1、首診負責制度一、凡第一個接待門急診病人的科室和醫師為首診科室和首診醫師。二、首診醫師發覺涉及他科的病人應在詢問病史、進行體檢、寫好病歷，并進行必要的處置后，才能請有關科室會診或轉科。三、掛錯號與科本毫無關系的病人，可通過掛號室換號轉他科就診，首診醫師必須做好耐心解釋，不得推之不問。四、凡遇復合傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫師應承擔要緊診療責任，并負責及時邀請有關科室會診，在未明確收治科室之前，首診醫師應負責到底。五、如患者確須轉科，且病情同意搬動時，由首診醫師并經本科主治醫師以上醫師診察同意后負責與相關科室聯系并妥善安排。如須轉院，由首診醫師經科主任同意簽字后向醫務科或分管院長匯報并備案

2、后方可轉院。六凡在接診診治、搶救病人過程中違反以上規定，將追究有關科室和當事人的責任，并按照醫院有關規定進行處理。三級醫師查房制度一、科主任、主任醫師查房每周12次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加，內容包括審查和決定急、危、重、疑難病例及新入院病例的診斷及治療打算，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。二、主治醫師查房每日一次，應有住院醫師參加，內容包括：系統了解住院患者的病情變化，系統進行全面物理檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、

3、治療效果不佳的病例進行重點檢查討論，確定新方案，決定出院、轉科、會診，檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫護人員的意見。三、住院醫師查房每日上、下午至少一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，依照各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見。四、業務查房：由業務院長率領，醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫護質量、醫療制度落實、

4、病區治理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，要緊檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。內容包括：行政治理、醫療質量、醫療安全、病房治理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。七、教學查房：對實習、進修醫師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周12次，由各科主任、護士長安排。八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和

5、要緊陽性體征及其變化，以及有鑒不意義的陰性體征和分析及下一步處理意見記錄于病程記錄中。會診制度一、科內會診1、對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，科主任或主任醫師召集本科全體衛生技術人員參加，主持進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。2、會診時，由經治醫師報告病史并分析診療情況，科內其他醫務人員展開討論，主持人作出總結性發言，會診時由經治醫師準確、完整地做好會診記錄，會診結束后由經治醫師將會診記錄整理后記載于病歷中。 二、科間會診（一）門診會診：1、依照病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，須在初步完善相關檢查后經本科門診高年資醫師審簽，在患者病情同意的情況

6、下由患者持門診病歷和相關檢查報告單，直接前往應邀科室會診。2、如患者病情較重不能活動時請會診科室要主動、及時邀請會診科室人員前來會診。3、被邀請會診科室應及時安排主治醫師以上醫務人員進行會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷中，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。（二）病房會診：1、申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，經主治醫師簽字后，由護理人員送往被邀請會診科室。2、被邀請會診科室按申請科室的要求，派出主治醫師以上醫務人員或指定?？漆t師依照病情在12

7、小時內過去會診。會診時經治醫師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫師的尊敬。3、會診醫師應以對病人高度負責的精神和實事求是的科學態度認真進行會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供邀請會診科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不同意推諉扯皮延誤治療。4、申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥除外）。三、急診會診1、對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重證的病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字；在特不情況下，可電話邀請。2、被邀會診醫

8、師必須在10分鐘內到達申請會診科室進行會診。3、會診時申請會診醫師必須在場，并配合會診搶救工作。四、院內會診1、疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意，邀請相關科室醫師參加。一般應提早12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務科。2、醫務科確定會診時刻，并通知有關科室及人員。3、會診由申請會診科室的科主任主持，醫務科參加，必要時請分管院長參加。4、會診時主治醫師報告病史，經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。5、會診結束后將會診記錄進行整理后記入相關醫療文件中。五、院外會診1、本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。2、院外會診由科主任提出申請，分管院長批準后

