1、外科重癥病人的腸內營養治療外科重癥病人的腸內營養治療第1頁外科病人代謝改變饑餓時代謝改變 尿氮排出 糖生成糖原分解血糖 血漿脂肪酸、丙酮酸 尿氨排出 尿鈉、尿鉀排出外科重癥病人的腸內營養治療第2頁外科病人代謝改變手術、創傷后代謝改變 神經、內分泌反應胰島素或正常，促分解代謝激素（腎上腺素、ADH等）胰島素抵抗現象 機體代謝改變水、鈉儲留高代謝本身相食現象糖利用，蛋白、脂肪分解外科重癥病人的腸內營養治療第3頁（二）營養治療路徑病人營養路徑分為三種 口服 管飼 靜脈營養外科重癥病人的腸內營養治療第4頁 腸外營養能夠提供充分能量、氨基酸等營養物質，但無法替換食物對腸道刺激和營養作用。外科重癥病人的腸

2、內營養治療第5頁腸內營養 (Enteral Nutrition, EN) 經胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要營養基質及其它各種營養素。相比腸外營養，腸內營養(EN)含有安全、方便、并發癥少、處理輕易優點。 標準：If the gut works, use it. 當胃腸道功效允許時, 應首選腸內營養。外科重癥病人的腸內營養治療第6頁中心法則假如腸道功效正常就應該使用腸道假如有一段腸道功效正常，就利用這一段腸道 -給予路徑藝術假如腸道有一個別消化功效，就利用這一個別 消化功效-腸道營養配方假如一段腸道有個別功效，也要使用這一段有 個別功效腸道-給予路徑與配方完美結合外科重癥病人的腸內營養治療第7

3、頁腸內營養優點 保持腸粘膜屏障 增加腸粘膜血流 直接為腸粘膜提供營養物質 刺激腸道激素和消化液分泌 刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復 刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌 使代謝更符合生理，降低了肝膽并發癥發生外科重癥病人的腸內營養治療第8頁腸內營養優點Advantages of EN Route符合生理易于消化吸收抗原性弱營養全方面價格低安全并發癥少方法簡便外科重癥病人的腸內營養治療第9頁術后腸內營養支持療效Efficacy of EN Route腸內營養治療能顯著改進病人營養狀態，降低手術并發癥Beattie AH., et al. GUT ; 46:813818外科重癥病人的腸內營養治療第10頁術后

4、腸內營養支持療效Efficacy of EN Route腸內營養輔助治療對術后病人體重恢復影響：Beattie AH., et al. GUT ; 46:813818對照組：常規自備膳食營養治療組：常規自備膳食+腸內營養輔助治療(天天提供額外600千卡能量及24g蛋白質)兩組病人入選條件：體重較入院時下降5%以上0-2-4-6-8-10-12入院觀察起點第2周第4周第6周第8周第10周營養治療組對照組治療起點體重基準線外科重癥病人的腸內營養治療第11頁沒那么簡單外科重癥病人的腸內營養治療第12頁Case Presentation17歲男患，既往健康主訴：刀刺傷后1天，肝破裂修補術后8小時術式：

5、開腹探查，肝破裂修、十二指腸破裂 修補術術中輸注血制品約8000毫升，因肝門部出血 無法止血，腹腔內留置約20塊紗布壓迫， 轉入我院。術后診療：肝破裂，十二指腸破裂，失血性休克外科重癥病人的腸內營養治療第13頁入院情況呼之不應體溫：38C，呼吸：26次/分，心率：110次/分，血氧飽和度：100%，血壓:100/70mmHg（多巴胺及連續輸血、輸液維持灌注壓）外科重癥病人的腸內營養治療第14頁二次手術術前休克肝臟缺血，花斑，行全肝血流阻斷，切除肝VI段，見肝右后下靜脈及門靜脈右后支斷裂，給予縫合止血右腎上腺斷裂，右腎上腺靜脈斷裂，行縫合修補術術后休克，活動性出血，腹壓高，勉強關腹外科重癥病人的

6、腸內營養治療第15頁 術后診療腹部刀刺傷肝破裂十二指腸破裂右腎上腺破裂失血性休克凝血功效障礙急性腎損傷多器官功效障礙綜合征外科重癥病人的腸內營養治療第16頁臨床出血傾向外科重癥病人的腸內營養治療第17頁 輸液加溫及等百分比輸注血制品外科重癥病人的腸內營養治療第18頁凝血功效3月9日手術日3月10日入ICU當日3月11日入ICU第二天3月12日入ICU第三天PT19.332.318.715.9APTT49.515296.348.2FIB1.80.732.693.52HB1378870101PLT1882937外科重癥病人的腸內營養治療第19頁開始營養支持（路徑選擇）腸內營養or腸外營養外科重癥病

