1、中國發作性睡病診斷與治療指南 神經內三科 殷成龍第一頁，共八十三頁。發作性睡病的概念由法國醫生Gelineau在1880年首次提出。發作性睡病的主要臨床表現主要包括日間不可抗拒的睡意、猝倒發作和夜間睡眠障礙。該病的特征性病理改變是下丘腦外側區分泌素-1Hcrt-1神經元特異性喪失。 第二頁，共八十三頁。根據臨床表現及腦脊液下丘腦分泌素的含量，國際睡眠障礙分類將該病分為兩型： 1.發作性睡病1型，既往稱為猝倒型發作性睡病，以腦脊液中Hcrt-1水平顯著下降為重要指標； 2.發作性睡病2型，既往稱非猝倒型發作性睡病，通常腦脊液中Hcrt-1水平無顯著下降。 第三頁，共八十三頁。由于本病發作時患者的

2、警覺性與肌張力下降，嚴重影響學習、生活與作業能力，常備誤診為癲癇、TIA、或精神、心理障礙。本病從發病到確診一般經歷2-10年。現有證據說明多基因易患性、環境因素、和免疫反響共同參與本病的發病機制。第四頁，共八十三頁。發作性睡病診斷一、發病情況。 流行病學資料顯示，猝倒型發作性睡病的全球患病率為0.02%-0.18%，我國患病率為0.033%.有研究顯示上呼吸道膿性鏈球菌感染、流感病毒與發作性睡病存在關聯。此外，研究者觀察到本病發病前，20-40%的患者曾遭遇強烈情感刺激。目前認為感染和強烈心理應激可能促使本病提前發病。我國發作性睡病的頂峰年齡為8-12歲，男女均可發病，男性發病率略高于女性。

3、第五頁，共八十三頁。一臨床表現 發作性睡病的3個主要臨床表現為：日間過度睡眠、猝倒發作和夜間睡眠障礙。此外還可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征等。第六頁，共八十三頁。1.日間過度睡眠EDS。 絕大多數患者均有日間過度睡眠，這是最重要的主訴.EDS的主要表現: a.日間無法控制的睡眠欲望睡眠； b.白天小睡可緩解睡意并可保持一段時間清醒； c.在單調、無刺激的環境中更容易入睡； d.一些患者在運動，與人交談和完成重要任務時突然睡眠發作，而呈現出一些無意識的行為或刻板動作； e.無論患者夜間睡眠時間長短，EDS每日均會發生. f.伴有注意力和精神運動警覺性的波動。第七頁，共八十三頁。

4、2.猝倒發作： 猝倒發作表現為清醒期突然發生的雙側骨骼肌肌張力下降而意識相對保存。猝倒發作被認為是快速眼球運動REM睡眠片段解離與插入的表現，是發作性睡病最近特征性的臨床表現。猝倒發作通常在EDS出現后1年內發生，罕見病例先出現猝倒發作。猝倒發作通常由大笑、快樂等積極的情緒誘發。負面情緒如憤怒、悲傷等也可能觸發猝倒發作。猝倒可僅表現為局部骨骼肌無力，如眼瞼下垂、舌脫垂、面部松弛，第八頁，共八十三頁。 甚至僅為實力模糊，也可影響到頸部、上肢、下肢，引起頭下垂、上肢下垂、膝蓋彎曲、身體前傾，呼吸肌通常不受累。有時強烈的情感刺激可能引發持續的猝倒發作，嚴重時可持續數小時，稱為猝倒持續狀態。第九頁，共