9、醫務科審核備案。3、醫務科與相關醫院醫務科聯系，確定會診時刻及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。4、院外會診由申請會診科室科主任主持，分管院長、醫務科長參加。5、會診時由主治醫師匯報病史，經治醫師作會診記錄。會診結束后經治醫師要將會診記錄整理后記載入病程記錄中。6、需轉外院會診者，經本科科主任審簽、報醫務科批準后，持介紹信前往相關醫院會診。患者外出會診經治醫師必須提供相關的醫療資料，并寫明會診目的有要求。7、院外會診還能夠采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。六、外出會診1、外院邀請本院會診者，由醫務科依照申請會診醫院的要求，選派學有專長、臨床經驗豐富的高年資醫務人員前往會診。未經醫務

10、科審批任何人不得私自外出會診。2、會診時會診醫師要耐心聽取請會診醫院醫務人員的病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供請會診醫院參考。要謙虛慎重，杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。七、會診時應注意的問題：1、會診科醫務人員應嚴格掌握會診指征。2、切實提高會診質量，做好會診前的充分預備，專人參加。經治醫師要詳細介紹病史，與會人員要認真檢查，認真討論，充分發揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論病例時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行會診小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，接著研究，一面獨立考慮，綜合分析會診意見，由上一級

11、醫師或科主任提出診療方案。3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。病例討論制度一、臨床病例（臨床病理）討論1、選擇適當的住院、出院、死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會，討論率（含會診）應達出院病人的15%以上。2、臨床病例（病理）討論會能夠單科進行，也可多科聯合進行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。3、進行臨床病例討論會，主持科室要事先做好預備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做好發言預備。4、臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病

12、歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。二、出院病例討論1、科室每月進行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。2、出院病列討論會，能夠單科由主任主持進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師主持，經治醫師和實習醫師參加。3、出院病例討論會對該期間出院的病案審查：記錄內容有無錯誤、遺漏等；是否按規定順序排列；是否符合當地衛生廳頒發的病歷書寫要求；確定出院診斷和治療結果；是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。4、一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。三、疑難病例討論1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴峻等

13、均應組織會診討論。2、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員（三級醫師）參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。依照疑難病例情況，能夠請相關科室人員參加。3、主管醫師須事先做好預備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言預備。4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄中。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。四、術前病例討論1、凡甲乙類手術、重大疑難手術、開展新技術的手術、二次手術、就請會診手術均必須進行術前討論。2、討論會由科主任主持，主治醫師、

14、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況由經治醫師整理后記入病歷術前討論記錄中。五、死亡病例討論1、凡死亡病例討論，一般應在患者死亡后一周內召開。尸檢病例，待病理報告發出后一周內進行討論。2、專門及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫務科和分管院領導。3、死亡病例計論會由科主任主持，參加人員由科主任決定，原則上科室全體醫護人員參加，必要時由醫務科參與，請院內其他科室專業醫師參加，對急危重及疑難死亡病例，必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加。4、死亡病歷討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救通過、死亡緣故初步分析、死亡診

15、斷及診治中可能存在的缺陷等，與會人員認真分析討論，總結診治經驗。吸取經驗教育訓，最后由主持者歸納小結。5、死亡討論內容包括：診斷、診治通過、死亡緣故、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡緣故和性質、應吸取教的經驗教育訓和改進措施。6、討論情況應按時用病歷專頁記錄，內容包括：討論日期、主持人及參加討論人員姓名、專業技術職稱、討論總結意見等，經治醫師依照討論發言內容進行綜合整理，經科主任或主持人批閱簽字后，附到病歷上同時做好死亡病例的登記上報工作。病例討論制度實施細則病例討論制度是醫療核心制度之一，是醫院提高醫療質量和確保醫療安全的重要抓手，為推進我院的病例討論

16、規范化、程序化、制度化，依照病歷書寫規范等有關規定，結合我院實際，制定病例討論制度實施細則。具體如下：一、討論內容及要求（一）疑難病例討論1、疑難病例是指門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院7日未確定診斷者、涉及多臟器嚴峻病理生理異常者、涉及重大手術治療者。2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任，由科主任組織相關專家進行院內疑難病例討論，必要時或應患者家屬請求邀請院外專家參加。3、疑難病例討論，能夠一科進行，也能夠幾科聯合進行。4、疑難病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，按規定半個工作日內或即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織討論。5、疑難病例討論前，應當

