1、內科護理常規第一篇內科疾病護理常規第一節心肌梗死護理常規【病情觀察】.疼痛為最突出最早出現的癥狀，多發生 于清 晨，疼痛的性質和部位與心絞痛相似， 但程 度更 劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死 感，持 續時間可達數小時或數天， 休息和服用硝 酸甘油不 緩解。少數病人無疼痛， 一開始即表現 為休克或 急性心力衰竭。.全身癥狀：一般在疼痛發生后 24-48小時 出現，表現為發熱、心動過速、白細胞增高和 血沉 增快，體溫可升至38度左右，很少超過39度，持 續一周。.胃腸道反應：疼痛劇烈時，常伴惡心、嘔吐、 上腹脹痛。.心律失常：見于75%-95%勺病人，多發 生在 起病1-2天，24小時內最

2、多見。室顫是心 梗早期， 特別是入院前最主要的死因。下壁梗死易發生房室 傳導阻滯及竇性心動過緩；前壁梗死易發生室性心 律失常，如發生房室傳導阻滯表明 梗死范圍廣泛， 情況嚴重。.心力衰竭：主要為急性左心衰，可在起病最 初幾天內發生。.血壓：注意觀察血壓變化，并做好記錄， 防 止心源性休克，必要時及時通知醫師。【護理要點】.休息與飲食：發病12小時內絕對臥床休 息， 保持環境安靜，限制探視，告知病人及家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經興奮性，有利于緩解疼痛，解除焦慮，取得合作。起病后 4-12小時內給 予流質飲食，以減輕胃擴張。隨 后過度到低脂、 低 膽固醇清淡飲食， 提倡少量多 餐。.給氧：

3、常規給氧，氧流量 2-5L/min ,以增 加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。.監測：進行心電、血壓、呼吸監測 3-5天, 除顫儀處于隨時備用狀態。 醫務人員需高度 負責, 不放過任何有意義的變化。.藥物護理：阿司匹林等藥物抗血小板聚 集，為治療常規用藥，注意用藥劑量用法準確。.疼痛護理：遵醫囑應用止痛藥物，注意 有無 呼吸抑制并監測血壓變化。.溶栓護理：詢問病人有無溶栓禁忌癥，年齡 75歲者，選擇溶栓治療時應慎重。協助 醫師做好溶 栓前檢查，溶栓過程中注意觀察有無 過敏、低血壓、 和出血。.對癥護理：注意觀察患者心律，心律失 常必 須及時消除，以免演變為嚴重的心律失常， 甚至猝 死。控制休克，

4、積極治療心律衰竭，主要 是急性左 心衰，以應用利尿劑為主.活動護理：根據患者具體情況制定合理 活動 計劃。.排便護理：采取通便措施，保持大便通 常。【健康教育】 除參見“心絞痛”病人的健康指 導外，還應注意：.疾病知識指導：指導病人積極做到全面 綜合 的二級預防，預防再次梗死和其他心血管事件。為 便于健康指導，歸納為以 abcDj符號的 五項原則。 該原則也適用于心絞痛病人，故成為冠心病二級預 防ABC晾則。AMI恢復后的所有 病人均應調節飲食， 可較少再發，即低脂肪和低 膽固醇飲食，要求飽和 脂肪站總熱量的7羽下，膽固醇v 200mg/d。戒煙 是MI后的二級預防的重 要措施，研究表明AMI

5、后繼 續吸煙再梗死和死亡危險增高22%- 47油次隨診都 必須了解并登 記吸煙情況，積極勸導病人戒煙， 并 實施戒煙計戈U。.心理指導：MI后病人焦慮情緒多來自 對今 后工作能力和生活質量的擔心，應予以充分理解并 指導病人保持樂觀、 平和的心情， 正確對 待自己 的病情。告訴家屬對病人要積極配合和支 持，并創 造一個良好的身心修養環境，生活中避 免對其施加壓力，當病人出現緊張、焦慮或煩躁 等不良情緒時，應予以理解并設法進行疏導，必 要時爭取病人工作單位領導和同事的支持。.康復指導：加強運動康復教育，與病人 一起 制定個體化運動處方， 指導病人出院后的運 動康復 訓練。個人衛生活動、家務勞動、娛