5、八十三頁。 3.夜間睡眠障礙： 夜間睡眠障礙包括夜間睡眠中斷、覺醒次數和時間早呢更多、睡眠效率下降、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、夢魘、異常睡眠及REM睡眠期行為障礙等。其中最具特征性的是與夢境相關的入睡前幻覺和睡眠障礙，發生與33-80%的患者。第十頁，共八十三頁。 二伴隨疾病 1.向心性肥胖：在兒童及嗜睡病癥嚴重的患者中更為常見，可在發病 后1年內出現體重急劇增加，可能與Hcrt能神經介導的能量代謝障礙、食欲異常、自主神經系統活動等紊亂有關。第十一頁，共八十三頁。 2.性早熟：國外報道約17%的兒童期發病的發作性睡病患者伴有性早熟，國內報道為7.4%，機制可能與Hcrt神經障礙相關的神經-內分泌-

6、代謝紊亂有關。第十二頁，共八十三頁。3.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：發作性睡病中本病的發病率超過24.8%，顯著高于普通人。4.REM睡眠期行為障礙RED：本病在發作性睡病人群中發病率為36-61%第十三頁，共八十三頁。5.焦慮或抑郁：25%的發作性睡病患者有驚恐發作或社交恐懼等病癥；18-57%的發作性睡病患者伴有情緒抑郁、興趣低下等。主要原因為日間睡眠過多、社會功能損害、認知缺陷等。第十四頁，共八十三頁。6.偏頭痛：有報道稱猝倒性發作性睡病患者中偏頭痛的發病率顯著增高，為20-45%，女性略多。第十五頁，共八十三頁。二、診斷標準。 一發作性睡病1型的診斷標準： 1白天不可抗拒的困倦和睡眠發作

7、，病癥持續至持續3個月以上。 2滿足以下1項或2項條件: a.有猝倒發作。經過標準的屢次小睡潛伏期試驗MALT檢查平均睡眠潛伏期?=8min，且出現?=2次睡眠始發REM睡眠現象。 b.免疫反響法檢測腦脊液中Hcrt-1濃度?=110pg/ml或小于正常參考值1/3.第十六頁，共八十三頁。二發作性睡病2型的診斷標準：需同時滿足(5條)： 1患者存在白天不可抗拒的困倦和睡眠發作，病癥持續至持續3個月以上。 2標準MALT檢查平均睡眠潛伏期?=8min，且出現?=2次睡眠始發REM睡眠現象； 3無猝倒發作；第十七頁，共八十三頁。 4腦脊液中Hcrt-1濃度濃度沒有進行檢測或免疫反響法檢測腦脊液中H

8、crt-1濃度?=110pg/ml或大于正常參考值1/3； 5嗜睡病癥和MSLT結果無法用其他睡眠障礙如睡眠缺乏、睡眠時相延遲障礙、藥物使用或撤藥所解釋。第十八頁，共八十三頁。三、實驗室檢查 一神經電生理檢查 1.PSG檢查：為保證該檢查結果的準確性，建議停用以下藥物：在睡眠檢測前2周停用所有個干擾睡眠的藥物第十九頁，共八十三頁。全面的神經電生理檢查包括睡眠實驗室進行標準nPSG監測，并于次日白天行MSLT檢查。nPSG及MSLT對于診斷猝倒型發作性睡病是可選項(或選擇進行腦脊液Herr-1含量測定)；對于診斷非猝倒型發作性睡病是必需的。此外，nPSG對于夜間睡眠狀況的評估和伴隨疾病的診斷仍是

9、必要的。神經電生理檢查必須由專業的技術人員與臨床醫師監控，在技術上要求精確，以防止假陰性和假陽性的結果。 第二十頁，共八十三頁。1PSG監測：為保障PSG監測結果的準確性，建議停用以下藥物：在睡眠監測前2周停用所有干擾睡眠的藥物，或至少停藥時間長達5倍藥物及其具有活性代謝產物的半衰期。監測前1周保持規律的睡眠一覺醒作息時間，應保證每晚7 h以上的臥床時間(兒童建議更長)。發作性睡病nPSG特點主要表現為：入睡潛伏期縮短、出現SOREMP、入睡后覺醒增加、睡眠效率下降、第二十一頁，共八十三頁。 微覺醒(arousal)次數增加、睡眠期周期性肢體運動增加、REM睡眠期眼動指數增高、REM睡眠期肌張