17、做好預備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，做出書面摘要，發給參加討論人員，并作發言預備。6、疑難病例討論程序：科內疑難病例討論由主治科室的主任或三級醫師主持，由經治醫師報告病歷，經治主任醫師陳述當前治療方案、治療后出現的病情變化以及當前臨床輔助檢查結果。參會專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，并針對病情的可行性診治方案做進一步討論。會議結束時由主持人做總結。7、疑難病例討論應有記錄，記錄包括：內容、地點、參加人員、主持人、是否存在問題、考慮診斷和治療方案、今后應當做那些工作、有哪些經驗教訓、其它注意事項等等，將討論記錄的全部或部分內容整理后另附頁抄寫，經二級或三級以上醫師簽字后，歸入病

18、歷。8、院級疑難病例討論由主治科室的主任向醫教科提出申請，將有關材料加以整理，做出書面摘要，提交醫教科，由醫教科依照具體情況組織相關科室人員參加病歷討論，必要時分管院長參加。9、各科主任要精心過問本科室疑難討論后的患者病情變化及治療效果，醫務科對疑難重癥患者的治療情況進行追蹤。（二）手術前、后討論1、凡重大、復雜、疑難的、新開展的的非急癥手術，均需進行術前討論。需進行術前討論的手術為：各專業的甲類手術；各專業新開展的乙類手術；各種緣故導致毀容或致殘的手術；各種診斷不明的探查手術。2、討論的內容包括：確定診斷、手術指征、術前預備情況、手術方案、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物、術中或術后可能發

19、生的問題及其對策，以及手術風險和效果的評估。討論時的發言要記錄在術前討論本內，并將各項內容整理成以綜述的形式入病歷存檔。3、術前討論一般由科主任主持，或由科主任托付的具有副主任醫師任職資格（或該專業的責任醫師）的醫師主持。4、凡需經術前討論并通過論證的手術必須由主持人簽名，主持人對討論的結論負責。5、其他的非急癥乙類手術在責任小組內由責任醫師主持討論，格式相同，但內容可適度簡明扼要。6、對術前、術后診斷不符，或術中出現意外的病例及時組織術后討論，及時總結經驗，提高臨床技術水平。（三）死亡病例討論1、凡死亡病例，一般應在患者死亡1周內進行；專門情況（醫療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見。

20、尸檢病例，待發出病理報告后進行。2、參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫師或副主任醫師主持，本組全體醫師參加，也可邀請其他組醫師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師和有關的醫技、護理人員參加，專門情況請醫務科派人參加。3、討論內容：討論死亡緣故、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。4、討論程序：經治醫師匯報病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救通過等管床主治醫師、醫療組長補充入院后的診治情況，對死亡緣故進行分析其它醫師發表對死亡病例的分析意見主持人對討論意見進行總結。5、討論內容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細內容經整理后，以“死

21、亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，經主治醫師、醫療組長或科主任及時批閱簽字或方可出科歸檔。二、考核內容及措施1、各科室要針對本科室實際制訂各項討論制度。無討論制度的，扣科室年度治理分1分。2、討論要及時。討論不及時的，發覺一例次扣當事人（管床主治大夫及科主任）50元，同時扣科室治理分0.5分。雖有討論記錄，但超過3天無主持人審簽的即視為未組織討論，發覺一例次扣主持人50元，同時扣科室治理分0.5分。3、討論人員、預備、程序、記錄符合要求。討論內容過簡或流于形式的，發覺一例扣當事人20元。 4、應討論而無討論記錄的，視為丙級病歷，發覺一例扣當事人200元，同時扣科室及科主任醫療質量治理分每例1分