7、人的腸內營養治療第20頁腸內營養適應證和禁忌癥適應癥胃腸道功效正常，營養物質攝入不足或不能攝入者。胃腸道功效不良，如短腸綜合征、急性胰腺炎、個別腸瘺患者。胃腸功效基礎正常但伴有其它臟器功效不良者，如糖尿病、肝腎功效衰竭者。禁忌癥重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴重腹脹、腹瀉，經普通處理無改進病人外科重癥病人的腸內營養治療第21頁Reference: ASPEN外科重癥病人的腸內營養治療第22頁開始營養支持時間：術后第3天腸外：中心靜脈導管-PICC代謝支持：1000kcal：6.25g N特殊營養物質：谷氨酰胺外科重癥病人的腸內營養治療第23頁腹腔感染體溫：38.5C 心

8、率130-140次/分腹壓高，IAP 20-25cmH2O，腸鳴音差白細胞 14.3*109 ,中性粒 82.5%CRP 230 mg/LPCT 20.5 ng/ml膽紅素 74.2umol/L腎功效 133 umol/L 外科重癥病人的腸內營養治療第24頁外科重癥病人的腸內營養治療第25頁 3月14日全腹CT全腹增強CT：肝臟右后葉可疑缺失，肝右葉后方可見不規則軟組織影，肝脾周圍積液及氣體影，腹腔內積液。外科重癥病人的腸內營養治療第26頁 腹腔積液&切口未長外科重癥病人的腸內營養治療第27頁第三次手術腹腔內可見暗紅色血性液體，約1000ml，右肝后及肝下可見陳舊血腫共約300g，探查胃腸道膽

9、道未見異常使用溫生理鹽水約0毫升重復沖洗腹腔距Treitz韌帶約20cm處空腸留置空腸營養管于肝上留置引流管2枚，于文氏孔留置引流1枚，盆腔引流管1枚，脾窩引流管1枚。外科重癥病人的腸內營養治療第28頁探查留置空腸管沖洗腹腔去除血腫外科重癥病人的腸內營養治療第29頁腸內營養支持路徑經 口 或 鼻 胃 途 徑;經 鼻 十 二 指 腸;經 鼻 空 腸;胃造瘺;空 腸 造 瘺。經皮內窺鏡下胃造瘺 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)外科重癥病人的腸內營養治療第30頁開始EN+PN胃管-空腸營養管糖水-稀釋,原液,高能量密度,預消化,整蛋白溫度，濃度，滲

10、透壓，速度評價（IBP-IAP，引流，感染，腸音，排便）胃腸動力藥器官功效外科重癥病人的腸內營養治療第31頁 PN+EN:保護腸粘膜屏障外科重癥病人的腸內營養治療第32頁管飼營養投給方式操作方法適用范圍患者耐受程度優點缺點一次投給每次200ml，每日68次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受易引發腹漲、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等并發癥間斷輸注每次250500ml，速率450ml/h, 每日46次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正常或病情不嚴重時尚可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食間隔時間可能發生胃排空遲緩連續輸注1224h 泵輔助小腸內輸注： 2040ml/h開始，每日增加20ml,直至100125ml/h危重病

11、人，空腸造口管耐受性好大大降低副反應，患者易接收外科重癥病人的腸內營養治療第33頁腹 瀉EN開始后第二天排便5次，為黃色稀水樣便，總量約ml。體溫38.5便Rt：WBC 2-3/HP，便球桿比 101外科重癥病人的腸內營養治療第34頁胃腸道并發癥：最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：普通5%-30% 腹脹、便秘外科重癥病人的腸內營養治療第35頁惡心、嘔吐A：與病人情況相關： 胃排空功效障礙胃潴留 胃腸道缺血、腸麻痹 胃十二指腸周圍炎癥 乳糖不耐受B：與腸內營養配方及選擇相關： 氣味難聞 乳糖含量及百分比高 脂肪百分比高 滲透壓高胃潴留 溫度過低C：與腸內營養輸注相關： 輸注速度過快 推注 滴