10、力失緩和以及非快速眼球運動(nonrapid eyes movement，NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠減少等。第二十二頁，共八十三頁。2MSLT：在MSLT檢查前至少記錄1周的體動記錄儀(actigraphy)和睡眠日記，以排除睡眠缺乏、輪班工作和其他晝夜節律失調性睡眠障礙。在MSLT前夜應該進行標準nPSG監測，以確保夜間睡眠時間大于7 h。通常nPSG監測后次日白天進行45次小睡檢查。SOREMPs不僅見于發作性睡病，也可見于睡眠剝奪、OSAS(阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征 )相關的睡眠障礙等。第二十三頁，共八十三頁。 MSLT陰性并不能完全排除診斷，必要時需要重復MSLT檢查。

11、重復進行MSLT檢查的指征包括：首次檢查受藥物、外部環境或研究條件的影響而得到陰性結果；臨床疑心發作性睡病，但之前的MSLT結果為陰性。第二十四頁，共八十三頁。3覺醒維持試驗(maintenance of wakefulness test，MWT)：MWT用于評估受試者在白天極少感覺刺激環境中保持覺醒的能力，此試驗不是發作性睡病的診斷性試驗。美國睡眠醫學學會(AmericanAcademy of Sleep Medicine，AASM)推薦，第二十五頁，共八十三頁。 當發作性睡病、OSAS、輪班工作等疾病或狀態可能影響患者的日間覺醒能力、對患者或他人構成潛在威脅時，建議通過MWT評估其白天保持

12、覺醒的能力，防止從事危險性職業，并且可以作為藥物療效或不良反響的評價指標。第二十六頁，共八十三頁。(二)腦脊液Hcrt一1檢測 腦脊液中的Hcrt-1含量為發作性睡病1型確實診指標。當患者腦脊液Hcrt-1含量110 pgml或16分為重度異常。SSS分為7個等級，倦意從低到高為17分，更適合測試受試者當下的主觀倦意。第三十一頁，共八十三頁。發作性睡病的治療一、總體治療目標 發作性睡病的總體治療目標為： (1)通過心理行為療法和藥物治療減少白天過度睡眠、控制猝倒發作、改善夜間睡眠； (2)調適心理行為，幫助患者盡可能恢復日常生活和社會功能； (3)盡可能減少發作性睡病伴隨的病癥或疾病；第三十二

13、頁，共八十三頁。 (4)減少和防止藥物干預帶來的不良反響。雖然心理行為干預缺少循證研究證據，但臨床經驗提示，心理行為干預與藥物治療同等重要，值得推薦。 本指南的推薦強度和證據等級標準均參考了國際指南和常用標準，并結合國情，經本領域專家討論后制定。第三十三頁，共八十三頁。二、行為心理療法 (一)規律性日間小睡 日間規律性安排小睡可以持續改善覺醒水平，并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。第三十四頁，共八十三頁。(二)睡眠衛生 睡眠衛生措施可有效緩解日間嗜睡、增強藥物對日間嗜睡的療效以及減少伴隨疾病。這些措施包括： (1)保持規律的睡眠一覺醒節律； (2)防止睡眠剝奪； (3)戒酒、戒煙；

14、(4)防止不當使用鎮靜劑； (5)防止過度食用富含咖啡因的食物和飲料； (6)防止過度進食高碳水化合物類食物。第三十五頁，共八十三頁。(三)社會支持 日問嗜睡是發作性睡病患者生活質量下降的主要原因，猝倒發作是限制患者發揮正常社會功能的重要因素。由于發作性睡病患者的發病年齡較小，病程貫穿求學和個性開展時期，臨床病癥對患者學習和生活的影響十分嚴重。本病還可導致就業困難、收入降低、失去升職時機等。發作性睡病的藥物治療具有引起直立性低血壓、口干和勃起障礙等潛在風險，亦顯著影響患者的生活第三十六頁，共八十三頁。 質量。而通過社會支持，針對患者的學業、職業、生活等各方面給予更多的理解和幫助，允許患者根據日