22、。本細則自20年月日起實施。危重病例搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ饕话阌煽浦魅?、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t師不在場時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須在第一時刻內匯報科主任或正（副）主任醫師。2、專門病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和分管院長，以便及時組織相關科室人員共同進行搶救。3、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場參加搶救的醫務人員必須全力以赴、爭分奪秒地做好搶救的各項工作，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。對有可能涉及到刑事或民事糾紛的要及時報告相關部門。4、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司

23、其職，要無條件服從主持搶救工作實施者的醫囑，但對搶救病人有益的建議可提請主持搶救人員認定后用于對病人的搶救，不得以口頭醫囑的形式直接執行。5、參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀看病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復育一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。6、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救通過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以務再用。病房進行終末消毒。 7、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位負責

24、人交待病情及預后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬或其單位負責人的理解和配合。8、需跨科搶救的重危病人原則上由醫務科或分管院長領導搶救，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于對病人的搶救工作。9、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好與搶救工作相關的協作及后勤保障工作。10、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他專門檢查科室，應盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務、后勤科室應確保水、電、氣等供應。11、各科每日須預留12張床位以務急、危重病毒入院搶救、治療時使用。查對制度查對制度是保證病人安全、防止差錯事故發生的一項重

25、要措施。醫護人員在工作中必須具備嚴肅認確實態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，不管直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監護設備等），必須具備品名正規、標記清晰，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。凡字跡不清晰、不完整、標記不明確以及有疑問的，嚴禁使用。在使用過程中患者如有不適等反應，必須立即停用，并再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出緣故。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。一、手術病人查對制度1、手術室接病人時，應查對科不、床號、住院號、姓名、性不、年齡、診斷、手術名稱及部位

26、（左右）及其標識。2、手術人員手術前再次核對科不、床號、住院號、姓名、性不、年齡、診斷、手術部位、麻醉方式以及用藥等。3、相關人員要查對無菌包滅菌指示標識，手術器械是否齊全，各種用品類不、規格、質量是否合乎相關規范要求。4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏在體腔內。5、手術切除的組織，原則上均應送病理檢查。二、檢驗科查對制度 1、采取標本時，應查對科不、床號、住院號、姓名、性不、年齡、檢查目的等。2、收集標本時，應查對科不、床號、住院號、姓名、性不、聯號、標本數量

27、和質量。3、檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗結果產生后，要經高年資檢驗人員復核結果。 5、檢驗科室在發出檢驗報告時，必須由高年資檢驗師再次查對科不、床號、患者姓名等。三、病理科查對制度 1、收集標本時，必須查對單位、住院號、姓名、性不、年齡、聯號、標本、固定液等。2、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷等。3、簽發病理報告時，要復核檢查項目、病理診斷結果、患者姓名、性不、年齡、住院號、科室等。四、影像科查對制度 1、同意檢查申請報告時，要查對科不、病區、患者姓名、年齡、臨床初步診斷、檢查部位及目的等。2、檢查時，要查對 科不、病區、住院號、檢查部位及目的、登記號。3、簽發檢

28、查報告時，要由高年資放射醫師審核查對檢查項目、放射診斷、患者姓名、科室等。五、藥房查對制度1、配方前，必須查對科不、床號、住院號、患者姓名、性不、年齡、處方量、處方大夫簽名、處方日期等。2、配方時，必須查對處方的內容、藥物劑量、規格、配伍禁忌等。3、發藥時，要嚴格實行“四查、一交代”： 查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符； 查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿有無裂痕、各種標志是否清晰、是否超過有效期；查對患者姓名、年齡、診斷；向取藥者交待用法及注意事項。 值班、交接班制度1、各科在非辦公時刻及節假日均須設醫師值班。值班醫師必須具有執業資格，急

29、診值班人員必須具有三年以上工作經驗。所有值班醫師必須報經醫務科備案。2、值班醫師應提早半小時到崗，同意各級醫師交辦的醫療工作，交班時，應巡視病房。危重病人應于床前交接班。3、醫師下班前，應將危重病人情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新入院病人、手術病人及手術后三天內的病人。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和患者病情變化的臨時處理，遇

