1、護理查房 南京醫科大學附屬南京醫院南京市第一醫院目錄病史回顧輔助檢查主要護理問題傷口用品的選擇病史回顧患者聞正興，男，91歲，2016-02-01因“右側肢體乏力三小時”入院既往史：患者既往有“慢性腎臟病（CKD3期），慢性腎炎，冠心病，房顫，血小板減少癥”病史，有心臟起搏器植入術，否認糖尿病，高血壓病史。入院查體：神志清楚，精神萎靡，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左上肢肌力2級，左下肢肌力4級，T36.4 P60次/分, HR20次/分 BP155/97mmHg病情記錄02-02 患者神志昏睡，患者左上肢0級，左下肢1級，予以留置胃管，插管過程無異常。 給予家屬管道維護宣教。遵醫囑能全力500

2、ml+溫開水鼻飼注入。02-03 患者今日咳嗽咳痰發熱，腋溫38.5攝氏度，肢體乏力，予以吸痰，溫水擦拭，胸部CT顯示肺部感染，遵醫囑給予抗炎化痰補液等對癥治療。02-04 繼續腸內營養泵，遵醫囑予以心電監護，血壓值偏低，予以補液停降壓藥，繼續觀察。02-06 患者心率偏快，仍有氣喘，給予地高辛改善心功能，能全力增至1000ml并胃管內補溫開水，功能鍛煉，幫助患肢活動，防止靜脈血栓。02-12 遵醫囑停心電監護，生命體征平穩，神智昏睡，繼續鼻飼中。02-13 患者氣喘好轉，神志清楚。護理診斷1、體溫高于正常 與患者肺部感染有關；2、焦慮和恐懼 與患者對疾病的恐懼、擔心治療效果和預后有關3、清理

3、呼吸道無效：患者意識昏睡4、舒適受損 與患者肢體活動受限有關。5、皮膚完整性受損 與患者長期臥床有關體溫高于正常（2016-02-03）護理目標：體溫恢復正常護理措施：1、監測患者體溫，定時監測體溫變化。2、加強病情觀察，加強巡視。3、補充營養及水分，保持床單元清潔舒適，注意休息，保持口腔清潔。4、監測患者血象檢查結果，遵醫囑予患者抗炎補液等對癥治療。護理評價（2016-02-07）：患者體溫正常。焦慮和恐懼（2016-02-01）護理措施：1、幫助病人了解疾病相關知識，以免患者家屬過度擔心。2、讓患者家屬與患者多溝通，轉移患者注意力，當患者情況好轉時，予患者適當鼓勵。3、予以患者舒適的環境休

4、息。護理目標：患者焦慮癥狀緩解，主動與他人溝通。護理評價（2016-02-03）：患者家屬焦慮癥狀較前緩解。皮膚完整性受損（2016-02-01）護理目標：患者皮膚完整，不發生褥瘡護理措施： 1、保持皮膚清潔干燥與床單位整潔。 2、每2小時翻身一次，拍背。 3、增加營養，鼻飼營養液能全力+溫開水注入 4、監測血象，控制炎癥，遵醫囑用藥。 5，皮膚用品的選擇。 護理評價：（02-11）患者未發生褥瘡。表現分期壓瘡好發部位 I期III期II期IV期可疑的不可分期的皮膚用品的選擇 創造一個有助于傷口愈合的環境。敷料種類的演變BC 1980傳統敷料1980 2000先進敷料種類 天然紗布 合成纖維 水

5、凝膠薄膜敷料水膠體敷料藻酸鹽類敷料泡沫敷料作用方式 覆蓋傷口和吸收滲液，為傷口提供有限的保護作用 敷料與傷口間存在相互作用，如吸收滲液，允許氣體交換，為愈合創造理想環境 防止外環境微生物侵入，預防傷口感染 自身具有活性，能促進有活性物質發揮作用，以加速傷口愈合 傷口接觸層敷料藻酸鹽敷料親水纖維敷料銀敷料傷口敷料種類 天然紗布術后自粘性敷料 水凝膠敷料 薄膜敷料水膠體敷料紗布類使用最早，最廣泛的敷料優點 大量而快速吸收滲液 成本經濟性和易使用性 可加外層敷料 用于彎曲狀竇道傷口劣勢 通透性高，容易使傷口脫水 干燥時易黏附在傷口床并導致傷口疼痛和創傷 外界微生物容易通過，產生感染 需要經常更換，費