15、問小睡時間安排學習與工作任務，有助于患者回歸正常的社會生活。另外，發作性睡病患者發生交通和工業事故的危險性增加，應盡量防止從事高危性和高警覺性的工作。第三十七頁，共八十三頁。(四)心理支持 幫助患者認識發作性睡病的病癥和病癥出現后的應對措施，了解不同藥物對疾病的療效、不良反響以及疾病預后，可減少由于過度擔憂造成的額外心理負擔，有助于增強患者信心，使其積極面對疾病。第三十八頁，共八十三頁。三、藥物治療 發作性睡病的藥物治療主要包括3方面：精神振奮劑治療日間嗜睡、抗抑郁劑改善猝倒病癥以及鎮靜催眠藥治療夜間睡眠障礙。第三十九頁，共八十三頁。(一)精神振奮劑治療日間嗜睡 治療日間嗜睡首選藥物是莫達非尼

16、，次選藥物為哌甲酯緩釋片，其他藥物包括安非他明、馬吲哚、司來吉蘭、咖啡因等。 1莫達非尼(modafinil)：莫達非尼可以改善6590的日間嗜睡病癥。莫達非尼于1980年首次在法國應用于治療發作性睡病。1998年通過美國食品與藥物管理局(FDA)批準，用于治療發作性睡病、輪班工作和OSAS的嗜睡病癥。其藥理作用包括：低親和性阻斷多巴胺轉運體再攝取第四十頁，共八十三頁。 蛋白，增強中樞一皮質一邊緣系統多巴胺能神經傳遞；增強大腦皮質和腦干膽堿能和谷氨酸能神經興奮性活動；增加丘腦結節乳頭核的Hcrt依賴性組胺能神經傳遞。但目前研究沒有發現莫達非尼可以改善猝倒病癥。目前中國正在進行莫達非尼片用于治療

17、發作性睡病及OSAS導致白天過度睡眠的隨機、雙盲、陽性藥撫慰劑平行對照多中心臨床試驗。第四十一頁，共八十三頁。 莫達非尼口服吸收良好，通常服藥2 h內起效。半衰期為914 h，服藥24 d后藥物到達穩態血藥濃度。本藥治療發作性睡病的初始劑量為每天100 mg，此后每5天增加50100 mg，直至到達標準劑量200400 mg。通常建議在早晨頓服200mg，如果仍殘留嗜睡病癥，可逐漸增量至400mgd，分2次在早晨和中午服藥。其最大平安劑量是600 mgd.常見的不良反響有頭痛13)、神經質(8)、胃腸道反響(5)、鼻炎樣病癥、血壓升高、食欲降低、體重減輕等。緩慢增加劑量可減少不良反響。莫達非尼

18、可能存在潛在的濫用性和心理依賴性。第四十二頁，共八十三頁。2苯丙胺類精神振奮劑(又稱擬交感神經類精神振奮劑) (1)哌甲酯(methylphenidate)：哌甲酯可以改善發作性睡病患者大局部的嗜睡病癥。其作用機制類似于安非他明類藥物，口服1 h后起效，半衰期為34 h，需要每日1次以上給藥。哌甲酯緩釋片能夠有效延長藥物的作用時間，主要經肝臟代謝，第四十三頁，共八十三頁。 代謝產物無藥理活性。每日的最高劑量為100mg，常見的不良反響包括胃腸道反響、頭痛、頭暈、失眠、無力、高血壓、體重減輕等，罕見的不良反響為精神疾病。青光眼、焦慮癥、癲癇或抽動-穢語綜合征患者慎用。禁用于高血壓、胸痛、心律失常