12、注失去控制外科重癥病人的腸內營養治療第36頁定義很主要，但含糊，普通指應用EN后發生屢次稀便或一次較多稀便 Bliss DZ等(1992)引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤全部管飼病人3個月,“腹瀉”發生率：20.7%-72.4%;時間(日)發生率為：1.7%-26.6%腸道對水份吸收障礙或分泌過多： 小腸吸收水12L/d左右，結腸4-6L/d腸腔滲透壓血管內血漿滲透壓腹 瀉外科重癥病人的腸內營養治療第37頁腹 瀉A：與EN配方高滲透壓相關： 高滲液致腸道分泌增加 高滲液致腸道血流不足B：與乳糖酶缺乏相關： 乳糖性高滲 乳糖被細菌分解有機酸C：與脂肪相關： 脂肪

13、酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除外科重癥病人的腸內營養治療第38頁腹 瀉D：營養液溫度過低： 低于8-10更易發生，尤其是老年人、中國人 熱水袋 熱水瓶 加熱器 腹部保暖E：營養不良低白蛋白血癥：血漿白蛋白30 g/L腸水腫?腸萎縮?F：其它原因 感染發燒 抗生素菌群失調 營養液污染外科重癥病人的腸內營養治療第39頁腹脹、便秘A、脫水B、糞塊干結C、腸麻痹、梗阻外科重癥病人的腸內營養治療第40頁好事多磨：管腔堵塞 胃內喂養、細管、整蛋白配方輕易發生，與蛋白酸化相關，尤其是當pH5時，經常經喂養管回抽檢驗殘余容量時 Powell K等(1993)：A組：138病人天數

14、，4h回抽檢驗一次B組：154病人天數，不檢驗堵管率：10例 vs 1例(P=0.171)外科重癥病人的腸內營養治療第41頁X線下空腸營養置管術外科重癥病人的腸內營養治療第42頁Sepsis仍未解除外科重癥病人的腸內營養治療第43頁膽紅素改變外科重癥病人的腸內營養治療第44頁調整營養方案？膽紅素=肝功效？肝功效異常in ICU=肝臟基礎疾病+肝衰？中長鏈脂肪乳（結構脂肪乳）高支鏈氨基酸？血氨？碳水化合物百分比？EN：預消化型向整蛋白型過渡PN：kcal：17g N 糖脂比 5:5 高支鏈氨基酸，高濃度 谷氨酰胺 藥品選擇：抗真菌藥 外科重癥病人的腸內營養治療第45頁AssessmentpreA

15、LB，TRFALB腿圍，上臂肌圍雙手握力呼吸肌力器官功效額外消耗外科重癥病人的腸內營養治療第46頁第一周第二周第三周第四面preALB未評定91218TRF未評定89126172ALB13182025雙手握力鎮靜弱強強上臂肌圍25232323Assessment外科重癥病人的腸內營養治療第47頁Outcome脫機腸道功效恢復感染存在肝功效異常存在轉回普外科外科重癥病人的腸內營養治療第48頁危重病人EN支持危重病人EN注意事項:呼吸循環相對穩定EN路徑和輸注方式：空腸不一樣危重病人EN配方特點 肝功效衰竭配方：支鏈AA、芳香AA 腎功效衰竭配方：非必需AA 應激配方：支鏈AA 呼吸衰竭配方：糖

16、、脂肪 生態免疫營養配方：GLN、-3/-6脂肪酸、益生菌、益 生素外科重癥病人的腸內營養治療第49頁腸內營養分類1,要素膳 (Elemental diet)氨基酸為氮源以水解蛋白為氮源 (Chemically defined diet，CDE)2,非要素膳 (Elemental diet)勻漿膳 (Homogenized diets)整蛋白為氮源 (Intact protein-based NED)含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方3,組件膳 (Module diet)4,特殊疾病應用膳食 外科重癥病人的腸內營養治療第50頁品名特點氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛倫多含谷氨酰胺氨基酸百普素各種氮源

17、起源85%短肽15%氨基酸品名特點氮源藥品能全素價格/熱量較低酪蛋白能全力含膳食纖維酪蛋白安素含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品紐純素等熱卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白品名特點氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸專為腫瘤病人設計瑞代 專為糖尿病人設計食品益力佳低糖含纖維適合糖尿病病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增強型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳外科重癥病人的腸內營養治療第51頁消化道功效完好 完整蛋白質 復雜碳水化合物 高脂肪消化功效受

18、損（胰腺炎）吸收功效障礙（短腸、IBD） 要素飲食特殊疾病特殊疾病型喂養路徑，乳糖耐受能力腸內營養選擇外科重癥病人的腸內營養治療第52頁要素膳特點Feature of Element Diet優點：分子量小成份明確不需消化或僅稍需消化，輕易吸收無渣缺點：口感差滲透壓高，輕易產生滲透性腹瀉沒有或僅有輕度刺激腸粘膜增殖作用腸功效衰竭病人：短腸綜合征小腸吸收功效不全消化液分泌不足外科重癥病人的腸內營養治療第53頁整蛋白制劑特點Feature of Non-element Diet整蛋白氮源大分子，靠近等滲口感好價格低刺激腸粘膜作用強需要完善消化吸收功效外科重癥病人的腸內營養治療第54頁重視組織特異性

