1、第三章病例分析回結(jié)核病一、概述.概念結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個(gè)臟 器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。痰中帶菌者稱為傳染性肺結(jié)核，傳染性肺結(jié)核病人排菌是 結(jié)核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經(jīng)飛沫傳播。人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档蜁r(shí)，才會(huì)引起 發(fā)病。其病理變化為滲出型、增生型、干酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉(zhuǎn)化、交錯(cuò)存在，很少單一病變獨(dú)立存在，而 以某一種改變?yōu)橹鳌?結(jié)核病分型I型：原發(fā)型肺結(jié)核，多見于兒童，典型病變包括肺部原 發(fā)灶，引流淋巴管和肺門淋巴結(jié)的結(jié)核性炎癥，三者聯(lián)合稱為 原發(fā)綜合征。多數(shù)原發(fā)綜合征臨床癥狀輕微，不治自愈，很少 排菌。n型

2、：血行播散型肺結(jié)核，兒童多來源于原發(fā)性肺結(jié)核； 成人多由原發(fā)感染灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血行引起。本型肺結(jié) 核發(fā)生于免疫力極度低下者。田型：繼發(fā)型肺結(jié)核，為成人與繼發(fā)性肺結(jié)核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段 ，病灶趨于局限，易于有干 酪壞死和空洞形成，排菌較多。IV型：結(jié)核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色, 淋巴細(xì)胞為主，明顯升高。V型：其他肺外結(jié)核二、診斷要點(diǎn).全身癥狀：發(fā)熱，多數(shù)為長期低熱，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經(jīng)不調(diào)、易激惹、心悸、面頰潮紅等。. 呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。. 體征：病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌?shí)變且范圍較廣或

3、干酪性肺炎時(shí)，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音。繼發(fā)型肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細(xì)濕啰音，有極大提示診斷價(jià)值。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)的空甕音。慢性纖維空洞性肺結(jié)核的體征有患側(cè)胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側(cè)移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1）病原學(xué)檢查痰涂片抗酸染色直接鏡檢有助于診斷痰培養(yǎng)具有較高的敏感性和特異性結(jié)核菌抗原和抗體檢測2）影像學(xué)檢查X線胸片原發(fā)性肺結(jié)核典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門或縱隔 腫大的淋巴結(jié)組

4、成啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結(jié)核在 X線胸片上呈現(xiàn)分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影繼發(fā)型肺結(jié)核的常見 X線表現(xiàn)包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡；干酪樣病灶，密度相對較高，且不均一；空洞即形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結(jié)病灶，如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶，邊緣清楚，密度相對較高。病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見 。浸潤、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動(dòng)性病灶。浸潤病灶纖維鈣化與空洞胸部3）結(jié)核菌素（）試驗(yàn)將（結(jié)素純蛋白衍生物）5U （0.1m1）注入左前臂內(nèi)側(cè)上 中三分之一交界處皮內(nèi)，使局部形成皮丘。4896小時(shí)（一般為72小時(shí)）觀察局部硬結(jié)大小，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：硬結(jié)直徑V

5、5陰性反應(yīng)，510 一般陽性反應(yīng)，1019中度陽性反應(yīng)，20或 不足20但有水皰或壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng) 。陽性反應(yīng)表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動(dòng)性結(jié)核病論； 成人強(qiáng)陽性反應(yīng)提示活動(dòng)性結(jié)核病可能，應(yīng)進(jìn)一步檢查；陰性 反應(yīng)特別是較高濃度試驗(yàn)仍陰性則可排除結(jié)核病；菌陰肺結(jié)核 診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)素陽性以佐證。4）纖維支氣管鏡檢查三、鑒別診斷肺癌中心型肺癌與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。 肺癌多見 40 歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、 間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時(shí)增高。

6、痰結(jié)核桿菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。肺炎細(xì)菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。過敏性肺炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。肺膿腫需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴(yán)重，空洞內(nèi)常有液平面。痰結(jié)核桿菌陰性，抗生素治療有效。支氣管擴(kuò)張癥需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X 線胸片或無異常

7、或肺紋理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核桿菌陰性，胸部有助診斷，必要時(shí)支氣管造影可以確定。其他發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核鑒別。淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。四、進(jìn)一步檢查血常規(guī)痰涂片、痰培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)線胸片結(jié)核抗原，抗體檢查血沉胸部其他：纖維支氣管鏡、腫瘤標(biāo)記物，痰找腫瘤細(xì)胞等。五、治療原則.抗結(jié)核化學(xué)治療最為重要。堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。臨床上有結(jié)核中毒癥狀、痰菌陽性、 X 線胸片上 凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞（凈 化空洞除外）都是活動(dòng)性的征象，具有化療的指證。. 對癥治療對有嚴(yán)重結(jié)

8、核毒性癥狀高熱時(shí)可酌情，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激 素。對于咯血應(yīng)針對不同血量進(jìn)行積極處理。六、題例病例摘要： 男性， 30 歲， 技師， 因低熱伴咳嗽1 個(gè)月來診。患者于 1 個(gè)月前受涼后出現(xiàn)低熱，下午明顯，體溫最高不超過38 。咳嗽，咳少量白色粘痰，無咯血和胸痛，自認(rèn)為感冒，服用各種抗感冒藥和止咳藥，無明顯好轉(zhuǎn)，因工作忙未去醫(yī)院檢查，但逐漸乏力，工作力不從心，有時(shí)伴夜間盜汗。病后進(jìn)食和睡眠稍差，體重稍有下降（具體未測量），二便正常。既往體健，無結(jié)核和支氣管、肺疾患史，無藥物過敏史。平時(shí)不吸煙，有肺結(jié)核接觸史。查體： T 37.8 ， P 86 次分， R 20 次分，120 80。一般狀況無明顯異常

9、，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，咽（）、氣管居中。右上肺叩診稍濁，語顫稍增強(qiáng)，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音， 心腹檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：130g/L, 9.0X109/L, N 68% L 32%, 138 X 109/L, 35/h;尿常規(guī)（），糞便常規(guī)（），試驗(yàn) 強(qiáng)陽性。分析步驟：.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：右上肺繼發(fā)型肺結(jié) 核。其診斷依據(jù)是：（ 1）青年男性，慢性病程午后低熱伴咳嗽， 咳少量白粘痰1 個(gè)月， 盜汗， 飲食，睡眠差，體重略下降。3）既往有肺結(jié)核接觸史。4）查體T 37.8 ，右上肺叩診稍濁，語顫稍增強(qiáng)，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音。5）輔助檢查白細(xì)胞不高，增高，試驗(yàn)強(qiáng)陽性。鑒別診斷1）肺癌 多見于老年男性，長期大量吸煙者，多為刺激性干咳。患者慢性咳嗽，咳痰，低熱，消瘦、乏力，應(yīng)考慮該病可能。但患者年紀(jì)較輕，無吸煙史，無腫瘤家族史，查胸片，痰找腫瘤細(xì)胞，腫瘤標(biāo)記物檢查以除外。2 ）肺炎球菌肺炎 本病多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰，抗生素治療有效，血白細(xì)胞多明顯升高。與本患者不符，考慮本病可能性較小。可進(jìn)一步完善病原學(xué)檢查以除外。3）肺膿腫 多起病急，病變多位于下葉，咳嗽有大量膿臭痰，血白細(xì)胞多升高，抗