19、、二尖瓣脫垂、心室肥厚、心絞痛和急性心肌梗死患者。哌甲酯存在潛在的濫用性和較高的耐受性。第四十四頁，共八十三頁。(2)安非他明(amphetamine)：安非他明能高親和性地結合并阻斷多巴胺轉運體和去甲腎上腺素的再攝取，提高突觸前膜多巴胺和去甲腎上腺素水平；增強中樞一皮質邊緣系統D1一D2受體活性；第四十五頁，共八十三頁。 增強藍斑去甲腎上腺素能神經傳遞；超治療劑量時對單胺氧化酶(monoamine oxidase，MAO)具有抑制作用。但其存在較高的濫用性和依賴性，故臨床使用并不平安。第四十六頁，共八十三頁。3非苯丙胺類精神振奮劑 (1)馬吲哚(mazind01)：馬吲哚主要通過大腦中隔區擬

20、交感神經作用，刺激飽腹中樞，使人產生飽食感，并抑制胃酸分泌。馬吲哚最初用于治療單純性肥胖，1975年首次用于治療發作性睡病，使85的患者日間嗜睡病癥得到改善，并減少50的猝倒發作。第四十七頁，共八十三頁。 此后由于莫達非尼等新藥的開發而淡出視野。最近一項針對難治性發作性睡病的研究發現，馬哚對莫達非尼、哌甲酯和羥丁酸鈉耐藥的患者嗜睡病癥的改善率達60，亦可明顯緩解猝倒發作現象。其常見不良反響包括口干、心悸、厭食、緊張和頭痛等。第四十八頁，共八十三頁。 (2)司來吉蘭(selegiline)：司來吉蘭是選擇性、可逆性MAOB強抑制劑，使用劑量為520mgd。當大劑量服用時，需低酪胺飲食。司來吉蘭在

21、肝臟被代謝為安非他明和甲基安非他明。司來吉蘭通常比安非他明類藥物耐受性好，在臨床具有緩解嗜睡和抗猝倒的效果。第四十九頁，共八十三頁。 (3)咖啡因(caffeine)：咖啡因通過拮抗腺苷而促進覺醒和提高警覺性，因其不良反響輕微而廣泛應用于日常生活。但咖啡因對發作性睡病白天過度嗜睡病癥的療效甚微，至今尚無咖啡因治療發作性睡病的文獻報道。第五十頁，共八十三頁。 4頑固性日問嗜睡的治療： 1535的患者對精神振奮劑單藥治療效果不佳。難治性嗜睡患者可在莫達非尼200300 mgd的根底上加用510mg快速起效的哌甲酯，亦可在莫達非尼使用的根底上加用馬吲哚。但聯合用藥必須在臨床嚴密監測下使用，其平安性尚

22、無臨床研究證據。第五十一頁，共八十三頁。(二)抗猝倒藥物目前推薦的抗猝倒藥物主要為抗抑郁劑。三環類抗抑郁劑(tricyclic antidepressants，TCAs)、選擇性5羥色胺再攝取抑制劑類(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)通常不具有很強的促醒效應，而選擇性5一羥色胺與去甲。腎上腺素再攝取抑制劑類(selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs)和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(selective noradrenalineReuptake i

23、nhibitors，NaRis)那么具有一定的促醒作用。第五十二頁，共八十三頁。 抗抑郁劑亦能改善發作性睡病合并REM睡眠期行為障礙、睡眠癱瘓和睡眠幻覺等病癥。這些藥物也可聯合使用。抗抑郁劑治療猝倒起效迅速，但停藥后可迅速出現猝倒病癥反彈。即便是長期服用緩釋型抗抑郁劑，也可能在中斷治療的次日發生猝倒病癥反彈，病癥反彈甚至可持續數周。抗抑郁劑治療猝倒時也可能出現藥物耐受現象，此時增加劑量或更換藥物可能會有所幫助。第五十三頁，共八十三頁。1TCAs：TCAs用于治療猝倒發作時，對睡眠癱瘓和入睡幻覺均有效。這類藥物包括：氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羥色胺再攝取、拮抗膽堿能