19、營養因子作用膳食纖維、短鏈脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鳥氨酸細菌-微生態營養亞油酸外科重癥病人的腸內營養治療第55頁灌食配方聚合配方(polymeric formula)單體配方(monomeric formula)特殊配方BCAA Formula必須胺基酸配方高脂/低醣配方調整免疫配方單品配方外科重癥病人的腸內營養治療第56頁外科重癥病人的腸內營養治療第57頁BCAA Formula特殊成份：BCAA，AAA適用：肝衰竭及Hepatic encephalopathy併發多器官衰竭之重癥或生理壓力（敗血癥或重度創傷）外科重癥病人的腸內營養治療第58頁必須胺基酸配方特殊成份：脂肪與電解質

20、適用：腎衰竭外科重癥病人的腸內營養治療第59頁高脂/低醣配方特殊成份：脂肪，醣類適用：COPD，肺功效障礙外科重癥病人的腸內營養治療第60頁調整免疫配方特殊成份：n-3 PUFA, RNA, Arginine適用：COPD，肺功效障礙外科重癥病人的腸內營養治療第61頁外科重癥病人的腸內營養治療第62頁谷氨酰胺占游離氨基酸池60%組織特需營養（ Tissue specific nutrient ）特點：水溶液不穩定，易水解，不耐高溫雙肽谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺外科重癥病人的腸內營養治療第63頁谷氨酰胺 半必需氨基酸 含量較多維持氨平衡免疫與腸上皮細胞主要營養精氨酸、谷胱甘肽前體外科重

21、癥病人的腸內營養治療第64頁精氨酸 (Arginine)半必需氨基酸維持氮平衡促進創傷愈合 羥脯氨酸改進免疫功效 T細胞巨噬細胞自然殺傷細胞外科重癥病人的腸內營養治療第65頁n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA)降低細胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 產生 抗炎作用減低創傷感染降低 PGE2 產生外科重癥病人的腸內營養治療第66頁核苷酸 (Nucleotides)核苷酸缺乏造成免疫抑制供給核苷酸能恢復T淋巴細胞功效免疫機制尚不清楚外科重癥病人的腸內營養治療第67頁腸內營養混懸液在腹部中等以上手術后患者中應用佳維體在腹部中等以上手術后患者中一項多中心臨床研究外科重癥病人的腸內營養治療第

22、68頁臨床研究目標探討腸內營養支持對腹部中等以上手術后患者中療效。腸內營養混懸液（TPF-FOS）JEVITY 對中國腹部中等以上手術后患者在臨床應用中安全性和有效性。69這是佳維體在中國人群中開展第一項針對中上腹手術后患者臨床研究！外科重癥病人的腸內營養治療第69頁腸內營養混懸液 (TPF-FOS)JEVITY (佳維體)70產品關鍵信息含量起源生理功效能量1050Kcal/L碳水化合物55.5%(141g/L)麥芽糊精1.身體能量主要起源；2.不含乳糖，排除乳糖不耐所造成腸道不適。蛋白質15.2%(40g/L)酪蛋白1.幫助增加身體肌肉量；2.幫助修補組織及傷口；3.維持身體正常機能。脂肪

23、29.3%(34.7g/L)高油酸葵花籽油, 芥花籽油, 玉米油, 中鏈甘油三酯 (MCT)1.提供必需脂肪酸，維持正常生理機能；2.單不飽和脂肪酸占總脂肪58，有益健康；3.MCT吸收快，無負擔。總膳食纖維17.6g/L燕麥纖維, 大豆纖維, 阿拉伯膠, 羧甲基纖維素, FOS膳食纖維能幫助維持腸道正常功效，降低腹瀉/便秘發生外科重癥病人的腸內營養治療第70頁腸內營養混懸液 (TPF-FOS)JEVITY (佳維體)71產品關鍵信息含量生理功效缺乏所造成疾病低聚果糖（FOS）7.0g/L促進有益菌生長，提升短鏈脂肪酸 ；降低結腸PH值 ；唯一能夠抑制艱難梭菌生長FOS。感染性腹瀉等。牛磺酸1