6、樂活 動等也對 病人有益。 無并發癥的病人， MI后68周可恢復 性生活。性生活應適度，若性生活后 出現心率、呼 吸增快持續20- 30分鐘，感到胸痛、心悸持續15 分鐘或疲憊等情況，應節制性 生活。經2? 4個月的 體力活動鍛煉后，酌情恢 復部分或輕工作，以后部 分病人可恢復全天工 作，但對重體力勞動、駕駛員、 高空作業及其他精神緊張或工作量過大的工種應予 以更換。.用藥指導與病情監測：MI后病人因用藥 多、 用藥久、藥品貴等，往往用藥依從性低。需 要采取 形式多樣的健康教育途徑，健康教育時應強調藥物 治療的必要性，指導病人按醫囑服藥。列舉不遵醫行為導致嚴重后果的病例，讓病人認識到遵醫囑用

7、藥的重要性，告知藥物的用法、 作用和不良反應， 并教會病人定時測脈搏、血壓，發護囑卡或個人用藥手冊，定期電話隨訪， 使病 人“知、信、行” 統一，做到不斷自我校正，提 高用藥依從性。若胸 痛發作頻繁、程度較重、時 間較長，服用硝酸酯制 劑療效較差時，提示急性 心血管事件，應及時就醫。.照顧者指導 MI是心臟性猝死的高危因 素, 應教會家屬心肺復蘇的基本技術以備急用。【出院指導】1.告訴病人選擇低鹽、低脂、低熱量、高纖維素飲食的重要性，忌煙酒及刺激性食 物，避 免飽餐，保持大便通暢。.合理安排活動，胸疼發作頻繁時，需臥 床休 息，盡量減少體力活動； 穩定期可適當參加 體力 勞動和體能鍛煉，以提高

8、病人的活動耐力。 絕對不 要搬抬過重的物品，因為搬抬重物時必須 彎腰屏氣， 易誘發心肌梗死。.按醫囑服藥，能自我檢測藥物的副作用。 掌 握自測脈搏的方法， 外出時隨身攜帶硝酸甘油 等急 救藥物，并告知硝酸甘油的使用和保管方 法。.交代病人及家屬避免各種誘發因素，如 過度 勞累、情緒激動、寒風刺激、飽餐、用力排 便等。 不宜在飽餐或饑餓時洗澡， 水溫勿過冷過 熱，時間 不宜過長，浴室門不要上鎖，以防發生 意外。.定期復查，積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。若出現心絞痛加劇， 含服硝酸甘油無效，出現特殊不適，如心悸、氣喘、浮腫或服藥期間 發現療 效不理想和出現異常者應立即就診。不典型心絞痛發作時可表

9、現為牙疼、 肩周炎、上腹痛 等，為防止 誤診，可先按心絞痛處理并及時就醫，告知病人定期復查心電圖、血壓、血糖、血脂、 肝功能等第二節心力衰竭護理常規【病情觀察】.左心衰竭(1)肺淤血：呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發性呼吸困難 端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血。(2)心排血量減少：疲乏、虛弱、頭暈、 尿 少。(3)低血壓。(4)發組。(5)出汗。(6)心尖部舒張期。(7)兩側肺底濕啰音。.右心衰竭體循環淤血(1)消化道癥狀：上腹部不適、畏食等(2)水腫、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流 征、 肝大腹水.全心衰竭 臨床常見先左心衰后右心衰， 病 人同時出現肺淤血及體循環淤血的表現， 但由于右 心排血量減少，

10、肺淤血緩解，呼吸困難反而 減輕。【護理要點】1.執行心血管系統疾病一般護理常規.心功能II級適當限制體力活動， 可不影 響 輕體力工作和家務勞動； 心功能III級嚴格限 制 一般體力活動， 每天有充分的休息時間， 但日常 生活可以自理或在他人協助下自理；心功能 IV級須 絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他 人照顧，可 在床上做肢體被動運動。注意做好心理護理及生活 護理。.給予高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食， 少食多餐。適當控制液體攝入量，限制鈉鹽攝入。因 利尿劑有排鈉作用，服用利尿劑的病人，可適當放 寬鈉鹽攝入量，以免發生低鈉血癥。.呼吸困難者可給予持續氧氣吸入，根據 缺氧 的輕重程度調節

11、氧流量，必要時應取半臥 位。急性 肺水腫的病人應取端坐位，并可吸入經30%- 50 % 酒精濕化的氧氣以降低肺泡內泡沫的 表面張力，改 善通氣效果。 在進餐或排便后應給 予適當增加氧氣 吸入。.根據護理級別，加強病室巡視，嚴密觀 察病 情變化，如有病情變化應積極配合醫生診 治。.長期臥床病人，因水鈉潴留導致不同程 度的 水腫，應加強皮膚護理，避免發生褥瘡。臥 床期間 可根據病情盡早做適量活動， 避免靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、體位性低血壓的發生。.保持環境安靜舒適，空氣流通，限制探 視, 避免交叉感染。了解其心理狀態，做好心理 護理。 根據病人的具體情況，制定切實的健康宣 教計劃。.根據病情控

