1、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)【關(guān)鍵詞】輸尿管切開取石術(shù)王勤章，丁國(guó)富，李令勛，張國(guó)璽，倪釗，李應(yīng)龍，王新敏，謝順明Retrperitneallaparspiureterlithty(reprtf31ases)ABSTRAT:bjetiveTinvestigatethelinialsignifianeandethdsfretrperitneallaparspiureterlithty.ethdsRetrperitneallaparspiureterlithtyasperfredn31patientsfureterlith,thestnesizerangingfr0.8-2.5indiaeterith

2、theduratinfr2nthst3years.fthepatients,4asesasfultiplestnesand27ithsinglestne,and19hadundergneunsuessfulESL,ureterspyrbth.ResultsAll31asessueededuneventfully.Theeanperatintieas105inutes(55-240in),andtheestiatedbldlss10-60Lithaeanf25L.Thepstperativehspitalstayas7-18dithaeanf8.7d.Thereasnseriuspliatins

3、inperiperativeandpstperativeperid.Duringthe2-24nthsfllupf18ases,thepatientsrenalfuntinhadbeeniprvedithnureteristriture.nlusinRetrperitneallaparspiureterlithtyhastheadvantagesfinialinvasin,safe,effetiveandquikerrevery.Itantaketheplaefnventinalpensurgeryinpart,buttheindiatinsshuldbentrlledstritly.KEYR

4、DS:laparspy;ureteralaluli摘要：目的討論后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的方法和臨床價(jià)值。方法采用后腹腔鏡技術(shù)行輸尿管切開取石術(shù)31例，結(jié)石直徑0.8-2.5，病程2個(gè)月-3年，4例多發(fā)結(jié)石，27例單發(fā)結(jié)石，其中19例曾行ESL和/或輸尿管鏡失敗。結(jié)果手術(shù)全部成功，無(wú)改開放手術(shù)者。手術(shù)時(shí)間55-240in(平均105in)，術(shù)中出血10-60L(平均25L)，患者均于術(shù)后18-24h下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間7-18d(平均8.7d)，術(shù)中、術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥。18例隨訪2-24個(gè)月，腎功能均有不同程度改善，無(wú)輸尿管狹窄。結(jié)論后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具有微創(chuàng)、平安有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)

5、點(diǎn)，可局部替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。關(guān)鍵詞：腹腔鏡；輸尿管結(jié)石自2002年8月至2022年11月我們采用后腹腔鏡技術(shù)行輸尿管切開取石術(shù)31例，均一次成功，效果滿意，報(bào)告如下。1資料與方法1.1臨床資料輸尿管上段結(jié)石患者31例，男19例，女12例，年齡21-62歲，平均37歲；左側(cè)18例，右側(cè)13例；多發(fā)結(jié)石4例(共11枚)，單發(fā)27例；結(jié)石大小0.8-2.5，結(jié)石滯留時(shí)間2月-3年，平均6.2月。3例并發(fā)同側(cè)腎盞內(nèi)多發(fā)小結(jié)石，1例并發(fā)對(duì)側(cè)腎盞內(nèi)小結(jié)石。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、IVU、腹部平片(KUB)及逆行腎盂造影或磁共振尿路成像(RU)證實(shí)為陽(yáng)性結(jié)石，結(jié)石上方輸尿管及腎盂均有不同程

6、度的擴(kuò)張積水，其中19例曾行體外沖擊波碎石(ESL)、輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)或兩者結(jié)合治療失敗。1.2手術(shù)方法1.2.1建立工作空間和通道本組手術(shù)均經(jīng)腹膜后途徑進(jìn)展。患者全麻后留置導(dǎo)尿，健側(cè)90臥位，升高腰橋，于腋后線十二肋下作2小切口，用大彎鉗分開各肌層，翻開腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙并推開腹膜，經(jīng)該切口將自制水囊置入腹膜后間隙，囊內(nèi)注水500-800L，壓迫3-5in后放水退出水囊，手指引導(dǎo)下分別于腋前線肋緣下、腋中線髂嵴上2處置入5、10套管，三點(diǎn)置入相應(yīng)腔內(nèi)操作器械及監(jiān)視鏡，接氣腹機(jī)充2氣體至壓力2kPa，完成腹膜后空間及操作通道建立。根據(jù)術(shù)中情況可在腋前線平臍程度另放置一5套管針用