30、有疑難問題時應請上級醫師會診處理。6、值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有專門情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。手術科室值副班人員當日不得安排手術。7、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他專門緣故未得到休息時，過后酌情予以適當補休。8、每日晨交班時，值班醫師將患者病情變化及處理情況報告主治醫師或主任醫師，并向經治醫師交清危重病人情況及尚待處理的工作。 9、值班醫師每晚9:30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。10、值班醫師負責值班室的清潔衛生，保持室內整潔。正常工作時刻不得在值班室內看電視、打電腦、玩游戲等，一經發覺或舉報查

31、實將嚴肅處理。醫療技術準入治理制度 1、醫院鼓舞科室和個人、開發和應用新的醫療技術，鼓舞引進國內外先進醫療技術。禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。2、科室和個人擬開展的醫療技術超出醫院醫療機構執業許可證上診療科目范圍的，必須向院部提出書面申請，由醫院按程序向上級衛生行政部門申報獲得批準后方可開展，在未經批準前不得擅自進行。3、科室和個人擬開展的醫療技術如系國內首創的新技術必須通過權威的醫學學術團體的技術評估和衛生行政部門確認批準后方可實施。4、科室和個人擬開展的醫療技術如系我院首次開展而外院差不多開展的成熟

32、的技術，必須向醫務科提交新技術使用可行性報告、項目負責醫師資質證明材料如進修證書、人員配置、技術人員情況、技術條件、設備條件、規章制度、技術規范、操作規程、科室討論意見等材料，醫務科接到上述材料后15日內組織醫院醫療技術治理委員會討論論證并經院領導批準、報上級衛生行政部門備案后方可開展。5、開展藥物臨床試驗、輔助生殖、大型醫療儀器診療等高難、高新技術系國家限制作用技術，需嚴格按照國家相關法律法規進行。 6、醫務人員開展上述新技術時必須嚴格按照診療規范進行，必須充分尊重病人的知情同意權，認真履行書面告知義務。 7、各科室和個人在每年12月31日前將本年度使用新技術情況上報醫務科，醫院對開展新技術

33、有貢獻的科室和個人給予獎勵。8、對符合上述規定在開展新技術過程中發生醫療意外及醫療糾紛的，由醫院負責處理，科室和個人不承擔責任。對科室和個人在執行醫療規范和操作規程方面確有嚴峻過錯的，要適當承擔責任。9、今后國家在醫療技術準入方面若有新政策、新法律出臺，則按其相關規定進行治理。 手術分級治理與審批制度一、各科室務必認真組織學習省衛生廳江蘇省醫院手術分級治理規范（暫行）、江蘇省臨床各科室手術分類（暫行）的通知及衛生局海衛發200329號文件，深刻領會其精神實質，并認真組織實施。二、依照江蘇省醫院手術分級治理規范（暫行）中手術醫師分級和各級醫師手術范圍的規定，開展相應范圍的手術，對超范圍手術、新開

34、展甲類手術按規定的程序申報。三、各級醫師手術范圍1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。2、高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。3、低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。4、高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。5、低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。 6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可依照實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。7、主任醫師：熟練完成甲類手術，特不是完成新開

35、展的手術或引進的新手術，或重大探究性科研項目手術。四、認真執行手術審批制度正常手術1、甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。專門病例手術須填寫手術審批單，科主任依照科內討論情況，簽署意見后報醫務科，由業務副院長審批。2、乙類手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。3、丙類手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。4、丁類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。5、開展重大的新手術以及探究性（科研性）手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還

36、需按規定上報國家有關部門批復。專門手術凡屬下列之一的可視作專門手術：1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術者系專門保健對象如高級干部、聞名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。3、各種緣故導致毀容或致殘的。4、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時內需再次手術的。6、高風險手術。7、外院醫師來院參加手術者。8、大器官移植。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按執業醫師的要求辦理相關審批手續。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時