12、制輸液量及輸液速度，注意 觀察 藥物療效、 副作用及毒性反應。 應用洋地黃 類藥 物，密切觀察心率、心律、血壓的變化及其 副作用。 應用利尿劑時，應觀察尿量變化，根據 醫囑，嚴格 記錄出入量， 觀察有無電解質紊亂現 象。【健康教育】.注意避免心衰的誘發因素，如氣候變化 時要 及時加衣，預防感冒。.以樂觀的態度對待生活，情緒穩定，不 要大起大落過于激動。.控制活動強度，活動要以不出現心悸、氣急為原則。.夜間睡眠充足，白天養成午睡的習慣。5.指 導患者注意體重的變化，觀察足踝部 有無水腫，有 無氣急加重、夜尿增多、厭食、上 腹飽脹感，如有 心衰復發，應及時糾正。【出院指導】.疾病預防指導：對心衰高

13、危階段的 A期即 應強調積極干預各種高危因素，包括控制血 壓、血 糖、血脂異常，及積極治療原發病。避免 可增加心 力衰竭危險的行為，如吸煙、飲酒 ，避 免各種誘發 因素，如感染（尤其呼吸道感染） 、過度勞累、情 緒激動、輸液過快過多等。育齡婦 女應在醫師指導 下決定是否可以妊娠或自然分 娩。.疾病知識指導：家屬給予病人積極的支 持 幫助樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定， 積 極配合治療。飲食宜低鹽、清淡、易消化、富營 養， 每餐不宜過飽。 根據心功狀態進行體力活動 鍛煉。.用藥指導與病情監測： 病人及家屬應掌 握 服用藥物的名稱、劑量、作用與不良反應。服洋 地黃類藥物時，應學會自測脈搏， 若脈

14、率節律 改變并出現厭食，應警惕洋地黃毒性反應， 及 時 就醫。病人每天測量體重，定期隨訪。當發 現體重增加或癥狀惡化應及時就診。第三章神經內科護理常規第一節腦梗塞護理常規【病情觀察】.生命體征、心律、呼吸、脈搏、血氧飽 和度。 測血壓時須測雙上肢血壓，左右相差20mmHg報告醫生。.瞳孔大小及對光反應、肌力、肌張力、言語功能、視覺、頭痛情況。.腹部體征。.大小便情況。.皮膚情況。.過去疾病、手術史，用藥情況。【護理要點】.心理護理：對有抑郁的患者按醫囑予抗 抑郁 藥物。.飲食：吞咽功能正常患者給予低鹽低脂 飲食, 糖尿病患者予糖尿病飲食，戒煙酒。吞咽 困難者應 給予鼻飼流質飲食。 多吃新鮮蔬菜

15、和水 果以利于大 便通暢。.體位與活動：急性期一周內臥床休息為主,每1-2小時翻身一次， 偏癱側肢體處于功能 位， 抬高患肢，促進血液回流，防止腫脹。.基礎護理：保持口腔、會陰清潔，必要 時口腔、會陰護理每日2次。.呼吸道護理：呼吸困難、胸悶等，給予 鼻導 管吸氧，必要時改面罩吸氧。協助翻身、鼓 勵做有 效的咳嗽咳痰。.安全護理：床欄拉起，加強陪護，預防 跌倒 /墜床、拔管、燙傷等意外事件。.根據醫囑監測血壓。.用藥的護理：(1)抗凝藥皮下注射在腹部臍周 5cm以外，避開 疤痕結節血管處。(2)阿司匹林在飯后半小時服用，減少胃腸 道反 應。(3)甘露醇快速滴注， 一般15-30分鐘滴完， 防止

16、滲出。按醫囑記尿量或出入量， 監測血電解 質 等。.康復鍛煉：指導患者及其家屬做肢體按摩和 康復鍛煉，根據患者的肌力情況采取相應的主動和 被動運 動，一般皿級肌力以下以被動運動為主，川級肌 力以上以主動運動為主，堅持語言訓練， 避免勞累，生活要有規律。.預防復發：遵醫囑正確服用降壓、 降糖、降 脂藥物。定期門診檢查， 動態了解血壓、 血糖、血 脂變化和心臟功能情況，預防并發癥和腦卒中 復發。【健康教育】1.鼓勵病人做力所能及的家務， 多參加有 益的社會活動。.規律生活，戒煙酒，保持良好的心理狀態,避免情緒激動。.積極防治高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病。【出院指導】1.戒煙酒，有規律生活，合理飲

