈夾層、Takot

3、subo綜合征、微血管痙攣、心肌炎等。斑塊破裂是MINOCA常見原因。冠脈痙攣（CAS）是心外膜源MINOCA主要病因。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第9頁MINOCA病因判別心臟磁共振（CMR）不但能確診AMI，也能為潛在病因提供線索，釓對比劑延遲強化（LGE）有利于區分血管性和非血管性病因。所以，對于無明確病因非阻塞性心梗患者，提議進行心臟磁共振檢驗。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第10頁冠狀動脈非阻塞性肌鈣蛋白升高（TINOCA）肌鈣蛋白升高并非就是心梗。肌鈣蛋白升高原因包含：（1）缺血原因：I型、II型心梗；（2）非缺血性心臟原因：心肌炎、Takotsubo綜合征、心肌病等；（3）心外原因：肺栓塞

4、、膿毒癥、腎損傷和腦卒中等。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第11頁冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第12頁冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第13頁冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第14頁針對上述疾病，澳大利亞John F. Beltrame教授提出了冠狀動脈非阻塞性肌鈣蛋白升高（TINOCA）概念。在診療MINOCA時應慎重，需排除心外原因及非心肌缺血原因造成肌鈣蛋白升高疾病。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第15頁冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第16頁MINOCA針對不一樣病因治療美國指南并未對MINOCA患者二級預防進行明確說明。ESC指南針對動脈粥樣硬化斑塊破裂和微血管阻塞所致MINOCA提議給予雙聯抗血小板和他汀治療。既往研究表

5、明，MINOCA患者他汀、受體阻滯劑、ACEI/ARB及P2Y12抑制劑使用率較低，與用藥組相比，未用藥組1年隨訪心梗發病率顯著升高。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第17頁冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第18頁年AHA科學申明1. 5%-6%急性心肌梗死病例為MINOCA，范圍在5%-15%。MINOCA患者通常更年輕，女性百分比更高，患血脂異常可能性更小。2. MINOCA診療需依據第四版心肌梗死通用定義，在沒有阻塞性冠狀動脈疾病（CAD）情況下進行診療，即無狹窄50病變。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第19頁年AHA科學申明3. MINOCA診療應排除：（1）引發肌鈣蛋白升高其它疾病，比如肺栓塞、膿毒癥等；

6、（2）被忽略阻塞性冠狀動脈疾病，如遠端狹窄或者小分支閉塞；（3）非缺血原因造成心肌損傷，如心肌炎。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第20頁年AHA科學申明4. 冠狀動脈造影非阻塞性冠狀動脈疾病應區分正常冠狀動脈、輕度管腔不規則（血管造影狹窄30%）和輕中度冠脈粥樣硬化病變（狹窄30%且50%）。FFR有利于做出上述分類。Takotsubo綜合征應單獨考慮，因為第四版心肌梗死通用定義并不將其視為心肌梗死。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第21頁年AHA科學申明5. 斑塊斷裂（Plaque disruption）在MINOCA中很常見，包含斑塊破裂（plaque rupture）、斑塊侵蝕（plaque eros

7、ion）和鈣化結節（calcific nodules）。提議對血管造影發覺非阻塞性冠狀動脈疾病證據患者進行光學相干斷層掃描（OCT）或血管內超聲成像（IVUS）。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第22頁年AHA科學申明6. 冠狀動脈痙攣是MINOCA另一個常見原因，定義為心外膜冠狀動脈血管收縮90，造成冠狀動脈血流受損。診療冠狀動脈痙攣金標準是給予高劑量冠脈內乙酰膽堿注射，并經過侵入性血管造影評定反應。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第23頁年AHA科學申明7. 冠狀動脈微血管功效障礙可能在MINOCA發病中其作用，需要深入研究。冠狀動脈血栓形成或栓塞可造成MINOCA，伴或不伴高凝狀態。應將自發性冠狀動脈夾層（SCAD）視為MINOCA一個原因。冠狀動脈非阻塞型心肌梗死第24頁年AHA科學申明8. MINOCA管理方面證據比較有限，缺乏前瞻性隨機對照試驗。藥品治療包含阿司匹林、他汀類藥品、受體阻滯劑、ACEI/ARB和氯吡格雷，應依據每個MINOCA患者基礎機制進行選擇。假如有任何動脈粥樣硬化證據，應主動治療可改變CA