24、、拮抗組胺和阻斷-1腎上腺素能效應，因此存在諸多不良反響，如便秘、視力模糊、口干、心臟傳導阻滯、鎮靜、直立性低血壓及性功能障礙等。第五十四頁，共八十三頁。2SSRIs：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭對于治療猝倒發作具有一定療效，相比TCAs和SNRIs療效較弱。SSRIs用于治療猝倒發作的劑量較治療抑郁癥相近或更高。SSRIs也可用于治療睡眠癱瘓和入睡幻覺。第五十五頁，共八十三頁。3SNRIs：SNRIs主要包括：文拉法辛(venlafaxine)、去甲基文拉法辛(desvenlafaxine)和度洛西汀(duloxetine)。SNRIs能有效抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對多巴

25、胺再攝取也有一定抑制作用。文拉法辛目前是臨床上治療猝倒、入睡幻覺和睡眠麻痹的有效藥物之一。半衰期為5 h，每日需23次服藥。文拉法辛緩釋片更適用于治療白天猝倒發作。起始劑量為375 mg，早飯后頓服，第五十六頁，共八十三頁。緩慢增加至有效劑量(75225 mgd)。由于文拉法辛具有較強的去甲腎上腺素能作用，因此可導致血壓升高和心率加快。去甲基文拉法辛是文拉法辛經肝臟代謝后的產物，其抗猝倒效果可能優于文拉法辛及其他抗抑郁劑，不良反響較少。第五十七頁，共八十三頁。 度洛西汀的藥理機制與文拉法辛類似，但作用效果比文拉法辛更強、半衰期更長(其半衰期約為12 h)，對肝臟損害小。有研究報道度洛西汀治療發

26、作性睡病猝倒發作有效。度洛西汀的有效治療劑量為2040 mgd，最大劑量為60 mgd。 第五十八頁，共八十三頁。4NaRis：瑞波西汀(reboxetine)為選擇性去甲腎上腺素(noradrenaline，Na)再攝取抑制劑，具有很弱的5-羥色胺再攝取抑制作用，主要提高中樞神經系統Na活性，可減少猝倒發作的頻率及嚴重程度。小樣本研究顯示，經瑞波西汀(最高劑量10 mgd)治療后，患者ESS評分下降48，MSLT的睡眠潛伏期改善54，猝倒發作顯著減少。第五十九頁，共八十三頁。阿托莫西汀(atomoxetine)可選擇性抑制Na的突觸前轉運，增強Na功能。半衰期較短(45 h)。有研究報道阿托

27、莫西汀治療發作性睡病猝倒和日間過度睡眠均有效。有效治療劑量為1060 mg/d，最大劑量為80 mgd。常見不良反響為食欲減退、尿潴留、便秘等，需監測血壓和心率。假設以上藥物不能有效控制猝倒發作，第六十頁，共八十三頁。 馬吲哚和司來吉蘭。在司來吉蘭與擬交感神經類藥物或酪胺類物質(如發酵食品及飲料、香腸、腌肉類、肝臟、牛肉湯、咸魚、豆類及酵母制品)聯合使用時，可能引起嚴重的高血壓危象，因此需要提高警惕。第六十一頁，共八十三頁。5抗抑郁劑的停藥反響：抗抑郁劑治療猝倒發作的過程中，突然減量或停藥會導致猝倒發作時間延長、頻率增加、嚴重程度增高，甚至出現猝倒持續狀態。第六十二頁，共八十三頁。(三)1-羥