17、 食，如低鹽、低脂、糖尿病飲食。防誤吸，見 預防吸入性 肺炎的護理常規。.正確擺放良肢位，被動關節運動，主動運動， 康復訓練要循序漸進、持之以恒。.安全防范宣教：如防墜床/跌倒、各類管道 管理、約束具的使用。.常用藥物作用及副作用：如抗凝藥、降纖藥、 抗血小板聚集藥、降壓藥、降糖藥、降脂 藥等。按 醫囑用藥，不要擅自停藥或改藥。.定期門診復查：血壓、血糖、血脂、心 臟功 能及神經功能恢復情況， 積極控制卒中危險 因素， 防止卒中再發。.出現頭昏、頭痛、視物模糊、言語障礙、肢體麻木、無力等癥狀，及時就診。第二節腦出血護理常規【病情觀察】.基礎生命體征、疼痛。.基礎的神經系統體征：意識、瞳孔、運

18、動、 語言、腦神經、感覺、反射。.既往史：高血壓、高血脂、腦卒中、糖尿病、血液病等。.服藥情況：有無服用降壓藥、抗凝藥， 所用 藥物的種類、用法、時間等。.病程及此次發病的誘因：有無精神緊張、勞 累、睡眠不足、情緒激動、用力排便等。【護理要點】1.體位與活動：保持環境安靜、 舒適，減 少聲光刺激， 盡量減少打擾。 病情允許 時抬高床 頭15 -30 ,有利于顱內靜脈回流，減 輕腦水腫。.加強安全護理：對煩躁不安或有精神癥 狀者, 根據醫囑給予鎮靜或減輕精神癥狀的藥 物，必要時 使用約束具，防止墜床、跌倒、燙傷 及拔管等意外 發生。.飲食：清醒患者給予高熱量、高蛋白和 富含 維生素、纖維素，易消

19、化的食物。昏迷或吞咽障礙患者留置胃管，給予腸內營養。保持大便 通暢，3 天無大便患者可用輕瀉劑，忌高壓大劑 量灌腸。.心理護理：向患者及家屬解釋疾病的發 生、 發展及轉歸等，消除顧慮。.藥物管理：(1)使用脫水藥物：用藥期間注意觀察出 入量 是否平衡，電解質紊亂情況。(2)正確使用降壓藥物，監測血壓。監測生命體征：注意血壓、脈搏、呼吸、 體 溫、頭痛的變化。遵醫囑監測神經系統體征。對癲癇、高熱、煩躁、劇烈頭痛、噴射 性嘔吐等癥狀明顯的患者要及時給予對癥處理。禁止使用嗎啡、哌替噬。指導患者避免做使顱內壓增高的動作：如用力咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力排便等。.加強康復功能鍛煉， 參見腦血管病偏癱 患

20、者康復鍛煉指南。【健康教育】.戒煙酒，有規律生活，合理飲食：如低 鹽、 低脂、糖尿病飲食，防誤吸。.向家屬講解誘發再出血的因素：突然用 力, 如劇烈咳嗽、噴嚏、便秘和情緒激動。.安全防范宣教：如防墜床/跌倒、各類管道 管理、約束具的使用。.向家屬講解臥床的必要性，少刺激，避 免用 力，預防再出血的發生。【出院指導】.正確擺放良肢位，被動關節運動，主動運動， 康復訓練要循序漸進、持之以恒。.按醫囑正確使用降壓藥物，監測血壓， 不要 擅自停藥或改藥。.定期門診復查：血壓、血糖、血脂、心 臟功 能及神經功能恢復情況， 積極控制卒中危險 因素， 防止卒中再發。.出現頭昏、頭痛、視物模糊、言語障礙、肢體

21、麻木、無力等癥狀，及時就診。第三節癲癇護理常規【病情觀察】. 了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史.觀察頻率、時間和地點、類型、持續時 間。.觀察意識、瞳孔、呼吸、有無呼吸道堵 塞。.觀察病人的定向力、記憶力、判斷力、語言能力、有無損傷、大小便失禁及自理能力。【護理要點】.執行神經內科系統疾病一般護理常規。.癲癇發作時應有專人護理， 并加以防護，以 免墜床及碰傷。迅速解開病人的衣領和褲袋， 以免 呼吸困難，改善缺氧。.取下病人假牙，并將纏有紗布的壓舌板 放在 臼齒間，以免舌咬傷。.保持呼吸道通暢，頭偏向一側，清理口 腔內 的分泌物，并給氧氣吸入， 無自主呼吸者應 做人 工呼吸，必要時協助醫師行氣管插