7、于牽引暴露。1.2.2輸尿管切開取石觀察后腹腔各解剖標(biāo)志，于背側(cè)縱行翻開腎周筋膜，在腎下極程度處找到輸尿管，游離含結(jié)石段輸尿管，于結(jié)石上方用Babk鉗或輸卵管抓鉗夾住輸尿管，用內(nèi)藏式切開刀于結(jié)石處及其近端切開輸尿管，取出結(jié)石，多發(fā)結(jié)石可取輸尿管多處切開取石。本組初期2例先行膀胱鏡下逆行將雙管插至結(jié)石遠(yuǎn)側(cè)，結(jié)石取出后，將雙J管從輸尿管遠(yuǎn)端拉向近端腎盂內(nèi)予以留置，輸尿管切口未縫合，余29例均在直視下經(jīng)輸尿管切口放置6-8F雙J管，4-0愛惜康線縫合切口，放置傷口引流管。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果本組31例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間55-240in，平均105in；術(shù)中出血量10-60L，平均25L；

8、術(shù)后18-24h即下床活動(dòng)、進(jìn)食。術(shù)后4例漏尿，8-15d后消失(其中2例輸尿管切口未縫合)，余27例無(wú)漏尿。術(shù)后5d拔除傷口引流管，術(shù)后6-7d拔除尿管。術(shù)后住院時(shí)間7-18d，平均8.7d。雙管術(shù)后4-6周經(jīng)膀胱鏡拔除。并發(fā)腎盞結(jié)石者術(shù)后ESL排石成功。18例隨訪2-24個(gè)月，B超及IVU顯示無(wú)輸尿管狹窄，原結(jié)石上方積水有不同程度減輕。3討論繼體外沖擊波碎石(ESL)、輸尿管鏡碎石(URSL)及經(jīng)皮腎鏡碎石(PNL)等技術(shù)之后，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的應(yīng)用又為輸尿管結(jié)石的治療提供了一種新的微創(chuàng)治療手段。國(guó)內(nèi)外已有的資料顯示，因各種原因無(wú)法行ESL、URSL及PNL，或經(jīng)治療失敗，或結(jié)石較大

9、、質(zhì)硬、嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)、肉芽增生明顯包裹，或伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)處理的中上段輸尿管結(jié)石，都是腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的絕對(duì)指征。該方法具有其他微創(chuàng)技術(shù)不可比較的優(yōu)點(diǎn)，可局部替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)12。本組31例均為病程長(zhǎng)、結(jié)石較大、急需解除梗阻者，采用該技術(shù)而免于開放手術(shù)，效果滿意。腹腔鏡輸尿管手術(shù)據(jù)入路不同分為經(jīng)腹腔途徑和后腹腔途徑。本組31例均采用后腹腔途徑完成。該入路為泌尿外科醫(yī)生所慣用，較經(jīng)腹腔途徑更直接，且暴露簡(jiǎn)便，不受腹腔臟器干擾，能最大限度防止腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。本組手術(shù)均一次成功，術(shù)中出血量平均25L，患者術(shù)后18-24h即下床活動(dòng)、進(jìn)食，術(shù)后平均住院時(shí)間8.7d，無(wú)明顯并發(fā)癥

10、。說明后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)不僅可到達(dá)與開放手術(shù)等同的治療效果，而且具有創(chuàng)傷孝出血少、手術(shù)操作精細(xì)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，因此具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于后腹膜腔解剖標(biāo)志不明顯、操作空間小及技術(shù)難度較大，故開展該技術(shù)初期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但隨著經(jīng)歷的積累、技巧的進(jìn)步，這一缺點(diǎn)完全可以克制。本組近期10余例手術(shù)均在70in內(nèi)完成。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的關(guān)鍵是尋找輸尿管及結(jié)石，尤其是肥胖患者。為此，應(yīng)準(zhǔn)確識(shí)別后腹腔內(nèi)腰大饑腹膜、腎周筋膜等解剖標(biāo)志，區(qū)分腹膜外脂肪與腎周脂肪囊，近腰大肌處顯露并翻開腎周筋膜層，暴露腎下極及背側(cè)，從該平面別離出擴(kuò)張的腎盂或輸尿管，隨即用Babk鉗

