1、 Bundle Care prevent VAP Alisa重點VAP集束化護理策略VAP定義集束化護理定義一.VAP概述呼吸機相關性肺炎(VAP)經氣管插管或氣管切開行持續機械通氣48小時或者是撤機拔管后48小時內所發生的肺炎是ICU內最常見的感染常見病原菌：革蘭陰性菌（82%）定義：鼻空氣濾過粘液纖毛的清潔作用咳嗽反射3. VAP發生原因 正常機制VAPMV病人VAP發生率是非MV病人的6-20倍MV護理實踐與研究2010年第7卷第15期(上半月版)機械通氣早期，VAP的危險性最高半數VAP發生在機械通氣4天內隨著住院時間的延長VAP發生率呈升高趨勢 4. VAP發生率 Jansson M

2、，Ala-Kokko T，Ylipalosaari P，et al. Critical care nurses knowledge of, adherence to and barriers towards evidence-based guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumoniaA survey studyJ. Intensive and Critical Care Nursing， 2013， 29(4): 216-227.5. VAP危害增加死亡率增加機械通氣時間平均每個患者增加ICU住院時間6 天平均每

3、個患者增加住院時間7 - 9 天增加費用$40,000Jordi Rello, Jean Chastre, Giuseppe Cornaglia, et al. A European care bundle for management of ventilator-associated pneumoniaJ. Journal of Critical Care , 2010,26(6):1-8. 制定科學的預防措施,降低VAP 的發病率,是提高機械通氣（MV）患者生存率、降低費用的重要保障。集束化護理循證醫學護理措施綜合方案 當患者在難以避免的風險下治療時，由醫護人員提供的一系列安全有效的護理干

4、預的集合。集束化護理2. 國內現狀集束護理并未得到廣泛應用護理人員意識不夠，未充分認識到對預防方案執行的重要性；簡單的操作步驟的相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據來構建集束護理。宋凌霞，張詠梅，盧美玲，等. 集束化干預預防呼吸機相關性肺炎的 Meta 分析J. 中國實用護理雜志， 2013， 29(029): 30-33.Evidence-Based Strategies for VAP EliminationComponentCDCAPICIHIAACNHead of bed elevation (Semi-recumbent patient positioning 30-45 )D

5、aily “sedation vacation” and daily assessment of readiness to extubatePeptic ulcer disease (PUD) prophylaxisReliable, comprehensive oral hygiene programCleaning of equipmentAvoid routinely replacing ventilator circuitsHand hygieneSubglottic secretion drainage continuous or intermittentPrevention of

6、oropharyngeal colonization三.VAP Budle手衛生抬高床頭30-45口腔護理間斷鎮靜口咽和氣道管理每天進行拔管評估預防消化道潰瘍預防深靜脈血栓1.手衛生5個必須潔手的時刻：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。1.手衛生建議酒精擦手液消毒法作為ICU內主要的手衛生方法。當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛生。有耐藥菌流行或暴發的ICU，建議使用抗菌皂液洗手。體位與VAP發病率仰臥23半臥5為預防誤吸，病人應該保持半臥位（304

7、5），尤其是接受腸道喂養時。對MV患者采取半臥位，是減少胃內容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法 2.抬高床頭30-45Beyond comfort: Oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit Berry, AM, & Davidson, PM. Intensive and Critical Care Nursing; June 23, 2013.如果插管或危重病人沒有得到有效的口腔衛生，牙齒內的細菌在72h內發展成牙菌斑VAP發生的致病菌的“儲藏庫”3.口腔護理最新研究表明，牙石與VAP的發生高

8、度相關3.口腔護理至少每班評估一次口腔情況盡可能使用帶負壓吸引的牙刷固定氣管插管的綁帶等應該每天更換雙唇可使用橄欖油或潤唇膏重視病人的口腔護理。對存在醫院內肺炎高危因素的病人，建議使用含洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。機械通氣指南推薦意見19： 術后病人應使用鎮痛、鎮靜治療方案和計劃性吸機撤離方案原因與解釋：術后病人呼吸機的撤離是一個重要問題。術后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅動力受到抑制和疼痛問題。恰當的鎮靜、鎮痛治療方案和計劃性的呼吸機撤離方案有可能縮短機械通氣的時間。5. 氣道管理使用無菌技術吸痰，并記錄痰液的性質和量按需吸痰盡可能使用“封閉式吸痰管”不用常規進行氣

9、囊放氣，每天測量氣囊壓力，保持25-30cmH20 呼吸機管道 氣道濕化 氣囊壓力監測 持續聲門下吸引（可沖洗氣管插管）6.每天進行拔管評估研究表明每天進行拔管評估與降低VAP的發生率有關患者機械通氣的時間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004）盡量減少使用鎮靜劑或間斷鎮靜脫機常用的篩查標準： 客觀測量：足夠的氧合（PaO260mmHg、FiO20.4、PEEP 5-10cmH2O、 PaO2/ FiO2 150-300穩定的心血管系統（HR 140、血壓穩定，不需血管活性藥沒有高熱沒有明顯的呼吸性酸中毒HGB 8-10G/DL足夠的精神活動（可喚醒，GCS 13，沒有連續的鎮靜劑輸注）穩

10、定的代謝狀態脫機常用的篩查標準：主觀的臨床評估：疾病的恢復期、醫生認為可以脫機、充分的咳嗽胃腸減壓：減輕腹部脹氣，避免胃液反流 提倡機械通氣時應用胃黏膜保護劑硫糖鋁預防消化道出血，而不用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑等抗酸劑。7.預防消化道潰瘍留置胃管：給予胃腸內營養盡早停用應激性潰瘍預防藥物8.預防深靜脈血栓（DVT）危重病人發生深靜脈血栓的危險性較高沒有進行預防措施前，DVT的發生率約為13-31%Malinoski D，Ewing T，Patel M S，et al. Risk factors for venous thromboembolism in critically ill trauma patients who cannot receive chemical prophylaxisJ. In