22、管。.發作后病人尚有一時意識障礙或出現精 神癥 狀，故應做好護理，以防意外發生。.飲食宜清淡，少進鈉鹽，發作頻繁者不 能進 食，給予鼻飼流質。.注意周圍環境，如熱水壺，銳利器械等 遠離 病人。.對癲癇持續狀態的病人，應按醫囑迅速 給抗 癲癇藥和脫水劑，注意觀察血壓、呼吸、意 識、瞳孔的變化。.記錄發作的次數，經過及間歇時間。【健康教育】.告知患者及家屬癲癇的癥狀，發作的誘 因，前驅癥狀及臨床表現。.長期服藥者應在醫生的指導下從低限開 始, 如不能控制再逐步增加。嚴禁突然停藥和減量，以 免導致癲癇發作，注意觀察藥物副作用。.做好衛生宣教，囑病人勿高空作業及有 危險 的機器旁工作，勿潛水，駕車。外

23、出時隨身 攜帶疾 病卡，注明姓名，年齡，住址，單位，診 斷，發作 時處理方法。.加強鍛煉，預防感冒，保證足夠的營養，增強抵抗力。.注意休息，避免過度疲勞。【出院指導】1.用藥選擇：應在醫生指導下， 根據發作類型正確選藥；新診斷的患者盡可能單一 藥物治 療；開始小劑量，逐漸調整劑量至足量；當 加大 劑量時，需等足夠的時間讓該藥物發揮作用； 規律服藥。.飲食應規律、多樣化，避免饑餓、暴飲暴食， 避免煙、濃茶、咖啡、巧克力等容易誘發 癲癇的食物，絕對忌酒。.活動：養成規律的生活習慣，減少精神 刺激。.婚育指導：可以結婚并生育，但將來孩 子發 生癲癇的可能性高于普通人群， 應事先作好 咨詢， 最好在癲

24、癇控制一年以后生育；孕產婦繼續抗癲癇 藥物治療，盡量使用單一藥物和最低有 效劑量。哺 乳期最好不服用毒副作用強的藥物。.心理指導：讓患者了解病情，消除誤解，正視現實，把癲癇與智力低下分開，配合治療。第四節顱內壓增高護理常規【病情觀察】1.意識狀態的觀察，意識障礙是顱內壓增 高的重要體征之一瞳孔改變：如兩側瞳孔大小多變，不等 圓, 對光反應差或出現分離現象， 常提示腦干損 傷；如 一側或雙側瞳孔散大，對光反射消失，甚 至眼球固 定，提示病情危重。生命體征改變：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸減慢或不規則（Cushing三聯征）。頭痛：性質多為持續性脹痛、跳痛，可 陣發 性加劇；時間為清晨或下半夜疼痛明顯

25、； 在用 力咳嗽、排便或較久屈頸、彎腰時均可使頭痛 加 重。嘔吐：常發生于清晨或頭痛劇烈時，多 與飲 食無關，呈噴射性。視神經乳頭水腫：早期表現為視物模糊；晚 期為視乳頭隆起， 靜脈迂曲，視乳頭周圍出血。 單 側或雙側展神經麻痹：可出現復視。排泄系統：大便是否規律、有無便秘； 小便 有無失禁或潴留。呼吸道評估：特別應注意有無舌根后墜、 氣 道梗阻。【護理要點】1.執行神經內科一般護理常規。保持呼吸道通暢，充分給氧，改善腦缺氧。病人應該保持安靜，絕對臥床休息，抬 高床 頭15? 30度.避免一切不良刺激，以免造 成患者情 緒激動。搬運及翻身時，動作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓.以免顱內壓增高及 腦疝形成。避免做使胸內壓和腹壓上升的動作：如屏氣、 咳嗽、打噴嚏、用力排便等。嘔吐者頭偏向一側，以防窒息，并觀察 記錄 其次數，內容物的顏色與量。飲食以高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，豐富而易消化的食物為主；避免大量飲 水。對于有吞咽困難者， 需防止進食時誤入氣管；必要時鼻飼。保持大便通暢，便秘者可用瀉劑或開塞 露輔 助通便，切忌高壓大量灌腸。控制液體攝入量，不宜過量、快速補液。注意觀察生命體征，神志，瞳孔及肢體 運動 改變，如發現頭痛劇烈，嘔吐頻繁，血壓升高，脈搏減慢，呼吸深慢，瞳孔不等大，對光反 射遲鈍， 甚至意識不清，表示腦疝形成，及時報 告醫生處理。.保證脫水藥物正確使用：