24、00mg/L幫助細胞膜形成及結合膽酸以進行脂肪乳化。血脂異常；糖尿病；充血性心力衰竭；高血壓等。L肉堿84mg/L幫助脂肪進入線粒體燃燒產生能量，提升身體對脂肪利用能力。血液透析；心臟疾病；糖尿病。滲透壓300mOsm/kgH2O 尤其添加牛磺酸和L肉堿：利于重癥及長久管飼患者外科重癥病人的腸內營養治療第71頁專利膳食纖維組合佳維體 TPF-FOS 72佳維體 JEVITY膳食纖維組合專利不可溶性膳食纖維可溶性膳食纖維添加專利Nutraflora-FOS3.6g/L 大豆纖維4.5g/L 燕麥纖維 8.1g/L1.7g/L 阿拉伯膠0.8g/L 羥甲基纖維素2.5g/LNutraflora-F

25、OS7g/L增加大便體積，降低膽固醇，降低便秘改進血脂譜，降低腹瀉唯一能夠抑制艱難梭菌生長，降低感染性腹瀉FOS 專利膳食纖維組合（17.6g/L）尤其添加專利Nutraflora-FOS外科重癥病人的腸內營養治療第72頁研究單位注1：男 73 例，女 48 例，平均年紀 54 歲 (18-75 歲)。手術部位 (胃腸 99 例, 胰 15 例, 肝膽脾 5 例, 其它 2 例)。注2：中心2復旦大學中心醫院因故退出，未篩選入組受試者。73研究中心代號入組例數南京軍區南京總醫院(組長單位)中心140上海交通大學醫學院隸屬瑞金醫院中心314上海市第六人民醫院中心425上海交通大學醫學院隸屬新華醫

26、院中心533上海市長征醫院中心69總計121外科重癥病人的腸內營養治療第73頁研究方法第0天（D0）生理鹽水25-30ml/h第1天（D1）佳維體25-30ml/h第2天（D2）佳維體30-50ml/h第3天（D3）佳維體50-100ml/h第4-5天（D4、5）佳維體100-125ml/h74輸注路徑：鼻胃管或鼻空腸管或空腸造瘺 (由研究者決定)起始時間：術后第 31 天 (由研究者決定)外科重癥病人的腸內營養治療第74頁研究結果平均年紀 54 歲 (18-75 歲)；原發病均為消化系統疾病；手術部位 (胃腸 99 例, 胰 15 例, 肝膽脾 5 例, 其它 2 例)。提前退出研究17例患

27、者中，不良事件2例（術后乳糜瘺 1 例，多器官衰竭 1 例，均與研究藥品不相關）、無法按照研究方案開始腸內營養1例、無法耐受管飼營養2例、無法按照研究方案完成足量喂養超出 3 天2例、中止管飼喂養超出 24 小時2例、自愿退出研究 (患者要求)3例、其它 (自動出院)5例。75男73例女48例完成研究104例 入組121例外科重癥病人的腸內營養治療第75頁佳維體依從性佳腸內營養治療期間患者對佳維體依從性佳，完成研究104位患者皆能完成每日EN劑量，退出研究17位患者中僅有6位因無法耐受管飼或無法按試驗設計足量管飼佳維體而退出研究。患者對佳維體依從性高達95以上。76外科重癥病人的腸內營養治療第

28、76頁EN改進手術后患者營養情況77 患者常因為疾病影響消化系統功效，加上疾病本身對機體能量消耗，可造成不一樣程度營養不良，手術創傷又加重了應激反應，EN可改進患者營養情況，伴隨EN時間延長，患者營養情況改進愈加顯著。保紅平、楊浩雷等.腹部外科手術后腸內營養支持臨床研究.中華消化外科雜志年2月第6卷第1期：P32-34.P0.851P0.05外科重癥病人的腸內營養治療第77頁胃腸道反應發生率隨管飼喂養時間而呈下降趨勢78 胃腸道反應中最常見為腹脹，其次是腹瀉，均隨管飼時間而呈下降趨勢外科重癥病人的腸內營養治療第78頁佳維體未加重全身炎癥反應管飼5日后全身炎癥反應綜合癥發生率及C反應蛋白水平顯著下降79外科重癥病人的腸內營養治療第79頁佳維體安全性佳38 例受試者發生 52 起與研究藥品相關不良事件*，無藥品相關性嚴重不良事件發生。80不良事件總結事件受試者例數 (%)全部不良事件585118 (97.5%)與研究藥品相關不良事件*5238 (31.4%)嚴重不良事件1*1 ( 0.8%) 死亡00 ( 0.0%)