28、丁酸鈉(gammahydroxybutyrate，GHB) 大量隨機雙盲對照研究證實GHB能治療發作性睡病的所有病癥，對于猝倒、日間嗜睡、夜間睡眠障礙等均有確切療效。無論主觀評估(ESS)或客觀評估(MSLT或MWT)，GHB治療嗜睡的單藥療效優于單用400 mg的莫達非尼。GHB對發作性睡病其他病癥如睡眠癱瘓、入睡幻覺等也有第六十三頁，共八十三頁。 治療作用，其藥理機制尚不明確。由于其生物半衰期為30min，藥效可持續24 h，通常需要夜間屢次服藥。成年人每晚需要量為69 g，起始劑量通常為45g， 分2次在睡前和半夜服用(每次225 g)，此后每37天增加15 g，直至每晚總量69 g。

29、第六十四頁，共八十三頁。 常見不良反響有頭暈、惡心、體重下降、遺尿等。通過降低藥物劑量、減緩增量速度，可以減輕或防止這些不良反響。GHB可能會增加睡眠呼吸障礙或肺換氣缺乏的風險，對可能存在這些根底疾病的患者，在服用GHB前需進行血二氧化碳監測。必要時可先行氣道正壓輔助呼吸，改善通氣功能后再給予GHB治療。第六十五頁，共八十三頁。(四)合并睡眠癱瘓和睡眠幻覺的治療 考慮睡眠癱瘓和睡眠幻覺是與REM睡眠期相關的異常表現，推薦使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛這類抗抑郁劑。此外，一些鎮靜催眠藥，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革類藥物等亦可使用。第六十六頁，共八十三頁。(五)合并夜間睡眠不

30、安的治療 -羥丁酸鈉用于治療夜間睡眠不安有確切療效。鎮靜催眠藥物(唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆)以及褪黑素也可用來治療夜間睡眠不安。第六十七頁，共八十三頁。(六)合并REM睡眠期行為障礙的治療 氯硝西泮是治療REM睡眠期行為障礙的首選藥物，其他可選藥物為褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。第六十八頁，共八十三頁。(七)懷孕期和哺乳期發作性睡病的治療 由美國FDA最新公布的妊娠藥物分級中，GHB屬于B級藥物，對胎兒未見明顯危害或不良反響，孕期可使用；哌甲酯、莫達非尼、氯米帕明、SSRIs、文拉法辛屬于c級致畸性藥物，對胎兒可能存在危害(致畸或流產)，需權衡利弊后謹慎使用；瑞波西汀禁用于孕婦

31、和哺乳期婦女。目前尚無藥物治療懷孕期和哺乳期發作性睡病患者的研究。假設發作性睡病病癥所引起的風險高于致第六十九頁，共八十三頁。 畸或流產的風險，如猝倒發作導致經常性摔倒或嚴重嗜睡可能引發事故，推薦選用GHB、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。應特別注意孕期使用精神振奮劑或SNRIs所引起的血壓變化。由于分娩過程中存在發生猝倒持續狀態的風險，故推薦孕婦分娩時選擇剖宮產手術。第七十頁，共八十三頁。 氟西汀、氯米帕明可經乳汁分泌，不推薦哺乳期婦女使用；文拉法辛、莫達非尼、哌甲酯是否在母乳中分泌尚不明確，一般不推薦使用。對于必須服用藥物控制病癥的哺乳期患者，建議停止母乳喂養。第七十一頁，共八十三頁。(八)發作性睡病治療藥物間的相互作用及配伍禁忌 發作性睡病治療過程中常遇到多種藥物聯用的情況。抑制中樞腎上腺素能神經遞質傳遞的抗高血壓藥物，如哌唑嗪和可樂定可加重猝倒發作。而單胺氧化酶抑制劑類藥物，包括司來吉蘭、呋喃唑酮(痢特靈)、異卡波肼、苯乙肼、嗎氯貝胺、拉扎貝胺等西藥，以及鹿茸、何首烏等一些第七十二頁，共八十三頁。 中藥，與TCASSRIsSNRIs合用時，可能會產生嚴重不良反響，如5一羥色胺綜合征(出現高熱、強直、肌陣攣、心動過速、呼吸困難、精神紊亂等)，甚至發生高血壓危象而危及生命。第七十三頁，共八十三頁。推薦意見： 本