1、多臟衰來襲 你做好準備了嗎北京大學第三醫院危重醫學科劉 飛1.關于多臟衰的概念2.多臟衰的病因學說3.多臟衰的診斷的相關問題4.多臟衰治療的原則今天的內容 從醫學生角度看待多臟衰一戰到二戰早期，心血管系統是主要問題MODS的心路歷程朝鮮戰爭中，發現 患者后期死亡的主要原因是急性腎衰竭。越南戰爭中，又發現創傷后肺功能不全是戰士死亡的主要原因。歷史概況年 代 作 者 命 名 1973 Tilney等 序貫性系統衰竭1975 Baue 多發、進行性或序貫性系統或器官衰竭 1977 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1977 Border等 多系統器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppa

2、ti等 多器官系統不全綜合征 1988 Demling等 創傷后多系統器官衰竭 1992 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS） 什么是多臟衰（ MODS）你真的明白嗎 MODS是指在嚴重感染、創傷、休克和手術后兩個或兩個以上系統的器官或臟器功能同時或先后發生障礙的臨床綜合征。 受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、 心、腦、凝血及代謝功能等 嚴重感染、創傷、休克和手術 兩個或兩個以上同時或先后1 多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期, 如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰 2 不是多個器官功能障礙的簡單相加3 器官障礙所造成的相鄰系統器官并發癥, 如心衰引起的腎衰,呼衰引起的肺性腦病

3、多臟衰的特點你未必知道多臟衰的特點你未必想過1 急性原發致病因素2 繼發受損器官可在遠隔原發傷部位，致病因素與發生MODS必須間隔一定時間(24h)3 呈序貫性器官受累4 機體原有器官功能基本健康5 功能損害是可逆性6 發病機制阻斷及時救治器官功能可望恢復MODS發病率和死亡率重癥患者的頭號殺手 1、 15% ICU 患者會發生MODS。 2、多發傷患者MODS發生率是20%47%，其中感染是創傷后 MODS的主要原因，而早期不足的復蘇液體量是50%的 MODS的原因。 3、80%ICU患者死于MODS。 4、在過去20年，盡管在治療措施上有很大改進，但是MODS 死亡率仍然在70%80%。

4、5、受累器官數量跟死亡率有一定關系： Fry553例危重病人中MODS發生率與死亡率器 官 病人數 死亡數 死亡率 肺 47 28 67 肝 42 25 53 腎 39 28 72胃腸道 17 10 54器官數 病人數 死亡數 死亡率 1 46 14 34 2 20 12 60 3 13 11 85 4 5 5 100 2 38 25 74出現某個器官功能衰竭時，必需及時處理MODS病因沒有什么不可以各種外科感染引起的膿毒癥嚴重的創傷、燒傷或大手術致失血、缺水各種原因的休克或心跳、呼吸驟停復蘇后各種原因導致肢體、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物或機械

5、通氣不當MODS的發病機制未必有人能說明白 缺血再灌注損傷假說腸道細菌、毒素移位假說SIRS/CARS失衡假說“一次打擊”和“二次打擊”巨噬細胞/細胞因子假說0402050103 一次打擊（first hit）是由于大量組織損傷和休克共同作用發生SIRS。這是早期MODS發生的主要原因，其程度是有限的，但炎癥細胞被動員，處于一種“預發狀態”。 二次打擊（second hit）是早期損傷隨后的復蘇治療改變了SIRS反應；即使第2次打擊強度小于第1次打擊，其炎癥反應程度也較第1次為重，因此炎癥反應被放大，如此還可以導致“第2次”、“第3次”。甚至更多級的介質釋放，從而形成“瀑布樣反應”。這種失控的

6、炎癥反應不斷發展，最終導致細胞操作和器官功能障礙?！耙淮未驌簟? “二次打擊”全城戒備 一觸即發first hitsecond hit巨噬細胞/細胞因子假說互幫互助互利互惠巨噬細胞中性粒細胞細胞因子補體 .酶。缺血再灌注損傷假說 雪中送碳 未必好心 缺血的基礎上恢復血流后，組織器官的損傷反而加重的現象稱為缺血再灌注損傷。氧自由基腸道細菌、毒素移位假說 病從口入，古之人不余欺也 患者機體腸屏障功能受到破壞時，腸內細菌和內毒素可從腸內逸出，進入循環系統，引起全身感染和內毒素血癥，這種腸內細菌侵入腸外組織的過程稱為細菌移位（bacterial translocation）。SIRS/CARS 失衡假

7、說 不在沉默中爆發就在沉默中滅亡carssirs常見MODS的臨床表現心臟急性心力衰竭外周循環休克肺臟ALI /ARDS腎臟ARF胃腸道應激性潰瘍/腸麻痹肝臟急性肝衰腦CNS衰竭凝血功能DICARDS沖在最前面的狙擊手 各種原因導致的嚴重低氧血癥、彌散性肺部浸潤及肺順應性降低所導致的急性呼吸功能障礙。ARF決定轉歸的關鍵 在短時間內，腎臟排泄機體代謝終產物的能力降低而導致血尿素氮、肌酐升高和水電、酸堿平衡紊亂。 腎前性:血容量絕對減少腎后性：逆行性腎小球灌注不足腎性：腎小球直接受損 腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應） 腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學物質、多粘菌素）肝功能不全與應