37、向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。五、凡屬江蘇省醫院手術分級治理規范（暫行）中的甲、乙類手術和專門手術必須進行手術前病例討論。分級護理制度分級護理：是依照病情的輕重緩急，規定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利于提高護理質量。大夫依照病人的病情決定護理等級，以醫囑形式下達級不，分成一、二、三級護理及特不護理。特不護理：1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監護病人。2、各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植。3、各種嚴峻外傷，如大面積燒傷。一級護理：1、病重、病危、各種大手術后有需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。2、各種內出

38、血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰兒、晚期癌癥化療期。護理要求：二級護理：1、病重期急性癥狀消逝，專門復雜手術及大手術后病情穩定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3、一般手術后或輕型先兆子癇等。三級護理：1、輕癥，一般慢性病，手術前檢查預備時期，正常孕婦等。2、各種疾病后恢復期或立即出院的病人。3、能夠下床活動，生活能夠自理者。病歷書寫差不多規范與治理制度一、病歷書寫的一般要求：1、病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或黑墨水）書寫（需復寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。2、力求字跡清晰、用字規范、詞名通順、標點正確、書

39、面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標明。在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，病歷不得涂改、補填、剪貼，大夫應簽全名。3、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語及口頭語言。4、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個不名詞尚無恰當譯名者，方能夠外文原名書寫。5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術必須按照疾病和手術分類等名稱中文填寫。6、簡化字必須按照國務院公布的“簡化字總表”的規定規范書寫。7、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采納國際通用符號。8、各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記

40、錄應注明至時、分，采納24小時制和國際記錄方式。9、病歷的每一頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清晰填寫姓名、性不、住院號及日期。各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者應劃“”。10、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。 二、門診病歷書寫要求：1、要簡明扼要，病歷首頁要認真填寫患者的姓名、性不、年齡、職業、工作單位或住址、藥物過敏史。2、病案必須包括主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和與鑒不診斷緊密相關的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫師簽全名。3、初診必須系統進行體格檢查，時隔三個月以上的復診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時進

41、行全面檢查并記錄。4、所作輔助檢查結果必須載入病歷中。5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時應及時提請上級醫師會診或科內會診，并詳細記載會診內容及今后診療打算，以便復診時參考。 6、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上患者的姓名、年齡、性不、日期及診斷用藥要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得書寫“成”字代替。 7、依照患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其要緊內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開具診斷書。 8、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的緣故和初步診斷，記錄力求詳盡。 9、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診

42、病歷相同，但應突出以下幾點：1、必須據實記錄就診時刻和每項診療處理時刻，記錄詳細至時、分。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命體征。3、危重疑難的病例必須體現首診負責制，必須記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。4、對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀看記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求： 1、住院病歷由實習醫師、試用期住院醫師或無處方權的進修醫師書寫。2、對新入院患必須規范書寫住院病歷，內容包括姓名、姓名、性不、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、專門松果、診斷等，醫師簽全名。3、

43、住院病歷必須在次日晨上級醫師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病例可先書寫詳細的病程記錄，待病情同意時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前必須書寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時刻可由科主任酌情規定。4、實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，必須在住院醫師指導下進行。5、住院病歷必須由5年以上上級醫師及時批閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出

44、，簡明扼要。 2、入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24小時內完成。3、對既往史及系統回憶、個人史、婚姻史、月經史生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒不診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1、因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。2、因新發疾病而再次住院的病例，不得書寫再次病歷和記錄，必須按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情

45、與治療通過詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。4、患者再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。5、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。七、表格式病歷的書寫要求與格式：1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。2、實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格式病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。3、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。八、病歷中其它記錄的書寫要求：1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括要緊臨床癥狀和體征，實驗室檢

46、查，診斷和診斷依據，初步診療打算，重危病人觀看病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和專門檢查結果的分析和推斷，專門治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診討論意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經消費品市場醫師記錄，一般病人每12天記錄一次，慢性病患者可3天記錄一次，最長不得超過5天，重危病人或病情突然發生變化的病例必須隨時記錄。2、手術得的術前預備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄必須及時、詳細地填寫入病程記錄或另附手術記錄單。3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄

47、，時期小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。4凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、車院記錄。轉院記錄最后須由科主任審查簽字，報醫務科或分管院長批準。5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診打算，由經治醫師書寫，并同時抄寫于相關醫療文件中，以便復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療通過外，還應記載搶救措施、死亡時刻、死亡緣故，由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論必須在患者

48、死亡后一周內完成并有記錄。6、中、醫中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合治療內容。 病案治理制度 1病歷回收制度 (1)出院病歷由病案室負責回收集中、統一治理。(2)出院病歷回收時刻：由病案室派專人回收5天前出院的病歷，死亡病歷7天內回收(應完成死亡病例討論并填寫有關死亡資料)。 (3)各病區醫師在患者出院5天之內，按規定完成病歷資料的書寫及收集、整理、完成出院討論。(4)病案治理人員按規定對回收的病歷做好回收登記，并核對出院人數。2病案借閱制度(1)借閱權限：僅限于涉及患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員。實習醫護人員無權單獨借閱病歷。(2)借閱時限：一般病歷為2周，科研病歷為一

49、個月。(3)借閱方法： 有借閱權的醫務人員，只能借閱本科室的病歷，不能轉借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續。病歷借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，借出、歸還病歷要登記。再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學病歷可借出病案室，借出的病案不得轉借他人?？蒲胁v一律不借出病案室，有專門需要者，應經醫院科研治理部門(科研部)批準，并辦理有關手續。對病人出院72小時內仍在原出院科室保留的病歷，若其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯系借用，由病案室提早回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室，否則作原出院科室遺失病歷處罰。 公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構

50、應當在司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。 病歷在院內傳遞應由院方指定專人負責。 借出的病歷要按時歸還。否則，按醫院有關規定對責任人予以處罰。借出病歷超過半年不歸還者，按遺失病歷處理。3病歷復印制度 按照醫療事故處理條例和醫療機構病歷治理規定(衛醫發2002193號)中關于病歷復印的有關規定，病案室負責受理病歷復印申請并按以下要求進行操作：(1) 驗證申請人所提供的有關證明材料：申請人為患者本人的，應提供身份證或戶口本(現役軍人提供軍人證)原件。申請人為患者代理人的，應提供患者本人及代理人的身份證或戶口本(現役軍人提供軍人證)原件，并提供患者本人的授權托付書。

51、申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶口本原件，并提供申請人與死亡患者近親屬關系的法定證明材料。申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶口本原件，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬的授權托付書。申請人為保險機構的，應提供保險合同復印件，承辦人員的工作證，患者本人或其代理人同意的授權托付書(患者死亡的，則為死亡患者近親屬或其代理人的授權托付書)，及經信息技術部審查批準的簽字證明。申請人為公安、司法機關的，應提供公安、司法機關采集證據的介紹信，執行公務人員的工作證(至少同時有兩人進行采集)，并經信息技

52、術部審查批準。(2)復印范圍：包括門（急）診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影象檢查報告、專門檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。(3)注意事項：病歷復印應在醫務人員按規定時限完成后予以提供；病歷復印應在規定時刻內送至指定地點，并在申請人在場的情況下進行，病歷復印件經申請人核對無誤后，加蓋復印證明印章。病歷復印后，應將申請人所提供的有關證明和或復印件放人病歷中備案；住院病人病歷因復印、復制等需要帶離病區，應經醫務科同意后，由病區指定專人負責攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點進行復印。按照物價部門有關規定收取復印工本

53、費。臨床用血審核制度1、申請輸血應由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師職稱以上核準簽字，在審核簽字前應嚴格執行臨床輸血技術規范，全血、成份血輸血合格率90%。2、決定輸血治療前，經治醫師應征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，無家屬簽字的無自主意識的患者緊急用血，應報醫院職能部門（總值班）或主管領導的同意、備案，記入病歷。3、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無異常，準確無誤方可輸血。4、輸血時，由兩名醫護人員攜病歷到患者病床邊，核對患者姓名、性不、年齡、病案號、門急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后進行輸血。醫患溝通制