6、時水凝膠敷料主要由凝膠類組成 含高水分，如美諾佳 含高鹽份，如美清佳 含CMC，加純凈水，如康惠爾清創膠 保持傷口濕潤環境，對傷口床壞死組織再水化作用，有自溶清創作用 ，促進肉芽組織和上皮化作用 用于壞死組織和腐肉類組織 可緩解和減少疼痛 水膠體敷料三種類型： 糊劑 粉劑 片狀薄膜敷料特點: 有一層透明粘性, 薄膜敷料，水蒸氣，氧氣等氣體可以通過，可防止水及外界微生物通過 優點 保持傷口保持濕性愈合環境 阻隔外界微生物入侵傷口 具有自粘性，使用方便，透明可觀察傷口 不需要二級敷料劣勢 吸收滲液能力較差 不能用于死腔或腔洞傷口 周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用 粘性好，如果不正確揭除敷料，會導致皮

7、膚損傷泡沫敷料臨床應用廣泛 如美皮康泡沫敷料 由高分子泡沫組成，與傷口表面接觸；表面覆蓋聚安酯半透膜 提供濕性環境 高吸收性，用來吸收從低到高的滲出液 可用二級敷料，膠帶等固定臨床常見敷料：泡沫敷料（如美皮康）及紗布舉例：美即爽， Kaltostat (施貴寶), Comfeel SeaSorb (康樂保)； 藻酸鹽敷料 去除過多的滲液 保持濕性愈合環境 防止病原體進入/對病原體產生屏障 不繼發感染不產生纖維遺留或泄漏有毒性的物質不產生敏感性或過敏反應 透氣性好Winter 1962 描述“理想”的傷口敷料應滿足：Steve Thomas. Atraumatic dressings. Worl

8、d Wide Wounds Jan 2003. 理想的敷料 更換敷料時不創傷新生組織 易于使用 使用感覺舒適 與身體各部分塑性性好 不影響身體功能 成本效應 保護傷口防止機械創傷，如壓力，剪切力Winter 1962 描述“理想”的傷口敷料應滿足Steve Thomas. Atraumatic dressings. World Wide Wounds Jan 2003. 敷料的選擇5、根據傷口大小選擇敷料尺寸6、根據傷口深度選擇填充敷料種類7、根據傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎8、根據傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強度1、準確評估傷口2、確定傷口護理需求3、了解各種產品的特性4、決定選用產

9、品種類 考慮因素滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道清創能力：清創膠，水膠體敷料等其他吸收能力：海綿類敷料，藻酸鹽敷料，水膠體敷料促進肉芽組織生長能力：水膠體敷料，藻酸鹽敷，海綿類敷料根據傷口不同時期的特點和需求，選擇不同的敷料黑色期黃色期紅色期粉色期滲出液傷口分期清創膠藻酸鹽填充條泡沫敷料銀離子抗菌敷料潰瘍糊潰瘍粉潰瘍貼透明貼潰瘍貼透明貼外層敷料內層敷料 沒有任何一種敷料十全十美，不同時期選擇不同的敷料。皮膚護理措施預防壓瘡做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。避免局部組織長期受壓：每2小時翻身，保護骨隆突處和受壓局部，使之處于空隙位，使用氣墊床。使用石膏、繃帶及夾板固定者，應隨時觀察，聽取患者主訴，避免摩擦力和剪切力作用：保持床單被服整潔，協助患者翻身，避發生拖、拉、推等現象。半臥位大腿墊軟