11、或輸卵管抓鉗夾住輸尿管，而后向下別離至結(jié)石部位，不要直接別離結(jié)石部位，更不要先別離結(jié)石以下輸尿管，以免結(jié)石上移至腎臟。用操作件觸碰輸尿管稍隆起處，確定結(jié)石部位后，即可用內(nèi)藏式切開刀切開輸尿管取出結(jié)石，多發(fā)結(jié)石應(yīng)首先在結(jié)石最上方固定輸尿管，酌情取單切口或多切口分別取石3。雙J管的留置是本手術(shù)的難點(diǎn)，也是保持良好的內(nèi)引流、減少術(shù)后漏尿及輸尿管狹窄的重要保證。我們?cè)缙?例于術(shù)前經(jīng)膀胱鏡逆行將帶導(dǎo)絲雙J管插至結(jié)石下方，術(shù)中取石后，臺(tái)下助手上推雙J管，于術(shù)野直視下引導(dǎo)雙J管進(jìn)入腎盂，抽出導(dǎo)絲，但此方法較繁瑣。此后29例那么采用腹腔鏡直視下置管，方法是：在體外用兩段導(dǎo)絲分別插入雙J管膀胱端和腎盂端，使其伸

12、直，從背側(cè)Trar處切口放入術(shù)野，直視下將帶導(dǎo)絲雙J管先向下通過輸尿管切口送入膀胱，退出膀胱端導(dǎo)絲，再將另一頭向上送入腎盂，抽出腎盂端導(dǎo)絲，將雙J管位置稍作調(diào)整即可。此法簡(jiǎn)單、省時(shí)、易掌握，通常在5-10in內(nèi)即可完成。對(duì)于輸尿管切口是否縫合目前尚存爭(zhēng)議，其主要原因是后腹腔鏡下縫合打結(jié)難度較大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。但Gaur等4報(bào)道顯示，縫合輸尿管切口組術(shù)后漏尿時(shí)間明顯短于未縫合組。本組早期2例未縫合輸尿管，術(shù)后均出現(xiàn)漏尿，故我們主張縫合輸尿管切口，以減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短康復(fù)時(shí)間。其技術(shù)要點(diǎn)是：縫線不宜長(zhǎng)，以15為宜；縫合后，尾線不能長(zhǎng)，便于打結(jié)；繞線前將右手側(cè)線稍回帶，使呈半環(huán)狀，而后左手針持(鉗

13、)緊貼右手鉗面打結(jié)，較容易繞線；繞線后，將繞于右手鉗上的線適當(dāng)拉緊，而后挪動(dòng)右手鉗抓取線尾，那么不易脫落。我們?cè)谕ㄟ^約5例手術(shù)后即較純熟掌握上述縫合技術(shù)，目前僅需約10in即可完成輸尿管切口的縫合，而且體會(huì)到掌握此技術(shù)可為施行難度更大的重建手術(shù)奠定良好的基?？傊蟾骨荤R輸尿管切開取石術(shù)具有微創(chuàng)、平安有效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可局部替代傳統(tǒng)開放手術(shù)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一定是在用其他微創(chuàng)方法解決不了的情況下而準(zhǔn)備行開放手術(shù)時(shí)選用，不可盲目擴(kuò)大適用范圍，以免增加患者的痛苦。參考文獻(xiàn)：1DeiriD,GulezI,Ekekiglu,etal.RetrperitnespiureterlithtyfrthetreatentfureteralaluliJ.UrlInt,2022,73(3):234237.2張旭，朱慶國(guó)，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例J