54、度為積極做好國家衛生部和國家中醫藥治理局“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院治理年的工作，增進醫患雙方的相互理解、配合與支持，全面提升醫院服務水平與醫療質量，進一步做好醫患溝通工作，使醫務人員增強自律和維權意識，充分尊重患者的生命權、健康權、知情權、選擇權、同意權、隱私權，減少醫療糾紛，確保醫療安全。建立健全談話制度針對患者病情、診斷、檢查、治療方案及在治療過程中出現的情況，各級各類醫務人員應及時向患者及其家屬溝通，減少醫患雙方誤解和矛盾，從而減少醫療糾紛產生。1、患者入院，床位大夫按XX醫院醫患協約書為要緊內容進行談話，建立和諧的醫患環境。2、手術科室術前（含門診小手術）必須詳細

55、與患者及家屬溝通。內容包括入院診斷、術前相關檢查、手術方式、麻醉方式、術中及術后可能出現的并發癥等，用通俗易明白的語言進行溝通。3、術中發覺新情況或改變原定手術方式，必須告知患者的家屬。4、患者入院后，不管病情輕重，均應與患者或家屬進行一次溝通，內容包括目前的病情、擬進行專項檢查、制定的診療方案、預后等。5、患者病情危重或病情變化，應充分與患者或家屬溝通，使其能同意、理解。6、需要進行專門治療（化療、各種診斷性穿刺、輸血、頸內靜脈置管等)以及使用貴重藥品、大型檢查、不在醫保范圍內的藥物時，均應與患者或家屬溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并同意同意。7、所有帶有一定危險性的操作前，如洗胃、吸痰

56、、胃腸鏡檢查等。8、選擇植入物或專門材料前，應向患者及家屬交待多種植入物或專門材料的性能、優缺點，可能出現的并發癥，供其選擇。9、患者在轉運過程中可能會發生病情變化或意外，轉運前應與患者或家屬交待可能出現的情況。10、醫療衛生治理法律、法規、診療護理規范所規定的其他談話內容。11、醫方談話人員應為高年資住院醫師或主治醫師，手術談話應由主刀或第一助手，進修、輪轉、實習醫師不得獨立進行談話。建立健全簽字制度醫患雙方通過談話方式，對醫療診治方案或處理達成共識，以書面簽字形式，作為雙方認定的依據。下列情況必須簽字：1、簽署XX醫院醫患協約書；2、各類手術前；3、進行專門治療前；4、應用貴重藥品、器械和

57、不屬醫保報銷范圍的藥物；5、輸血前；6、無備份的影像資料被患者取走時7、患者或家屬拒絕治療及相關檢查時；8、患者或家屬要求自動出院時；9、涉及性器官手術、醫療美容手術，需患者及其配偶共同簽字；10、醫療衛生法律、法規、規章和診療護理規范規定的其他需要簽字的情況；11、診治涉及有法律、政治問題以及有自殺傾向的患者時。簽字必須是患者本人簽名，如因疾病緣故不能簽字由其他的親屬代簽則必須有授權托付書。建立健全工休座談會制度1、臨床科室每月召開一次工休座談會，學習住院須知、宣傳保健知識，征求對醫療護理質量、服務態度、飲食、環境等方面的意見。2、如實記錄工休座談會的內容。3、對病員或家屬提出的意見及時處理。4、工休座談會由科主任或護士長主持。建立健全信訪工作制度1、各科室認真對待病員的來信、來訪，并登記備查。2、對患者提出的問題的答復和處理要按各部門的職責權限辦理，超出自己權限的問題，要以一定形式呈請領導批示或商請有關部門協助處理。3、對重要事件的處理結果材料要整理歸檔備查。出院病員回訪制度 各科室不定期選擇