1、 ICU各種常見(jiàn)導(dǎo)管的維護(hù)陳連方蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬一院重癥醫(yī)學(xué)科各種管道的分類供給性管道排出性管道監(jiān)測(cè)性管道綜合性管道 分類供給性管道氣管插管、吸氧管、中心靜脈導(dǎo) 管、鼻飼管等，危重患者搶救時(shí)，這些管道被稱為“生命線”排出性管道導(dǎo)尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管、腦室引流管等管道護(hù)理的一般原則妥善固定保持通暢防止感染嚴(yán)密觀察準(zhǔn)確記錄保持置管的功能留置胃管的護(hù)理留置胃管的目的供給營(yíng)養(yǎng)胃腸減壓胃內(nèi)容物的觀察，協(xié)助診斷治療護(hù)理要點(diǎn)固定插入位置合適保持通暢勤觀察、記錄抬高床頭：防止返流誤吸控制胃內(nèi)容物反流 為預(yù)防誤吸，對(duì)接受機(jī)械通氣鼻飼患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道的簡(jiǎn)單有效方法 抬高床頭

2、 30-45o平臥位與半臥位VAP發(fā)病率對(duì)比平臥23 vs 半臥5Lancet 1999;354:1851 CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003留置導(dǎo)尿管的護(hù)理固定：防止尿路損傷預(yù)防感染: 嚴(yán)格無(wú)菌操作導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染發(fā)生率單純導(dǎo)尿管插入： 1 5%開放留置導(dǎo)尿管4d：幾乎100%維持閉式引流： 20% 留置時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的幾率越大 留置尿管的護(hù)理保持密閉的無(wú)菌引流系統(tǒng)每日兩次尿道口護(hù)理尿袋的位置低于膀胱水平排空尿袋字母式集尿器中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter r

3、elated blood stream infection CRBSI）：指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血行感染源。2011美國(guó)CDC指南預(yù)防CRBSI導(dǎo)管植入考核表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大無(wú)菌屏障洗必泰消毒皮膚（消毒劑使用）接頭消毒擦拭含洗必泰的貼膜（無(wú)菌敷料選擇）洗必泰洗澡（ICU）預(yù)防CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。預(yù)防比治療更重要培訓(xùn)與管理 專業(yè)隊(duì)伍與培訓(xùn) 監(jiān)測(cè)與質(zhì)量管理CRBSI的預(yù)防策略推薦

4、意見(jiàn)4：應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級(jí)別：A)穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染(Catheter-related local infection，CRLI)和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)，鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)。CRBSI的預(yù)防策略操作的熟練程度與感染： 置管困難體表定位盲穿操作者技能生疏操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng) CRBSI的預(yù)防策略導(dǎo)管的留置時(shí)間與用途：但是應(yīng)用超過(guò)5-7天的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對(duì)低的感染率CRBSI的預(yù)防策略需要長(zhǎng)時(shí)間留置并主要用于靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)考慮選擇PIC

5、C,因其感染率相對(duì)較低。推薦意見(jiàn)：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來(lái)確定導(dǎo)管置管部位。（推薦級(jí)別：B）推薦意見(jiàn)：條件允許時(shí)，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。(推薦級(jí)別：B）CRBSI的預(yù)防策略置管更換時(shí)間推薦意見(jiàn)7：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的方法。(推薦級(jí)別：D）推薦意見(jiàn)8：不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。(推薦級(jí)別:B)推薦意見(jiàn)9：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除。（推薦級(jí)別：E） 推薦意見(jiàn)10：緊急導(dǎo)管置管，若無(wú)嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置不宜超過(guò)48小時(shí)。（推薦級(jí)別：E）推薦意見(jiàn)11：盡量選擇導(dǎo)管接頭和管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管，權(quán)衡利弊后，不反對(duì)

6、使用多腔導(dǎo)管以滿足臨床治療需要。（推薦級(jí)別：D）推薦意見(jiàn)12：不常規(guī)推薦抗生素涂層導(dǎo)管（推薦級(jí)別：A）中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理無(wú)菌操作：導(dǎo)管穿刺置入和日常護(hù)理中應(yīng)盡量采用非接觸無(wú)菌技術(shù)。嚴(yán)格的無(wú)菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發(fā)生率。導(dǎo)管置管感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素包括：導(dǎo)管（留置針）的種類（塑料金屬）、穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（321）和導(dǎo)管留置的時(shí)間。推薦意見(jiàn)14：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。(推薦級(jí)別：A)推薦意見(jiàn)15： 血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2碘酊。(推薦級(jí)別：B)穿刺術(shù)野的覆蓋保

7、護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料 對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布 敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。洗必泰敷貼可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點(diǎn)的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減少醫(yī)療費(fèi)用。洗手、無(wú)菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個(gè)整體，宜將多項(xiàng)推薦意見(jiàn)聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過(guò)程。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理PICC置管后的常規(guī)維護(hù)每次輸液前10-20mml生理鹽水脈沖式?jīng)_管輸液后10-20mml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用3-5mml肝素鹽水正壓封管（在最后0.5mml肝素鹽

8、水時(shí)，邊注射邊向后緩慢拔針）嚴(yán)格無(wú)菌操作輸血及其他血制品、脂肪乳、TPN等高粘制性藥物或輸入兩種液體之間（有配伍禁忌）應(yīng)用10-20mml生理鹽水沖管連續(xù)輸液期間，應(yīng)每班沖管一次沖管時(shí)，無(wú)需每次檢驗(yàn)回血胸腔閉式引流管目的：改善胸腔負(fù)壓，使氣、血、液從胸腔內(nèi)排出，促進(jìn)肺復(fù)張，胸膜腔閉合，預(yù)防縱膈移位及肺受壓，恢復(fù)肺的功能。引流管的位置：氣胸引流的位置在鎖骨中線第二肋間隙，液胸引流的位置在腋中線與腋后線之間的第6肋間隙或第7肋間隙胸腔閉式引流管的護(hù)理 保持管道的密閉和無(wú)菌 使用前注意引流裝置是否密閉，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格

9、執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染 體位及固定 胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封胸腔閉式引流管的護(hù)理胸腔閉式引流管的護(hù)理維持引流通暢 水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。以免逆流造成感染。定時(shí)擠壓引流管，觀察水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，應(yīng)疑為引流管被堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生胸腔閉式引流管的護(hù)理脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封

10、閉傷口，如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置 胸腔閉式引流管的護(hù)理 觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄 拔管指征 X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天 拔管后觀察 病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲 液、出血、皮下氣腫等癥狀 腦室引流管調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓：正常0-15mmHg過(guò)高引起可引起腦疝，過(guò)低可引起顱內(nèi)低壓綜合征 腦室引流管的護(hù)理高度：以引流管開口處高于側(cè)腦室額角10-15cm為準(zhǔn)固定：一定的活動(dòng)空間，翻身時(shí)避免意外拔管保持通暢：不可受壓、扭曲、打折，顱內(nèi)壓高時(shí)可見(jiàn)引流液流出，顱內(nèi)壓不高時(shí)，雖引流不出，但可見(jiàn)與脈搏一致的搏動(dòng)，說(shuō)明通暢腦室引流管的護(hù)理性狀：正常腦脊液為無(wú)色透明，顱內(nèi)術(shù)后1-4天可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡黃色或無(wú)色透明術(shù)后有大量鮮