8、激性潰瘍雪上加霜 黃疸，血清總膽紅素34.2mol/L（2mg/100ml），并且持續數日 血清ALT、AST、 LDH在正常值上限的兩倍以上，有或無肝性腦病。 繼發于創傷、燒傷、休克和其他嚴重的全身病變的一種胃、十二指腸粘膜病變，病變過程可出現粘膜急性炎癥、糜爛或潰瘍，主要表現為消化道大出血或穿孔。MODS診斷步驟說的比做的容易熟悉MODS的發病基礎，警惕存在MODS的高危因素 及時做更詳細的檢查危重病人應進行生命體征的動態監測當某一器官出現功能障礙時 ，要注意觀察其它器官的變化熟悉MODS的診斷指標MODS ?誘發因素+SIRS+多器官功能異常MODS診斷步驟說的比做的容易 全身炎癥反應（

9、膿毒癥SIRS）的臨床標準體溫38或90次/分鐘呼吸呼吸頻率20次/分鐘或PaCO212109 /L或10%MODS的各種評分方法想說愛你不容易APACHE修正的多器官功能衰竭 診斷標準系統診斷標準循環系統P54次/分鐘；平均動脈壓49mmHg；室性心動過速或室顫；動脈血PH7.24，伴PaCO25.3kPa（40mmHg）呼吸系統R5次/分鐘或49次/分鐘；PaCO2 6.3kPa（50mmHg）；呼吸機依賴或需用CPAP腎臟尿量479ml/24h或159ml/8h; BUN36mmol/L；Cr310umol/L血液WBC1109/L；PLT20109/L；Hct20%中樞神經系統GCS6

10、分肝臟血膽紅素6mg/100ml；PT延長4秒Fry-MODS診斷標準器官或系統診 斷 標 準循環系統收縮壓90mmHg，持續1h以上，或循環需要藥物支持維持穩定呼吸系統急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統血小板計數50109L或減少25，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，

11、需用胰島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統GCS7分 MODS計分法評估系統器官系統0分1分2分3分4分呼吸系統(Pa/FiO2)300226300151257615075腎臟(Crumol/L)100101200201350351500500肝臟(膽紅素umol/L)20216061120121240240心血管(PAHR)1010.115.015.120.020.10.030.0血液系統(血小板109 /L)120811205180215020神經系統(GCS)1513141012796MODS計分法評估系統SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統PaO2/FiO2400400

12、300200 on MV100 on MV血液系統血小板（109/L）1501501005020肝臟膽紅素（mol/L）204心血管系統平均動脈壓（mmHg）70515多巴酚丁胺（g/kg-1min-1）任何劑量腎上腺素（g/kg-1min-1）0.10.1去甲腎上腺素（g/kg-1min-1）0.10.1中樞神經系統GCS15131410 126 96腎臟肌酐(mol/L)440尿量（mL/day）500201-500200 1994年歐洲重癥醫學會European Society of Intensie Care Medicine (ESICM)提出； SOFA評分的目的是描述MODS的發

13、生、發展并評價發病率； 每日記錄最差值； 6個器官，各0-4分； 分數越高，預后越差。生命體征體溫脈搏呼吸血壓支持和監測血容量酸堿平衡皮膚營養等評估器官功能詳細檢查與監測，并積極支持治療MODS的治療萬變不離其宗高?；颊叩谋O測與評估積極治療原發病 01補充血容量PaO260mmHg血氧飽合度90%02血管活性藥物鹽酸多巴胺多巴酚丁胺等抗休克治療循環、心臟支持免疫支持營養支持腎臟支持呼吸支持臟器支持與內環境的穩定ICU高大上的手段 DIC是MODS最嚴重的征象，早期采取有效措施預防其發生具有特殊的重要性。小劑量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，還能阻止病情發展。對已發生的治療則采用較大常規劑量的肝素，還可以酌情補充凝血因子，使用右旋糖酐-40等?？鼓委熡欣碚撊睂嵺`的方案 大黃、絡泰具有抗氧自由基，保護心、肝、腎、腸組織細胞及黏膜的作用，兩藥合用效果更佳。 丹參能減少組織及血漿TNF-的生成及含量，降低TNF-等細胞因子倡導的多器官組織損傷。祖國醫學的支持愛你沒商量看看你掌握了沒有1、65歲男性，冠心病8年，一周前發生心肌梗塞，急性肺水腫，休克。3天前突然出現室顫，復蘇后仍然昏迷，伴有尿少，血肌酐190umol/l2、21歲女性，腎小球腎炎6年，尿毒癥2年，近一個月來反復心衰，肺水腫，伴有